姜華 薄麗艷 王琰 李春梅 顏西剛 穆德廣 金發(fā)光

惡性腫瘤引起的重度中央型氣道狹窄是臨床急危重癥之一，癥狀重，常伴有呼吸困難，治療風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后差，常常需要緊急支氣管鏡下介入治療[1-3]。硬質(zhì)支氣管鏡能保持氣道通暢，在操作端側(cè)孔可以與呼吸機(jī)相連，且允許軟性支氣管鏡及其他介入器械進(jìn)入氣道，可以在直視下進(jìn)行冷凍、激光消融、氬等離子體凝固(argon plasma coagulation, APC)、電圈套扎、取異物、支架釋放等介入操作，因此在大氣道狹窄的治療領(lǐng)域重新引起許多醫(yī)生的重視，尤其是對(duì)惡性腫瘤引起的重度氣道狹窄的治療[4-6]。本研究通過回顧性分析惡性重度氣道狹窄患者128例，觀察硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡與全麻下單純采用可彎曲支氣管鏡兩種方式治療惡性腫瘤引起的重度中央型氣道狹窄的效果。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

采用回顧性分析的方法，選擇2014年5月1日至2016年12月31日我科收治的128例惡性腫瘤導(dǎo)致重度中央型氣道狹窄患者，均符合以下條件：①年齡18～75歲；②經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的無法手術(shù)的惡性腫瘤；③氣道狹窄程度參照文獻(xiàn)[7]，所有患者均進(jìn)行氣管三維重建測(cè)量管徑，并計(jì)算管徑的狹窄程度[%]=狹窄的管徑/正常的管徑×100%，I級(jí)<25，Ⅱ級(jí)26～50，Ⅲ級(jí)51～75，Ⅳ級(jí) 76～90，Ⅴ級(jí)>90，Ⅰ級(jí)為輕度狹窄，Ⅱ、Ⅲ級(jí)為中度狹窄，Ⅳ、Ⅴ級(jí)為重度狹窄，所有入選患者氣道狹窄程度均在75%以上；④動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ?，或氧合指?shù)<300。將患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組(62例)：硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡介入治療：全麻下經(jīng)口插入硬質(zhì)支氣管鏡，然后使用可彎曲支氣管鏡，依據(jù)鏡下表現(xiàn)采用冷凍、電圈套扎、APC電刀等方法清除腫瘤組織。B組(66例)：全麻下單純使用可彎曲支氣管鏡進(jìn)行介入治療：全麻下插喉罩，插入可彎曲支氣管鏡依據(jù)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行冷凍、電圈套扎、APC電刀等方法清除腫瘤組織。

二、研究方法

1. 全身麻醉： 參照文獻(xiàn)[3,8]報(bào)道，兩組患者均行全身麻醉，麻醉前面罩吸氧，預(yù)氧合5～10 min。術(shù)中需監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運(yùn)動(dòng)等。建立靜脈通道，靜脈緩慢滴注乳酸鈉林格溶液，麻醉誘導(dǎo)給予咪噠唑侖2 mg、1%異丙酚1.5～2 mg/kg靜注，隨后靜注芬太尼1～2 μg/kg，待意識(shí)消失后給予肌松劑羅庫溴銨0.6 mg/kg，待肌顫消失、下頜肌肉松弛后即可插入硬質(zhì)鏡或喉罩。維持藥物濃度為1%異丙酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·min)，間斷給予羅庫溴銨維持肌松。操作結(jié)束前30 min靜脈注射托烷司瓊5 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。手術(shù)結(jié)束后達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔出喉罩或硬質(zhì)鏡改為面罩吸氧，待患者意識(shí)清楚，吞咽咳嗽反射完全恢復(fù)后送返病房。

