丁雪麗，荊 雪，于亞男

青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 青島 266003

淋巴管瘤(lymphangioma，LA)屬于淋巴系統(tǒng)疾病的一種亞型，最常發(fā)生的部位為頭部、腋窩和頸部，也可發(fā)生于脾臟和骨骼等器官。小腸LA極為罕見，不足所有LA的1%。國內(nèi)外文獻(xiàn)多以個案報道為主。由于小腸LA罕見，臨床特征缺乏特異性，且臨床醫(yī)師對其缺乏認(rèn)識，因此臨床上容易漏診和誤診。本文復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)并總結(jié)了國內(nèi)外文獻(xiàn)[1-39]報道的45例小腸LA(未包含單純累及腸系膜的病例)的臨床特征，對小腸LA的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面進(jìn)展作一概述。

1 發(fā)病機(jī)制

LA的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前存在以下幾種理論：(1)胚胎發(fā)育時某些原始淋巴組織與淋巴系統(tǒng)隔絕，殘存的淋巴組織增生，淋巴液聚集不能向中央靜脈引流，逐漸導(dǎo)致淋巴管囊樣擴(kuò)張[2]；(2)不成熟的淋巴管發(fā)生間質(zhì)分裂，與靜脈系統(tǒng)結(jié)合聯(lián)通后形成LA[2]；兒童及年輕患者的發(fā)病多與以上兩種機(jī)制有關(guān)；(3)腹部創(chuàng)傷、腹部手術(shù)、放療、炎癥及寄生蟲等后天因素引起淋巴管堵塞可能是部分LA形成的原因，成人尤其老年患者發(fā)病多與此種機(jī)制有關(guān)[2]；(4)LA的生長及維持存在自分泌機(jī)制，某些因子表達(dá)或過表達(dá)可能引起或促進(jìn)淋巴管增殖，如血管內(nèi)皮生長因子-C及受體等[40]。

2 臨床表現(xiàn)

小腸LA早期無明顯癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤增大后可引起各種不同的臨床表現(xiàn)：(1)腸道激惹引起腹痛，后者是LA最常見的癥狀[2]；(2)當(dāng)LA增大使腸黏膜受壓時，可引起腸黏膜出血、壞死或形成潰瘍導(dǎo)致黑便、便血、貧血等下消化道出血表現(xiàn)[2]；(3)腫瘤沿腸管近環(huán)狀生長或累及腸系膜時可出現(xiàn)腸梗阻、腸套疊等[2]；(4)偶繼發(fā)小腸淋巴管擴(kuò)張癥，引起低蛋白血癥、下肢水腫、乳糜性腹水或胸水、繼發(fā)感染等[31，37]；(5)臨床上還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、納差等消化道癥狀；(6)體征：部分患者因腹部包塊或胸部包塊被診斷[32]。我們總結(jié)發(fā)現(xiàn)，腹痛、消化道出血、貧血表現(xiàn)最多見，因未包含單純累及小腸腸系膜的病例，故腸梗阻少見，主要見于小腸病變同時累及腸系膜者。其中腹痛20例，消化道出血、貧血19例，惡心、嘔吐7例，急性闌尾炎6例，腸梗阻3例，蛋白丟失性腸病2例，各種癥狀可同時并存。

3 診斷

小腸LA缺乏特異性表現(xiàn)，臨床醫(yī)師單純依賴臨床表現(xiàn)非常容易漏診和誤診。輔助檢查有一定的診斷價值：影像學(xué)檢查有提示意義；膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡的出現(xiàn)和廣泛應(yīng)用，使小腸LA的術(shù)前診斷率明顯提高；確診依賴于組織病理學(xué)。

3.1實驗室檢查消化道出血者血常規(guī)提示貧血，文獻(xiàn)[39]報道，血紅蛋白最低可至25 g/L，大便潛血陽性；合并小腸淋巴管擴(kuò)張者有低蛋白血癥，淋巴細(xì)胞計數(shù)或百分比降低[31，37]。腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA199、CA125陰性[2，31，37]。

