趙 強(qiáng) 劉雅男 喬培超 王永銘 羅新軍

（1.陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725000；2.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種發(fā)病機(jī)理不完全明確的非特異性腸道炎癥性疾病（IBD）［1-2］。病變部位主要侵及結(jié)腸黏膜、破壞黏膜形成潰瘍，一般從左結(jié)腸近端開(kāi)始發(fā)展至直腸、乙狀結(jié)腸、甚至累積整個(gè)結(jié)腸［3］。急性UC主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、大便呈水樣便或者為草綠色樣便、蛋花樣或帶黏膜樣便，腸鳴音亢進(jìn)，有時(shí)大便可呈血水樣便，病以夏、秋季較多，病勢(shì)急迫［4］。如不能得到有效治療，病程嚴(yán)重者很容易發(fā)生脫水、腹瀉等引起的電解質(zhì)紊亂發(fā)生休克，影響患者的生活和工作，同時(shí)給社會(huì)、家庭帶來(lái)不可忽視的損傷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療；中醫(yī)學(xué)以清熱解毒、燥濕止痢為治療重點(diǎn)，但臨床治療發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)期患者病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者具有癌變傾向，被WTO列為先點(diǎn)難治病之一［5］。筆者根據(jù)唐·王冰《素問(wèn)·至真要大論》中溫潛法，“以火逐龍火”法方劑配合針灸“合募配穴針刺”法治療急性UC能夠有效改善患者的臨床癥狀。本研究探討“以火逐龍火”法配合“合募配穴針刺”治療急性潰瘍性結(jié)腸炎的臨床療效，并觀察其及對(duì)炎癥因子白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及 Toll樣受體 4（TLR4）、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）和 Occludin水平變化的影響，為臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)》［6］，納入 Mayo 評(píng)分［7］3～10 分之間，本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者自愿簽署知情同意。所有患者均排除嚴(yán)重心、腦血管疾病及肝腎功不全者，根據(jù)Truelove分級(jí)［8］，排除重癥UC患者。

1.2 臨床資料 選取本院2016年2月至2017年2月就診的經(jīng)胃腸鏡及組織學(xué)檢查確診的急性UC患者110例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組各55例。兩組患者在性別、病程、年齡、發(fā)病部位、病情輕重方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組予枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊配合美沙拉嗪腸溶片，枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊（北京韓美藥品有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：02S700308，規(guī)格：250 mg/粒）每次250 mg，每日3次，1月為1療程；美沙拉嗪腸溶片 （葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20121016，規(guī)格：0.25 g/粒）每次 1 粒，每日4次；1個(gè)月為1療程。2）治療組給予“以火逐龍火”法方劑配合合募配穴針刺治療。（1）以火逐龍法方劑組成：炮附子10 g，炮姜6 g，細(xì)辛6 g，生大黃12 g，黨參 10 g，白術(shù) 15 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 30 g，炙甘草6 g。如疲乏、瀉下次數(shù)較多者加黃芪35 g；如赤多白少、肛門(mén)灼熱、腹痛明顯者加黃連、木香各10 g；如鏡下所見(jiàn)血瘀明顯者加五靈脂10 g；鏡下見(jiàn)潰瘍明顯者加三七粉3 g沖服。用法：每日1劑，取400 mL，分早、中、晚3次，各130 mL分服。3）合募配穴針刺，選主穴：天樞、雙側(cè)上巨虛。配穴：疲乏、瀉下次數(shù)較多者加足三里、三陰交；赤多白少、肛門(mén)灼熱、腹痛明顯者加陰陵泉；鏡下所見(jiàn)血瘀明顯者加血海；鏡下見(jiàn)潰瘍明顯者加太沖?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒，針具（蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司，華成牌一次性針灸針，批號(hào)SD14A0606，直徑0.25 mm，長(zhǎng)40～75 mm）選取可根據(jù)患者局部肌肉厚薄因人而異。天樞穴直刺1～1.5寸，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法操作30秒；上巨虛直刺1～2寸得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法操作30 s；配穴的氣后根據(jù)虛實(shí)補(bǔ)瀉原則行提插捻轉(zhuǎn)手法，各操作30 s，留針30 min，每日 1次，治療 6 d，休息 1 d，30 d為 1個(gè)療程。