2. 置入方法和機(jī)械通氣： 所用硬質(zhì)鏡為德國Karl Storz(Tutlingen)待確認(rèn)?；颊咂脚P手術(shù)床上，A組患者插入硬質(zhì)鏡，B組患者插入喉罩，兩組患者均接麻醉呼吸機(jī)，維持患者血氧飽和度在100%，介入操作前換用噴射通氣(頻率40～80次/min)，連接三通管，在不停止呼吸機(jī)的情況下進(jìn)行各種檢查和治療。若操作過程中，高頻噴射通氣不能維持足夠的氧飽和度，可改用麻醉機(jī)，必要時(shí)用手動(dòng)式球囊按壓，使血氧飽和度維持在90%以上時(shí)，再繼續(xù)進(jìn)行操作。A組患者通過硬質(zhì)鏡后端的操作孔插入可彎曲支氣管鏡進(jìn)行各種操作，B組患者通過喉罩插入可彎曲支氣管鏡進(jìn)行各種操作。

3. 介入操作：在全麻后患者依據(jù)病情選擇治療方式，盡可能地清除腔內(nèi)腫瘤，見圖1，操作方法如下。

(1)APC 所用設(shè)備為德國產(chǎn)CESEL 300D型。將APC探針通過電子支氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端(能見到探針標(biāo)志為準(zhǔn))，在距病灶0.5 cm以內(nèi)時(shí)開始燒灼。APC輸出功率為30～50 W，氬氣流量為0.8～1.6 L/min。燒灼過程中停止吸氧，并不斷用活檢鉗或冷凍治療取出碳化凝固的組織(碳化的組織易燃)。由于APC燒灼后黏膜表面會(huì)產(chǎn)生壞死物，需及時(shí)將其清除。兩組中行APC治療的患者根據(jù)情況可以在首次治療3 d后再次全身麻醉，硬鏡下或經(jīng)喉罩處理殘余腫瘤，取出壞死物質(zhì), 亦可視病情再次行APC治療，直至管腔最大限度通暢。

圖1 左肺鱗癌患者手術(shù)操作；注：A示腫瘤堵塞左主支氣管并橫跨隆突，堵塞右主支氣管約20%；B采用電圈套扎切除部分瘤體；C采用APC電刀給予止血處理；D示治療后左、右主均通暢

(2)CO2冷凍 冷凍機(jī)型號(hào)為德國愛爾博CA。軟式可彎曲冷凍探頭直徑1.9～2.3 mm，探針末端長度5 mm。冷源為液態(tài)CO2。將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進(jìn)到腫瘤內(nèi)，冷凍5～10 s，使其周圍產(chǎn)生最大體積的冰球，在冷凍狀態(tài)下將探頭及其粘附的腫瘤組織取出，必要時(shí)再插入探頭，直至將腔內(nèi)的腫瘤全部取出。凍取后如有出血，則聯(lián)合APC止血。

(3)硬質(zhì)鏡下腫瘤鏟除 如果基底較寬，可在硬質(zhì)鏡下將腫瘤鏟除，然后用冷凍探頭將鏟下的腫瘤取出。如有出血，則用APC止血。

(4)電圈套器 電圈套器型采用常州市久虹醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用息肉切除器。將電圈套器連接在高頻電刀上。通過電子支氣管鏡的活檢通道將電圈套器套扎在腫瘤上，然后啟動(dòng)高頻電凝，將腫瘤切下，再使用光學(xué)活檢鉗或冷凍將切下的腫瘤取出。

三、觀察指標(biāo)

1. 臨床有效率：通過胸部CT掃描、氣管三維重建及支氣管鏡了解患者氣道阻塞改善情況為判斷依據(jù)，氣道狹窄的療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[9]：①顯效：腔內(nèi)病灶完全清除，氣道恢復(fù)通暢；②部分有效：超過50%的狹窄管腔重新開放；③輕度有效：管腔狹窄改善不足50%，但患者自覺癥狀改善；④無效：未能改善管腔通暢情況，臨床上無主觀和客觀改善的證據(jù)。總有效率=(顯效+部分有效+輕度有效)/總例數(shù)×100%。

2. 氣道狹窄程度：狹窄程度[%]=狹窄的管徑/正常的管徑×100%。

3. 氣促指數(shù)：根據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)的氣促指數(shù)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]： 0級(jí)：正常；1級(jí)：快走時(shí)氣促；2級(jí)：平常步行時(shí)氣促；3級(jí)：平常步行時(shí)因氣促而停止；4級(jí)：輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。

