廖江榮 姜蓬

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)因具有定位準(zhǔn)確、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，已成為周?chē)苑尾∽儚V泛應(yīng)用的診斷方法[1]。一直以來(lái)，肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷都是臨床和影像學(xué)醫(yī)師研究討論的焦點(diǎn)，隨著CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的發(fā)展，為該疾病的診斷提供了可靠的技術(shù)支撐。本研究對(duì)2014年6月至2016年12月貴州航天醫(yī)院經(jīng)CT 引導(dǎo)下對(duì)直徑≤2 cm肺部孤立性結(jié)節(jié)穿刺成功并送病檢的78例患者進(jìn)行總結(jié)，探討該方法在肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)診斷時(shí)的準(zhǔn)確性與安全性，并分析其臨床手術(shù)操作技巧。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年6月至2016年12月在貴州航天醫(yī)院呼吸科就診并診斷為肺部孤立性小結(jié)節(jié)灶的病例78例，其中男46例、女32例，年齡36～76歲，平均年齡52歲。入選患者的肺部結(jié)節(jié)灶直徑均≤2 cm，其中結(jié)節(jié)灶直徑0.5～1 cm 12例，1～1.5 cm 27例，直徑1.6～2.0 cm 39例。納入的72例患者入院治療后，均采用纖維支氣管鏡檢查檢查1～2次，未發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)病灶。

二、研究方法

患者術(shù)前除常規(guī)行心電圖、血常規(guī)、肝腎功和凝血功能等檢查外，還給予1 Ku立止血肌注，并每日監(jiān)測(cè)血壓等指標(biāo)。通過(guò)肺部CT增強(qiáng)掃描檢查，了解病灶及其周?chē)闆r，以明確穿刺方案，正確擺放患者體位，明確患者病變部位體表的投照范圍，正確固定定位柵(所用為自制定位柵，由COOK公司生產(chǎn)的5F導(dǎo)管截成10 cm×10 cm 長(zhǎng)、間隔1 cm 制成)。

檢查時(shí)，患者根據(jù)術(shù)前CT病灶位置取平、側(cè)、仰臥位，以8 mm層厚和8 mm層間距進(jìn)行連續(xù)CT掃描，掃描時(shí)平保持靜呼吸下屏氣狀態(tài)。為確定穿刺的最佳位置、進(jìn)針角度和深度，在掃描定位時(shí)應(yīng)將定位柵中間橫行的導(dǎo)管與定位線(xiàn)始終保持垂直。以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒，待局麻完成后，使用TSK半自動(dòng)穿刺活檢針(18 G)進(jìn)行穿刺，穿刺針垂直進(jìn)入皮膚和皮下組織，在進(jìn)入肺組織前囑患者平靜呼吸，保持屏氣狀態(tài)后再進(jìn)針，在距預(yù)定穿刺深度約2 cm時(shí)，將穿刺針用止血鉗鉗夾固定后行同層面CT 掃描，同時(shí)確認(rèn)進(jìn)針深度，邊調(diào)整角度邊進(jìn)針，重復(fù)掃描直至確認(rèn)針尖抵達(dá)病灶部位。穿刺針進(jìn)入病灶組織后，確認(rèn)進(jìn)針長(zhǎng)度已達(dá)0.5～2.2 cm，在推入活檢槍針槽的同時(shí)迅速下按活檢按鈕，對(duì)病灶切割取材后用10% 沖福爾馬林溶液固定所取組織，病理檢查結(jié)果不理想可再行穿刺，但不宜超過(guò)3次。

術(shù)后密切觀察患者一般情況至少24 h，如有咯血、呼吸困難等情況，應(yīng)立即對(duì)癥處理，并常規(guī)于CT掃描檢查，若并發(fā)氣胸，且造成同側(cè)肺受壓超過(guò)30%者，立即行微管胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后1周內(nèi)仍需觀察患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等并發(fā)癥，情況嚴(yán)重者應(yīng)復(fù)查胸片或CT以明確診斷。

結(jié) 果

78例患者均通過(guò)病灶穿刺獲取組織標(biāo)本，取材成功率100%(78/78)，取材陽(yáng)性率為97.4%(76/78)。穿刺組織病理診斷結(jié)果顯示：肺部惡性腫瘤35例(腺癌22例、鱗癌7例、支氣管肺泡癌2例、轉(zhuǎn)移癌2例、小細(xì)胞肺癌1例、1例鱗腺癌)，肺部良性病變41例(非特異性炎性病變27例、結(jié)核14例)，因病變組織少、無(wú)法確診的病例2例。對(duì)這2例無(wú)法確診的患者進(jìn)行隨訪，1例診斷為炎性病變；另1例病灶增大并再行穿刺活檢，病理結(jié)果為腺癌。CT掃描圖，見(jiàn)圖1。

圖1 CT掃描；注：A：左上肺小結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為左肺腺癌；B：右下肺小結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為非特異癥；C：左下肺小結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為肺結(jié)核；D：左上肺小結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為肺腺癌