3.2影像學(xué)檢查普通X線檢查可能有一定提示作用，可發(fā)現(xiàn)腸梗阻、乳糜性胸水等，但作用不大[9-10，22]。CT檢查敏感性較高，總結(jié)的病例中有15例行CT檢查，均發(fā)現(xiàn)病變，表現(xiàn)為清晰的非增強(qiáng)的囊性病變，單房囊性病灶多見，典型病變有匍行蔓延生長趨勢，囊壁菲薄，邊界清楚，囊腔內(nèi)為均勻一致的水樣低密度灶；多房病灶分隔一般纖細(xì)菲薄，可不完整[32]。CT可發(fā)現(xiàn)病灶并用于病灶的定位診斷，可對病灶進(jìn)行多平面重建，從而精確判定病變的數(shù)量、范圍及病灶與周圍組織的關(guān)系，配合穿刺活檢進(jìn)行定性診斷，也可行CT引導(dǎo)下硬化劑治療，并可作為患者術(shù)后隨訪的一種手段[32]。MRI應(yīng)用較少，總結(jié)的病例中僅有4例進(jìn)行MRI檢查，均發(fā)現(xiàn)病變，表現(xiàn)為囊性或囊實性占位，但無確診價值[6，12，20，29]。18F-FDG PET/CT：小腸黏膜LA為良性病變，因此對F-FDG攝取低，PET/CT顯示為低代謝病變，文獻(xiàn)報道3例患者行PET/CT，1例不除外黏液腺癌，1例小腸壁增厚，無明顯代謝，1例不除外淋巴管擴(kuò)張、淋巴瘤、結(jié)核，診斷意義不大[19，21，37]。CT檢查在眾多影像學(xué)檢查手段中更具有優(yōu)勢，推薦其作為疑診小腸LA患者的首選影像學(xué)手段。

3.3消化道內(nèi)鏡檢查胃鏡：對于發(fā)現(xiàn)十二指腸降部病變有重要意義，表現(xiàn)為隆起性病變，表面發(fā)白，活檢可明確診斷。文獻(xiàn)中2例患者通過胃鏡結(jié)合活檢明確診斷[30，36]。結(jié)腸鏡：對消化道出血的患者常規(guī)篩查全結(jié)腸鏡，可除外結(jié)直腸其他病變，具有鑒別診斷意義。膠囊內(nèi)鏡：可幫助小腸腫物定位，對小腸LA診斷有重要提示作用，但無法確診，需進(jìn)一步行小腸鏡或手術(shù)探查，其鏡下表現(xiàn)為腸壁許多紅色葡萄樣結(jié)節(jié)、菜花樣或息肉樣病變，表面可糜爛、潰瘍、滲血[17，19，24]。小腸鏡：對診斷小腸LA價值高于其他內(nèi)鏡手段，可發(fā)現(xiàn)病變并活檢行病理檢查，總結(jié)的病例中11例患者行小腸鏡，均發(fā)現(xiàn)病變，2例小腸鏡診斷[2-3]，另4例結(jié)合病理明確診斷[1，15，33]，表現(xiàn)為潰瘍性腫物、分葉性腫物、不規(guī)則腫物、葡萄樣腫物或息肉樣隆起，腫物頂端多發(fā)白，部分糜爛，部分滲血，個別可見淋巴管擴(kuò)張改變，還有1例呈血管樣病變[1，23]。胃鏡及小腸鏡檢查在小腸LA的診斷過程中發(fā)揮了重要的作用，推薦疑診患者積極根據(jù)病變部位進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

3.4病理檢查LA屬于血管源性良性腫瘤。病理大體表現(xiàn)[2]：(1)多房性囊腫：最常見，為邊界清楚的包塊，切面可見大小不等的多個囊腔，內(nèi)含乳糜液或淡黃色漿液，合并出血時為暗褐色，陳舊性病變含干酪樣壞死物。(2)單房性囊腫：多見于兒童，表面光滑，內(nèi)壁光滑或粗糙，菲薄處呈半透明狀，內(nèi)容物與多房性囊腫類似。(3)息肉樣：較少見，表現(xiàn)為突向腸腔內(nèi)的廣基新生物，無明顯蒂。鏡下表現(xiàn)：從黏膜至漿膜均可累及，其中黏膜層及黏膜下層最常見，部分累及小腸系膜。其特征性的病變是黏膜及黏膜下可見大量薄壁、不規(guī)則擴(kuò)張的淋巴管，管腔內(nèi)有淋巴液和淋巴細(xì)胞，有時有紅細(xì)胞，管壁內(nèi)襯單層扁平上皮/內(nèi)皮細(xì)胞，較大的管壁周圍可有不連續(xù)的平滑肌包圍，間質(zhì)常有淋巴細(xì)胞聚集，可形成淋巴濾泡。病程長者間質(zhì)可出現(xiàn)纖維化，少部分患者可同時合并血管瘤。D2-40是標(biāo)記LA特異性和敏感性的指標(biāo)，CD31、CD34、FⅧ相關(guān)抗原、VEGFR3也有助于診斷[33，35]。夏迪等[33]總結(jié)了3例小腸原發(fā)性LA的臨床病理特征，馬進(jìn)等[35]探討12例腸道LA的臨床病理特征，均符合典型病理表現(xiàn)。病理是小腸LA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦積極獲取內(nèi)鏡病理、穿刺病理或手術(shù)病理，診斷及鑒別診斷困難時行免疫組化。