4. 一般情況(KPS)評(píng)分、氧合指數(shù)=PaO2/FiO2。

5. 其他觀察指標(biāo)： ①支氣管鏡操作進(jìn)入次數(shù)：從操作開始到結(jié)束可彎曲支氣管鏡進(jìn)入次數(shù)總和；②支氣管鏡操作總時(shí)間：從全麻開始到患者蘇醒所需時(shí)間；③并發(fā)癥的發(fā)生及處理。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包，進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和分析，數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)分析或卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療方式及狹窄改善程度

兩組患者基線指標(biāo)比較，見表1。兩組患者均順利完成治療，治療方式，見表2。兩組患者治療前后總體氣道狹窄程度、氧合指數(shù)及氣促指數(shù)、KPS評(píng)分均明顯改善，但兩組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。治療效果：A組總有效率為95.1%，B組為93.9%，兩組患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但顯效患者A組明顯多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。此外對(duì)于瘤體基底較寬致主氣管狹窄的28例患者，A組13例患者狹窄程度為(84.1±3.8)%，治療后狹窄程度為(34.1±3.6)%，B組15例治療前后分別(85.2±4.8)%和(43.2±3.9)%，A組氣道狹窄改善更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。

表2 兩組患者治療方式

圖2 兩組瘤體基底較寬患者治療效果相比較；注：* 治療前后相比，P<0.05。# 兩組治療后相比P<0.05

二、次要觀察指標(biāo)

A組62例患者共進(jìn)行硬質(zhì)鏡操作84例次，均一次性插入成功(2例次在間接喉鏡引導(dǎo)下插入，82例次直接插入)，每例平均進(jìn)行(1.3±0.2)次鏡下治療， B組66例患者共接受了94次氣管鏡檢查，每例平均進(jìn)行(1.5±0.1)次，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組患者所需支氣管鏡進(jìn)入操作次數(shù)為(6.5±0.8)次，顯著低于B組(9.4±1.0)次，A組所需操作總時(shí)長(1.2±0.3)h，明顯低于B組(2.1±0.4)h，見圖3。

圖3 兩組患者氣管鏡進(jìn)入次數(shù)及總治療時(shí)間相比較；注：#兩組相比P<0.05

三、并發(fā)癥及處理

兩組患者操作中均無嚴(yán)重并發(fā)癥(包括出血量>100 ml，嚴(yán)重持續(xù)心律失常，呼吸心跳驟停)，A組中有14例，B組中11例患者治療過程中出血量約 50～80 ml， 經(jīng)靜脈滴注止血藥物及APC止血后順利完成治療，且止血徹底。兩組中有8例患者治療過程中出現(xiàn)二氧化碳潴留，在進(jìn)行機(jī)械通氣后也均順利完成治療，術(shù)后意識(shí)恢復(fù)良好，血?dú)怙@示二氧化碳指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。A組中84例次治療過程中出現(xiàn)55例次(占65.4%)術(shù)中血氧飽和度低于90%，B組中94次治療過程中出現(xiàn)79例次(占84.2%)術(shù)中血氧飽和度低于90%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，采取措施為：暫停治療、改接麻醉機(jī)快速直接充氧、手法控制呼吸直到血氧飽和度恢復(fù)至100%后均順利完成治療。

討 論

氣管、支氣管腫瘤雖在全部肺部腫瘤中所占比例不足10%，但可造成嚴(yán)重氣道狹窄甚至阻塞，導(dǎo)致患者呼吸困難，甚至窒息，嚴(yán)重威脅患者生命[1-3,11]。在進(jìn)行普通支氣管鏡下介入治療時(shí)往往風(fēng)險(xiǎn)大、操作時(shí)間長，患者無法耐受，即使采用全麻下可彎曲支氣管鏡操作，也面臨通氣及缺氧等問題。

表1 兩組患者基線指標(biāo)比較

表3 兩組患者總體治療效果比較

注：a與治療前相比較，P<0.05

表4 兩組患者具體治療效果比較

注：a兩組相比，P<0.05

硬質(zhì)支氣管鏡在大氣道腫瘤治療中可有效避免缺氧、窒息等并發(fā)癥，且可彎曲支氣管鏡可通過后操作孔直達(dá)病變區(qū)域，有助于在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)管腔通暢，同時(shí)保證通氣及患者的安全，已經(jīng)越來越多地得到醫(yī)生尤其是內(nèi)科醫(yī)生的青睞[3,12-14]。

