胡靜

[摘要] 近年來(lái)，COPD 的發(fā)病率已位居全球人口死亡原因的第4位，據(jù) WHO 預(yù)測(cè)，到2030年COPD 的發(fā)病率將升至第3位。而肺癌的發(fā)病率與病死率也在逐年上升，目前在全球癌癥中占12%以上，是癌癥死亡的首位原因，也是危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一。在之前的臨床研究中，將COPD和肺癌作為2個(gè)獨(dú)立的疾病進(jìn)行分析?，F(xiàn)在臨床研究所示，COPD被視為可以導(dǎo)致肺癌的獨(dú)立于吸煙之外的另一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。COPD的特征是不完全可逆性氣流阻塞，肺癌的早期特征為咳痰且痰中帶有血絲、低燒或伴有胸悶等。2種疾病存在共同的危險(xiǎn)因素并且發(fā)病機(jī)制都比較復(fù)雜，兩者的早期臨床癥狀類(lèi)似。該文主要總結(jié)COPD合并肺癌的發(fā)病機(jī)制以及臨床的治療進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；COPD；發(fā)病機(jī)制；治療進(jìn)展

[中圖分類(lèi)號(hào)] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（c）-0196-03

[Abstract] In recent years， the incidence of COPD has been the fourth leading cause of death in the world. According to WHOs prediction， the incidence of COPD will rise to third by 2030. The incidence and mortality of lung cancer also increase year by year. Currently， it accounts for over 12% of the total cancer in the world. It is the first cause of cancer death. It is also one of the most common malignant tumors that are harmful to human health. In previous clinical studies， we analyzed COPD and lung cancer as two independent diseases. Now the clinical study shows that COPD is seen as another risk factor that can cause lung cancer to be independent of smoking. The character of COPD is not completely reversible airflow obstruction， early lung cancer and sputum sputum with blood， accompanied by fever or chest distress. The two diseases have common risk factors and the pathogenesis is more complex， and the early clinical symptoms are similar. This paper mainly summarizes the pathogenesis of COPD combined with lung cancer and the progress of clinical treatment.

[Key words] Lung cancer； COPD； Pathogenesis； Treatment progress

肺癌和COPD的發(fā)病率和死亡率都極高，是全球死亡的第三大原因。慢性阻塞性肺疾病（COPD）的主要特征是不完全可逆性氣流阻塞，主要累及肺部，接觸有害物質(zhì)及粉塵是主要引起發(fā)病的原因[1-2]。研究證明COPD患者比正常人更容易患上肺癌，兩者的危險(xiǎn)因素相同，且都有咳嗽、咳痰等臨床表現(xiàn)，十分容易引起誤診，耽誤病情。該文主要總結(jié)兩者之間的發(fā)病機(jī)制及臨床的治療進(jìn)展[3]。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 遺傳原因

老年人為COPD和肺癌的最主要發(fā)患者群，且男性中長(zhǎng)期吸煙者占大多數(shù)。COPD合并肺癌的患者癌組織分化程度較低，生存率也低于單純的肺癌患者[4]。吸煙是引起2種疾病的共同危險(xiǎn)因素，其中有15%的吸煙人群患有COPD或肺癌。這也說(shuō)明基因和環(huán)境可以共同起到影響病程的作用。有研究表明在染色體上，有一些能影響發(fā)病的基因點(diǎn)位。與普通人相比，α1抗胰蛋白酶Z和S對(duì)偶基因及中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶基因在肺癌患者中呈多態(tài)性，這也提醒中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶與α1抗胰蛋白酶的不平衡可能導(dǎo)致患者同時(shí)患上COPD和肺癌[5]。近年來(lái)流行病學(xué)的研究結(jié)果表示：人體內(nèi)有3個(gè)可能引起COPD和肺癌發(fā)病的基因，即易感基因（CHRNA3/5），保護(hù)基因（HHIP、FAMl3A）。研究結(jié)果證明這3個(gè)基因在COPD和肺癌發(fā)病中的雙重作用機(jī)制：CHRNA3/5基因會(huì)增加罹患兩種疾病危險(xiǎn)概率，而HHIP、FAMl3A能夠使患病危險(xiǎn)率降低。以上研究結(jié)果均證明，遺傳因子是COPD和肺癌的直接影響因素，且有同樣的發(fā)病機(jī)制。但需要進(jìn)一步的研究證明2種疾病與遺傳學(xué)的關(guān)系及遺傳基因的生物學(xué)效應(yīng)。

1.2 慢性炎癥反應(yīng)