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 39.7%(31/78)。以肺內(nèi)出血為主，共16例；多為穿刺進(jìn)針導(dǎo)致的少量出血或小片狀血腫，常規(guī)止血治療后痊愈。氣胸9例，同側(cè)肺受壓超過(guò)30%者共3例，行微管胸腔閉式引流術(shù)后恢復(fù)；同側(cè)肺受壓約為20%者2例，胸腔穿刺抽氣后恢復(fù)；另4例輕癥者靜養(yǎng)后痊愈?？┭?例，量少者3例，行常規(guī)止血后痊愈；中量咯血2例，予以立止血、垂體后葉素止血治療后痊愈。血?dú)庑?例，予以靜脈止血和管胸腔閉式引流后恢復(fù)。

討 論

隨著CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的不斷成熟，其應(yīng)用范圍與臨床價(jià)值也越來(lái)越高，并已安全有效的運(yùn)用于鑒別肺部良、惡性病變中，研究顯示，其活檢陽(yáng)性率可達(dá)88.0%～96.2%[2-4]。與肺內(nèi)較大的結(jié)節(jié)病灶相比較，小結(jié)節(jié)病灶受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大,定位難度較高、穿刺組織較少等影響，穿刺活檢診斷的準(zhǔn)確性為74%～99%、敏感性為68%～96%，均低于肺部大結(jié)節(jié)[5-8]。本研究對(duì)78例患者肺小結(jié)節(jié)穿刺病灶取材成功率100%(78/78)，取材陽(yáng)性率為97.4%(76/78)。穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率39.%(31/78)，未發(fā)生致死性并發(fā)癥。

在肺部小病灶的穿刺過(guò)程中，全部使用18G切割穿刺針，因粗針切割組織檢查的取材滿(mǎn)意度和陽(yáng)性率均高于細(xì)針抽吸，且粗針切割并未出現(xiàn)并發(fā)癥增多的情況，從而可為臨床提供更準(zhǔn)確的早期診斷結(jié)果。但肺小結(jié)節(jié)的穿刺有其特殊性，如何在把握穿刺準(zhǔn)確性的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，以下環(huán)節(jié)和穿刺手術(shù)技巧是非常的重要：①術(shù)前認(rèn)真閱看并分析CT掃描結(jié)果，明確病灶和大血管的位置關(guān)系，以便計(jì)算穿刺角度和深度，選擇最近穿刺路徑的體位，且穿刺路徑盡量不要通過(guò)葉間裂，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。CT穿刺室應(yīng)備有氧氣，便于發(fā)生意外時(shí)護(hù)理人員及時(shí)搶救；②因肺內(nèi)結(jié)節(jié)較小，需用肺窗做病灶穿刺定位設(shè)計(jì)。穿刺操作由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，距腫塊約2 cm時(shí)需行CT掃描，確認(rèn)穿刺針到腫塊邊緣的距離，確認(rèn)穿刺針直指病灶且避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)，若不能確認(rèn)則需調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝笤傩写┐?。到位后需再次確認(rèn)未傷及遠(yuǎn)端血管的前提下取樣，以減少因較大進(jìn)針?lè)较蛘{(diào)整而導(dǎo)致的肺內(nèi)出血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生；③囑患者放松，不要移動(dòng)身體，閉上眼睛避免緊張。保持小口呼吸幅度，穿刺時(shí)及肺內(nèi)調(diào)針時(shí)囑患者平靜小口呼吸狀態(tài)下屏氣即可；④因穿刺造成肺內(nèi)出血和咯血的概率較高，術(shù)前常規(guī)采用1 Ku立止血肌注。CT引導(dǎo)下胸部病變活檢術(shù)的氣胸發(fā)生率約14.8%～30.0%，與進(jìn)針路徑、穿過(guò)肺組織的長(zhǎng)度呈正相關(guān)，故穿刺結(jié)束拔針后應(yīng)立即行CT掃描，觀察穿刺區(qū)域出血及氣胸情況[9-10]。穿刺后密切觀察患者，注意有無(wú)咯血和呼吸困難等情況；如并發(fā)大咯血，囑患側(cè)臥位并肌注或靜脈使用止血藥物，待血全部咯出后予以吸氧，直至患者病情平穩(wěn)后方可送返病房；⑤患者送返病房后的24 h內(nèi)，嚴(yán)密檢測(cè)患者一般情況，若有咯血、氣胸等癥狀應(yīng)及時(shí)處理。

綜上所述，在肺孤立性小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷中，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是早期診斷準(zhǔn)確率較高的可靠手段，在影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)上為組織細(xì)胞學(xué)的病理診斷提供了可能。但保證手術(shù)安全和成功的前提，是要嚴(yán)格掌握穿刺技術(shù)和手術(shù)適應(yīng)證，選擇正確的穿刺路線(xiàn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理，從而為疾病早期獲得可靠的診斷結(jié)果提供可靠依據(jù)。

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