本研究回顧性分析了128例惡性腫瘤導(dǎo)致的氣道狹窄程度>75%的患者，這部分患者往往伴有明顯的呼吸困難，治療風(fēng)險(xiǎn)更大，兩組治療方式均選擇全身麻醉，有助于更好地比較。術(shù)前兩組患者氣管及支氣管阻塞程度無明顯差異，治療后兩組患者氣道狹窄均得到明顯的緩解，KPS評(píng)分、氣促指數(shù)均明顯改善，說明硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡對(duì)惡性重度氣道狹窄治療具有適應(yīng)癥，且能取得良好的療效，與以往研究結(jié)果相一致[11,13,15]。有研究認(rèn)為一般氣道堵塞75%以上或腫瘤程度超過2 cm者，最好在全身麻醉下進(jìn)行硬質(zhì)氣管鏡治療[13]。還有研究顯示，靜脈全麻后快速插入硬質(zhì)鏡，并連接機(jī)械通氣，可快速糾正缺氧，穩(wěn)定病情，避免窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此需要熟練的麻醉醫(yī)生密切配合治療[16-22]。本研究對(duì)療效進(jìn)行了分級(jí)分析，發(fā)現(xiàn)治療后A組顯效的患者達(dá)20例，占到A組患者的1/3，而在B組66例患者中僅10例患者療效評(píng)定為顯效，A組明顯優(yōu)于B組，輕度有效的患者B組明顯多于A組，因此雖然兩組總的有效率無明顯差異，但是A組患者氣管狹窄改善程度更加明顯，說明硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡治療惡性重度氣道狹窄更有優(yōu)勢(shì)。

此外，研究發(fā)現(xiàn)，A組患者在整個(gè)治療過程中，可彎曲氣管鏡進(jìn)入次數(shù)明顯少于B組，且總的操作時(shí)長也明顯短于B組，分析原因包括以下方面：①硬質(zhì)支氣管鏡更容易取出較大的瘤體組織；②出血時(shí)，能更加快速的止血；③低氧血癥發(fā)生率低，在患者出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，硬質(zhì)支氣管鏡有更好地維持通氣的能力，快速糾正低氧血癥，以便進(jìn)一步操作。

對(duì)于基底寬廣的大氣道狹窄腫瘤患者，采用傳統(tǒng)的可彎曲支氣管鏡治療不及硬質(zhì)支氣管鏡治療效果好，有研究顯示，一例左全肺的患者單純行APC治療9次才打通氣道，且在操作中，容易發(fā)生低氧血癥，需要的操作時(shí)間更長[23]。硬質(zhì)支氣管鏡可利用鏡鞘前端的斜面，直接鏟除管內(nèi)或管壁組織，配合冷凍取出鏟除的瘤體組織，APC電刀止血，可以快速地清除腫瘤組織[24]。對(duì)于該部分患者，本研究分析顯示A組患者可獲得更好的療效，說明硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡檢查對(duì)于基底寬廣的大氣道腫瘤患者具有明顯優(yōu)勢(shì)。但需注意鏟除組織過大或過深，以免引起大出血，需仔細(xì)操作。

在并發(fā)癥方面，持續(xù)APC燒灼治療容易出現(xiàn)低氧血癥[25]。但在本研究中A組患者出現(xiàn)低氧血癥的機(jī)率明顯小于B組，雖然A組中出血量在50～80 ml的患者多于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且未出現(xiàn)出血大于100 ml病例，說明硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡治療具有較高的安全性，與以往的研究類似[11,26-32]。

綜上所述，對(duì)于惡性腫瘤引起的重度中央型氣道狹窄，硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡可以快速有效的清除氣道內(nèi)瘤體組織，緩解呼吸困難，尤其是對(duì)于基底寬廣或瘤體組織較大的患者，值得臨床推薦。

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