由于工業(yè)燃料和汽車(chē)尾氣，空氣污染的現(xiàn)象也日益嚴(yán)重。長(zhǎng)時(shí)間與這些污染空氣中含有的有毒物質(zhì)接觸，容易引起COPD合并肺癌的危險(xiǎn)[6]。支氣管上皮增生會(huì)促進(jìn)腫瘤的形成，且患者本身營(yíng)養(yǎng)不良也較容易損傷支氣管纖毛的自?xún)裟芰ΓL(zhǎng)期發(fā)展將會(huì)導(dǎo)致COPD的形成，并且若長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生感染或有慢性炎癥，使得上皮組織增生、組織瘢痕和肺纖維化促進(jìn)肺部癌變。COPD是其到遠(yuǎn)端發(fā)生的慢性炎癥疾病，特征為T(mén)細(xì)胞、肺部巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞浸潤(rùn)，該病的嚴(yán)重程度取決于細(xì)胞的浸潤(rùn)程度。有研究提出白細(xì)胞浸潤(rùn)情況出現(xiàn)惡性腫瘤組織中時(shí)，在慢性炎癥區(qū)域內(nèi)可能會(huì)產(chǎn)生腫瘤，腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)系數(shù)隨著炎癥時(shí)間越久而越高[7]。最近又有研究以檢測(cè)研究對(duì)象為7 081名的血清C反應(yīng)蛋白水平評(píng)估炎癥程度，指出發(fā)生肺癌與慢性炎癥的相關(guān)性，結(jié)果表明人群中C反應(yīng)蛋白水平高于30 mg/L的罹患肺癌的可能性很高。endprint

在乙型和丙型肝炎病毒感染與肝細(xì)胞肝癌的聯(lián)系中證明：慢性感染或炎癥可能是肺癌發(fā)生的前兆[8]。COPD患者自身的免疫系統(tǒng)障礙，引起肺部慢性感染，進(jìn)一步破壞免疫系統(tǒng)，引起疾病的惡性循環(huán)。小鼠肺部感染嗜血桿菌，會(huì)在肺部出現(xiàn)與COPD類(lèi)似的支氣管炎癥，使肺癌的易感性大大增加，同時(shí)也說(shuō)明腫瘤的發(fā)生可能由肺部的慢性炎癥催化所導(dǎo)致。盡管有多項(xiàng)研究證明肺癌可能由慢性炎癥引起，但目前還沒(méi)有明確的研究闡述其致病機(jī)制。肺癌合并COPD的患者中鱗癌在最新的研究中顯示與COPD密切相關(guān)；在排除相關(guān)干擾因素后，鱗癌仍與COPD明顯相關(guān)。該結(jié)果提示肺癌（尤其是鱗癌）的發(fā)生可能與COPD有關(guān)?？梢?jiàn)，COPD能夠使患者對(duì)肺癌危險(xiǎn)因素的易感性增加且可以單獨(dú)作為肺癌的危險(xiǎn)因素，這些均可導(dǎo)致患有COPD的患者同時(shí)患有肺癌。

2 治療進(jìn)展

有研究認(rèn)為治療COPD患者并發(fā)肺癌的情況，應(yīng)以提高生活質(zhì)量、減輕病理癥狀為主[9]。治療COPD并發(fā)肺癌是應(yīng)該先按照肺癌的治療指南進(jìn)行，但通常COPD患者的肺功能有明顯降低，使得外科手術(shù)治療受限，而COPD還是采取常規(guī)治療方法。臨床會(huì)根據(jù)確診頸病的造早晚，選擇適合的COPD合并肺癌的治療方式與預(yù)后[10]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是主要提高患者生存概率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

由于大部分COPD合并肺癌患者為老年人，因其肺功能也失去活性且自身功能退化。而Ⅲ、Ⅳ期為臨床肺癌分期中常見(jiàn)類(lèi)型，手術(shù)過(guò)程中大多患者都無(wú)法耐受，且在手術(shù)之后可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥狀，而化療及放射治療的不良反應(yīng)又極大，而COPD患者的病情又容易反復(fù)發(fā)作，給患者造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，久病不愈也給患者帶來(lái)了一定的精神壓力，所以臨床中COPD合并肺癌患者都會(huì)選擇對(duì)癥治療的治療方式，或者消極放棄治療[11]。治療方式主要有以下幾種。首先，給患者經(jīng)氣管吸入支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合制劑來(lái)對(duì)患者的一般狀況進(jìn)行改善，相關(guān)研究證明長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑能夠使COPD患者肺部功能有效改善，患者的FEV1的下降程度有效降低，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受程度增加，幫助患者的呼吸恢復(fù)通暢，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[12]。其次，對(duì)于沒(méi)有化療禁忌癥狀且一般病情穩(wěn)定的患者，可以進(jìn)行全身化療。在對(duì)患者進(jìn)行全身化療時(shí)，要密切觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)異應(yīng)該及時(shí)處理。而對(duì)一些自身體質(zhì)差或病情不夠穩(wěn)定的患者，進(jìn)行全身化療的時(shí)間應(yīng)以1～2個(gè)療程為適中，以免療程過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)意外[13]?；蛘?，對(duì)患者進(jìn)行局部化療，如果患者胸腔存在積液，除了對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療之外，還可以同時(shí)在患者胸腔內(nèi)注入化療藥物及硬化劑，達(dá)到減少胸腔積液的目的。再次，可以采用保守的中藥療法，通常會(huì)用到化療不良反應(yīng)比較大的康艾注射液或艾迪注射液，但若在化療的同時(shí)，配合能夠安全有效的減少化療不良反應(yīng)的中藥治療，并起到協(xié)同治療的作用。

