李 林彭永月 毛啟麟詹紅生 王 華

（1.上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海 201500；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）病理上以膝關(guān)節(jié)軟骨損害和關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為主要特征；臨床上以膝關(guān)節(jié)疼痛和活動受限為主要表現(xiàn)；治療上以減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、延緩膝關(guān)節(jié)軟骨退變和改善膝關(guān)節(jié)功能活動為主要目的［1-3］。目前治療KOA西醫(yī)主要應(yīng)用非甾體類抗炎藥和軟骨保護劑等，其中非甾體類抗炎藥發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時，也具有消化道或者心血管的副作用；軟骨保護劑到目前為止對于癥狀的改善作用也不確定［4］。而中醫(yī)學(xué)的針灸治療KOA療效獨特，副作用少，深受廣大患者的青睞。筆者采用兩步四法針刺治療KOA患者，取得良好的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準參照文獻［5］診斷標準。2）納入標準：符合上述膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準；年齡40～70歲，男女不限；病程1～6個月；自愿參加臨床試驗并能接受治療；同意簽署知情同意書并能接受隨訪。3）排除標準：類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病等免疫系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的膝骨性關(guān)節(jié)炎者；膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、骨折等導(dǎo)致的膝骨性關(guān)節(jié)炎者；妊娠及嚴重精神病者；膝關(guān)節(jié)間隙嚴重狹窄并形成骨橋需要手術(shù)者；治療期間接受其他治療及不能隨訪者。

1.2 臨床資料 選擇2015年12月1日至2016年11月30日上海市第六人民醫(yī)院金山分院針推傷科門診KOA患者80例，其中男性36例，女性44例；年齡40～70歲，有外傷史者5例，有潮濕史者25例，有風寒史者10例，原因不明者40例。按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各40例。兩組患者的性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 治療方法 1）治療組予兩步四法。（1）第1步的兩個方法：采用局部取穴［6-7］加電針。①取穴：局部穴取血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、太溪、太沖。②操作方法：患者取仰臥位，血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、太溪、太沖六個穴位采用直徑0.40 mm，長40 mm華佗牌針灸針，運用平補平瀉進針法，局部出現(xiàn)酸、沉、麻、脹感即可。然后接通上海產(chǎn)G6805-2型低頻脈沖電治療儀，調(diào)為連續(xù)波，頻率為2 Hz，電流強度以患者能夠忍受為宜。以上操作每次20 min，每日1次，10次為1療程，休息3 d，進行下一療程。（2）第2步的2個方法：采用“下病上治”針刺加病變局部的活動。①取穴：內(nèi)關(guān)、手三里。②操作方法：患者取站立位，曲肘90°、微握拳并且掌心向上放在胸前，針刺內(nèi)關(guān)、手三里兩個穴位采用0.40 mm×40 mm華佗牌針灸針，運用平補平瀉進針法，除局部出現(xiàn)酸、沉、麻、脹感之外，針刺手三里時還要出現(xiàn)向上臂放射感，或者向前臂放射感為好；針刺內(nèi)關(guān)時還要出現(xiàn)向手，或者向前臂放射感為好；留針時間為10 min。留針的同時讓患者膝關(guān)節(jié)進行最大限度屈伸、下蹲、站立運動鍛煉，以患者能夠忍受為度。每日1次，10次為1療程，休息3 d，進行下一療程。共治療2個療程。2）對照組采用用局部取穴加電針，穴位、針刺方法、電針儀的接法及療程與治療組中的第1步2個方法即局部取穴加電針完全相同。

1.4 療效觀察 1）綜合療效評定標準：參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［8］膝骨性關(guān)節(jié)炎療效判斷標準制定。治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動功能恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動功能好轉(zhuǎn)。未愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹與活動功能無變化。2）癥狀和體征變化情況：采用WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分［9-10］觀察患者治療前后主要癥狀體征情況，主要包括關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能。采用視覺模擬量表（VAS）評價疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用 t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組綜合療效比較 見表2。兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組綜合療效比較 （n）

2.2 兩組治療前后WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 見表3。與治療前比較，兩組治療后各積分均明顯降低（P＜0.05）；兩組治療后比較，各積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時 間 關(guān)節(jié)活動度積分疼痛程度積分 關(guān)節(jié)僵硬程度積分治療組 治療前 116.85±34.80（n＝40） 治療后 32.03±19.33*△對照組 治療前 116.09±32.22 33.19±8.84 12.41±3.41 8.10±5.71*△ 3.99±1.92*△30.81±7.98 12.06±3.16（n＝40） 治療后 48.12±41.61*11.76±8.41* 5.36±3.53*

3 討 論

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！稘健け浴氛J為“皆因體虛，膝理空虛，受風寒濕氣而成痹也”?！稄埵厢t(yī)通》云“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”。由此可見本病的發(fā)生乃因中老年后，肝腎漸虧，氣血不足，筋骨失養(yǎng)；風寒濕邪乘機侵襲，而使氣血凝滯，筋脈痹阻而致。治療上應(yīng)以補肝腎、益氣血、祛風散寒除濕、通經(jīng)活絡(luò)為大法。故選取足厥陰肝經(jīng)之原穴太沖、足少陰腎經(jīng)之原穴太溪兩穴，兩個原穴相配不僅體現(xiàn)了“肝腎同源”的內(nèi)涵，而且起到了補肝腎、益精血之功，最終達到了補虛扶正祛邪之目的。取足太陰脾經(jīng)之血海穴補血健脾、活血通絡(luò)；足陽明胃經(jīng)之郄穴梁丘通經(jīng)活絡(luò)止痛；兩穴相配體現(xiàn)了經(jīng)脈相互絡(luò)屬、臟穴與腑穴相輔相成，共達氣血雙調(diào)、活血止痛的作用。取足太陰脾經(jīng)之合穴陰陵泉健脾化濕，散寒止痛；足少陽膽經(jīng)之合穴陽陵泉祛風活絡(luò)，舒筋止痛；兩個合穴相配體現(xiàn)了經(jīng)氣相通，共奏除濕通絡(luò)、行氣止痛之功。綜上所述，取血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉四個穴位共奏健脾益氣、補血活血、祛風除濕、散寒止痛；取太溪、太沖兩穴補肝腎、益精血；同時接通低頻脈沖電治療儀使膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉有節(jié)律收縮舒張，從而達到改善局部血液循環(huán)、促進關(guān)節(jié)滲出物吸收和加強關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的作用。

根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，KOA反應(yīng)點在手三里［11］、內(nèi)關(guān)［12-13］兩穴處，壓痛明顯。針刺兩穴在出現(xiàn)明顯針感的同時，并最大限度活動膝關(guān)節(jié)，可以達到松解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉黏連、緩解疼痛、增加功能活動之目的?；疚呛狭酸槾膛浜匣疾窟\動可以增加針刺的鎮(zhèn)痛作用和提高治愈率［14］之理；同時也體現(xiàn)了《靈樞·終始》曰“病在上者，下取之，病在下者，高取之”中的“下病上治”之法。

兩步四法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎是在局部取穴加電針基礎(chǔ)上取手三里、內(nèi)關(guān)兩穴針刺配合膝關(guān)節(jié)主動運動，這樣更有利于促進膝關(guān)節(jié)局部組織滲出水腫加速吸收，松弛膝關(guān)節(jié)局部過度緊張的肌肉，加快受傷組織功能恢復(fù)正常，從而達到了緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)功能的目的［15-17］；故臨床療效顯著，深受患者青睞。關(guān)于其機理尚需進一步研究。

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