表1 兩組臨床資料比較

1.4 觀察指標(biāo) 1）免疫組織化學(xué)法檢測(cè)TLR4、NF-κB和Oc-cludin的表達(dá)：對(duì)照組和治療組利用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)結(jié)腸組織中TLR4、NF-κB和Occludin的表達(dá)。2）治療前后TNF-α、IL-8含量變化：所有患者均空腹采取5 mL全血。2000 r/min離心10 min分離血清，-25℃以下保存，采用雙抗體夾心ABC-ELISA法（試劑盒采用北京綁定生物技術(shù)有限公司）檢測(cè)治療前后TNF-α、IL-8含量變化，所有酶譜標(biāo)儀為奧地利SPECTRA酶標(biāo)記色標(biāo)記。3）腸鏡評(píng)分：根據(jù)Rachmilewitz內(nèi)鏡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療前后腸鏡下結(jié)腸病變活動(dòng)性進(jìn)行評(píng)分［9］（1）顆粒感：0 分，無(wú)；2 分，有；（2）血管分布：正常0分、模糊1分、消失2分；（3）黏膜易損：無(wú)0分、輕度增加1分、明顯增加4分；（4）黏膜損害：無(wú)0分、輕度2分、明顯4分。2）黏膜病變療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年制定《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］。顯效為腸鏡黏膜病變恢復(fù)正常，或潰瘍已形成瘢痕組織，腸鏡復(fù)查黏膜病變恢復(fù)程度達(dá)2級(jí)以上；有效為腸鏡復(fù)查黏膜病變恢復(fù)程度達(dá)Ⅰ級(jí)以上；黏無(wú)效為腸鏡復(fù)查黏膜病變改善未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，甚至加重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［11］。完全緩解：臨床癥狀消失，腸鏡下黏膜病變基本消失，腸黏膜病變的活動(dòng)指數(shù)總分值降低≥95%。顯效：臨床癥狀明顯緩解，腸鏡下黏膜病變明顯減輕，腸黏膜病變活動(dòng)指數(shù)總分值降低＜95%且≥70%。有效：臨床癥狀有所緩解，腸鏡下黏膜病變有所緩解，腸黏膜病變活動(dòng)指數(shù)總分值降低＜70%且≥30%。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)緩解，甚至有加重趨勢(shì)，腸鏡下黏膜病變未見(jiàn)緩解，腸黏膜病變活動(dòng)指數(shù)總分值降低＜30%。療效指數(shù)=［（治療前疾病活動(dòng)指數(shù)積分-治療后疾病活動(dòng)指數(shù)積分）÷治療前疾病活動(dòng)指數(shù)積分］×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料給予單因素方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方差分析。計(jì)量資料采以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后腸黏膜TLR4、NF-κB和Occludin的表達(dá)比較 見(jiàn)表2。兩組治療前結(jié)腸黏膜中可見(jiàn)大量NF-κB、TLR4細(xì)胞，治療后明顯減少，兩組治療前后、治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后Occludin表達(dá)逐漸增加、連續(xù)，治療前后、治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腸黏膜TLR4、NF-κB和Occludin的表達(dá)比較（±s）

表2 兩組治療前后腸黏膜TLR4、NF-κB和Occludin的表達(dá)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.2 兩組治療前后血清IL-8、TNF-α含量比較 見(jiàn)表3。兩組患者治療后血清中IL-8、TNF-α水平均較治療前降低（P＜0.01）。治療前，兩組患者血清中IL-8、TNF-α水平相當(dāng) （P＞0.05）；治療后研究組在IL-8、TNF-α含量均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清IL-8、TNF-α含量比較（±s）