4 鑒別診斷

(1)小腸血管瘤及血管畸形：前者屬錯構(gòu)瘤，多源于黏膜下血管叢，好發(fā)于空腸和回腸，常引起消化道出血。光鏡下常見大量扭曲擴(kuò)張的血管，管壁上常見連續(xù)完整的平滑肌層；血管腔內(nèi)襯單層扁平內(nèi)皮細(xì)胞，有時見血栓形成，管腔相互吻合，腔內(nèi)充滿血液。當(dāng)LA繼發(fā)消化道出血時，易與血管瘤混淆，當(dāng)診斷困難時可借助免疫組化。血管畸形則是由于腸壁黏膜下層小動脈、小靜脈擴(kuò)張、扭曲變形、毛細(xì)血管呈簇狀增生并形成溝通[1]。(2)小腸淋巴管擴(kuò)張癥：常由于先天性或繼發(fā)性淋巴管梗阻引起。主要表現(xiàn)為水腫、漿膜腔積液、低蛋白血癥及淋巴細(xì)胞數(shù)量絕對減少等，有時也可繼發(fā)消化道出血等。光鏡下見腸絨毛末端膨大呈杵狀，頂端可見破裂，但沒有萎縮。黏膜固有層、黏膜下層及漿膜層可見擴(kuò)張淋巴管，管腔內(nèi)充滿富含蛋白的液體及散在淋巴細(xì)胞[1]。

5 治療

手術(shù)治療：為首選治療方式，我們總結(jié)共有37例患者行手術(shù)治療。為防止復(fù)發(fā)，術(shù)中應(yīng)盡量完全切除瘤體，同時結(jié)扎周圍淋巴管道。內(nèi)鏡治療：若病變相對較小，可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，KIDA等[23]及LI等[15]各報道了1例小腸鏡治愈小腸LA的病例。硬化治療：即向瘤體內(nèi)穿刺抽液及注射人類A組溶血性鏈球菌的冷凍混合干燥劑、博來霉素等纖維封閉劑，后者使瘤壁內(nèi)發(fā)生炎性黏連，淋巴管道閉塞進(jìn)而防止復(fù)發(fā)[41]，但本研究未發(fā)現(xiàn)有中外文獻(xiàn)報道硬化療法用于小腸LA治療。藥物治療：雷帕霉素、普萘洛爾、類固醇、沙利度胺及奧曲肽可能都有一定效果，但療效均不確切。有研究[42]通過研究淋巴內(nèi)皮細(xì)胞生物學(xué)特點期望產(chǎn)生新的治療方式，但目前還未有相關(guān)藥物應(yīng)用于臨床。

6 預(yù)后

病變局限者預(yù)后良好，若手術(shù)切除不徹底可能復(fù)發(fā)，病變廣泛手術(shù)無法徹底切除及發(fā)生在重要部位或繼發(fā)感染者，預(yù)后不良[18]。也有惡變和死亡病例，曾有報道1例惡變?yōu)榱馨土鯷1]；1例為出生4 d的嬰兒，空腸LA合并美克爾憩室，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)，雖進(jìn)行了手術(shù)，但因腸管已壞死，術(shù)后第3天死亡[1]。

綜上所述，小腸LA是消化道出血、腹痛的病因之一，也可能是蛋白丟失性腸病的病因。該病診斷困難，極易漏診及誤診，因此，我們應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，尤其是內(nèi)鏡檢查及病理綜合評估，明確診斷，及時治療。

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《胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志》編輯部