COPD合并肺癌可以通過(guò)外科手術(shù)治療。隨著臨床醫(yī)療手段的發(fā)展，肺切除手術(shù)的適應(yīng)范圍也在不斷擴(kuò)大，許多長(zhǎng)期吸煙的患者或者年齡較大的患者為了能夠改善病況，一般都會(huì)進(jìn)行手術(shù)治療。在相關(guān)報(bào)道中可知[14]，中度肺癌合并COPD的患者，在進(jìn)行肺葉切除手術(shù)后肺功能降低現(xiàn)象并不明顯。但也有報(bào)道稱(chēng)在進(jìn)行肺葉切除手術(shù)之后，COPD患者的肺功能得到了明顯的改善，而肺減容技術(shù)對(duì)嚴(yán)重COPD患者的肺功能更是可以明顯改善。有研究者還在研究中發(fā)現(xiàn)FEV1在大于70%的時(shí)候才能夠正常預(yù)測(cè)肺癌患者，是手術(shù)切除肺部之后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但是在FEV1不超過(guò)70%正常預(yù)計(jì)值時(shí)卻無(wú)法有效預(yù)測(cè)術(shù)后，且認(rèn)為這種情況是由于進(jìn)行了肺葉病變部位的肺組織切除手術(shù)后，患者肺部的彈性回縮力和肺部的通氣狀況均得到明顯的改善，氣流阻力明顯減少，即“肺減容”引起的，有研究表明，在對(duì)6例患者進(jìn)行外科手術(shù)治療后，經(jīng)過(guò)2年有5例患者存活，存活率高達(dá)83.3%。而放療或者化療的患者存活率只有23.3%，兩組存活率差異顯著，說(shuō)明對(duì)具備術(shù)條件的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療能夠大大提高這類(lèi)患者的生存率，而其他不具備手術(shù)條件的患者則應(yīng)該可考慮化療、放療或者其他治療方式[15]。大多數(shù)研究表明，在充分考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與療效的情況下，對(duì)肺切除術(shù)部分中重度COPD患者具有代償?shù)臐撛诨A(chǔ)，對(duì)于手術(shù)指征可以適當(dāng)放寬，對(duì)于不具備手術(shù)條件的患者則可考慮其他治療方式如化療或者放療[16]。COPD及肺癌的危險(xiǎn)致病因素及發(fā)病機(jī)制上都比較類(lèi)似，并且臨床癥狀表現(xiàn)也基本一致。所以，臨床在診斷兩種疾病的時(shí)候，一定要進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診，體格檢查疑診、排除篩查，疾病的確診需通過(guò)靈敏性及特異性較強(qiáng)的輔助檢查進(jìn)行。早期診斷、及早發(fā)現(xiàn)并通過(guò)適當(dāng)合理的對(duì)癥治療COPD合并肺癌患者，其生存質(zhì)量可以大大提高并能有效的改善預(yù)后。將具有較長(zhǎng)吸煙史且患有COPD的患者列為肺癌高危人群，對(duì)其定期進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)及胸部X線(xiàn)檢查，為提高早期診斷效率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生存概率，對(duì)于可以接受手術(shù)的患者更應(yīng)及早通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)于胸部CT檢查，有條件者可定期檢查[17]。而對(duì)于晚期肺癌或者肺功能差患者，可以選擇放療、化療及支持對(duì)癥治療，以提高其生活質(zhì)量。

3 結(jié)語(yǔ)

目前主要的治療COPD合并肺癌的手段是手術(shù)治療，但仍然有一些無(wú)法耐受手術(shù)的患者只能選著其他治療方式。而目前也沒(méi)有相關(guān)研究提出可以有效治療COPD合并肺癌的藥物，臨床應(yīng)該加大研究力度，以提高所有COPD合并肺癌病的生存概率。

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（收稿日期：2017-09-26）endprint