表3 兩組治療前后血清IL-8、TNF-α含量比較（±s）

組 別 時(shí) 間 結(jié)腸鏡下評(píng)分（分）IL-8（pg/mL） TNF-α（pg/mL）研究組 治療前 8.24±2.17（n＝55） 治療后 2.53±1.04*△對(duì)照組 治療前 8.04±2.21 90.54±18.66 58.49±21.83 40.28±20.34*△ 30.15±19.61*△87.37±40.26 54.65±17.12（n＝55） 治療后 4.38±2.46*52.46±19.88* 37.2±17.92*

2.3 兩組治療前后結(jié)腸鏡下病變活動(dòng)評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前兩組患者結(jié)腸鏡下病變活動(dòng)水平相當(dāng)（P＞0.05）；用藥后研究組結(jié)腸鏡下病變活動(dòng)水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者治療后結(jié)腸鏡下病變活動(dòng)水平均較治療前出現(xiàn)明顯變化（P＜0.01）。

2.4 兩組黏膜病變療效比較 見(jiàn)表4。研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組黏膜病變療效比較（n）

2.5 兩組臨床綜合療效比較 見(jiàn)表5。研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床綜合療效比較（n）

3 討 論

UC被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一［12］。免疫抑制劑和激素作為一線(xiàn)用藥于該病的治療，但副作用較大［13］。因此，研制安全有效的中醫(yī)藥治法具有較大的優(yōu)勢(shì)和潛力。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸澼”“泄瀉”范疇，“以火逐龍火”法最早見(jiàn)于唐·王冰注《素問(wèn)·至真要大論》“病之火甚者，尤龍火也，得濕而焰，遇水而蟠，不知其性”，其所述“以火逐龍火”法，便為潛陽(yáng)法的先河?；诒静》磸?fù)發(fā)作、濕熱瘀阻、虛實(shí)并見(jiàn)的病機(jī)特點(diǎn)，本研究依據(jù)《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中通榮并治的原理，給予“以火逐龍火”。方中大黃苦寒沉降，蕩滌瀉下而除濕熱積滯；附子辛溫大熱，壯脾陽(yáng)以散寒凝，二藥相配伍，一熱一寒，相互制約，互為通用，通腑氣、蕩積滯之功亦彰；炮姜辛溫，助脾胃陽(yáng)氣，祛脾胃寒邪，與附子配伍溫陽(yáng)散寒；脾陽(yáng)虛損，很容易導(dǎo)致腎陽(yáng)虛損，給予黨參補(bǔ)脾益氣，溫補(bǔ)脾陽(yáng)；細(xì)辛龍骨、牡蠣潛降上犯虛陽(yáng)，略加白術(shù)、甘草補(bǔ)土益氣；全方諸藥合用，共成溫脾攻下、潛陽(yáng)益氣之效，使積滯行，脾陽(yáng)復(fù)。

合募配穴針刺法是將六腑的募穴與本經(jīng)的下合穴相配合以治療六腑病癥的治療方法。“合”即下合穴，是六腑之氣下合于足三陽(yáng)之腧穴。“募”即臟腑之氣結(jié)聚胸腹部的募穴，又稱(chēng)之為腹募，募穴屬陰，常用于六腑病癥的診察和治療。本研究主穴天樞穴，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)之腧穴、大腸經(jīng)之募穴，為大腸經(jīng)氣所聚之處，為氣機(jī)升降之樞紐。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［14］，針刺天樞穴通過(guò)神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，抑制胃腸蠕動(dòng)，起到緩急止痛之效果。上巨虛為足陽(yáng)明胃經(jīng)之腧穴，大腸之下合穴，主治胃腸病，即“合治內(nèi)腑”；現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)上巨虛主要對(duì)脊髓及脊髓上各級(jí)中樞的調(diào)節(jié)降低促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）的含量、提高抗炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-4（IL-4）的含量有關(guān)［15］。

IL-8是重要的抗炎因子，TNF-α是重要的促炎因子；正常結(jié)腸黏膜中TLR4呈低表達(dá)，在急性UC患者中呈異常高表達(dá)，過(guò)量的TLR4導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄因子NF-κB過(guò)度激活，加重結(jié)腸黏膜損傷。Occludin是鏈接膜結(jié)構(gòu)最重要的細(xì)胞粘附分子，在急性損傷后呈低表達(dá)水平，從本研究結(jié)果看“以火逐龍火”法配合“合募配穴針刺”治療能夠下調(diào)結(jié)腸組織中TLR4高表達(dá)，抑制了NF-κB活性，減少?lài)?yán)重因子TNF-α、IL-8釋放，上調(diào)Ocludin的表達(dá)而增加腸黏膜屏障恢復(fù)，從而提高臨床療效。

［1］吳湘華，孫翠鳳.自擬清腸排毒湯對(duì)急性潰瘍性結(jié)腸炎（大腸濕熱證）免疫功能和炎癥因子的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2016，25（10）：1942-1944.

［2］Ungar B，Mazor Y，Weisshof R，et al.Induction infliximab levels among patients with acute severe ulcerative colitis compared with patients with moderately severe ulcerative colitis［J］.Alimentary pharmacology&therapeutics，2016，43（12）：1293-1299.

［3］郭瑞敏，荀哲，范正松，等.2，4，6-三硝基苯磺酸誘導(dǎo)不同鼠種急性潰瘍性結(jié)腸炎的比較［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，45（9）：787-792.

［4］Zhang Hai-Sheng，Chen Ying，F(xiàn)an Li，et al.The endoplasmic reticulum stress sensor IRE1α in intestinal epithelial cells is essential for protecting against colitis［J］.The Journal of biological chemistry，2015，290（24）：15327-15336.

［5］王新月，閆昕.潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病特點(diǎn)與“毒損腸絡(luò)”病機(jī)學(xué)說(shuō)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（3）：410-414.

［6］歐陽(yáng)欽，胡品津，錢(qián)家鳴，等.對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)［J］.胃腸病學(xué)，2007，12（8）：488-495.

［7］Gindro T，Arrigoni A，Martinasso G，et al.Monoethyl glycine xylidide （MEGX） test evaluation in primary biliary cirrhosis：comparison with Mayo score［J］.European journal of gastroenterology&hepatology，1998，9（12）：732-743.

［8］高翠賢，古麗巴哈爾·司馬義.潰瘍性結(jié)腸炎疾病活動(dòng)指數(shù)的回顧性比較研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（7）：2167-2169，2172.

［9］Schoepfer Alain M，Beglinger Christoph，Straumann Alex，et al.Ulcerative colitis：correlation of the Rachmilewitz endoscopic activity index with fecal calprotectin，clinical activity，C-reactive protein，and blood leukocytes［J］.Inflammatory Bowel Diseases，2009，15（12）：1851-1858.

［10］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （試行）［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：327-330.

［11］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).對(duì)炎癥性腸腸病診斷治療規(guī)范的建議［J］.中華消化雜，2001，21（4）：236-239.

［12］趙海梅，黃敏芳，劉端勇，等.黃芪多糖對(duì)急性潰瘍性結(jié)腸炎大鼠結(jié)腸黏膜PI3K/Akt信號(hào)的調(diào)控作用［J］.中成藥，2015，37（9）：2029-2031.

［13］劉凌云，楊偉峰.聯(lián)用乳酸桿菌和丁酸梭菌治療小鼠急性潰瘍性結(jié)腸炎的實(shí)驗(yàn)研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（18）：3019-3022.

［14］柏琳，任玉蘭，李寧，等.募穴在臨床診斷中應(yīng)用的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析［J］.中醫(yī)雜志，2017，58（1）：64-68.

［15］陳采益，王晅.上巨虛穴證治機(jī)理淺探［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2016，43（12）：2534-2536.