王振華 杜思能△ 冉金偉 劉紹凡

（1.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 404100）

腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎病是一種由腰椎關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變化引起的骨科疾病，多發(fā)于中老年人，過度負(fù)重、急性創(chuàng)傷等因素可誘使其急性發(fā)作，導(dǎo)致患者腰部強烈疼痛或畸形，嚴(yán)重影響患者身體健康，降低生活質(zhì)量［1］。目前，西醫(yī)治療本病以消炎、止痛為主，以減輕患者臨床癥狀，其中臭氧注射治療能在一定程度上消除病變部位無菌性炎癥，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨損傷修復(fù)，從而減輕患者疼痛，效果肯定［2］。研究顯示［3］，中醫(yī)藥在此類疾病的治療上積累了豐富的經(jīng)驗，可有效調(diào)節(jié)患者免疫平衡，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，在臨床上應(yīng)用廣泛?；诖?，本研究用扶元通痹湯配合臭氧注射治療急性腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎病，以期為此類患者的臨床治療提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療》中腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，擬定肝腎不足、寒濕痹阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；有慢性腰部疼痛史；經(jīng)X線片確診為急性發(fā)作；年齡40～75歲；自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重先天性腰椎管發(fā)育不良、骨髓炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、老年性骨質(zhì)疏松及其他骨破壞性疾病者；疑有或確診為軟組織、骨關(guān)節(jié)或椎管內(nèi)腫瘤者；有顯著腰部外傷病史者；合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、造血及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或其他慢性病者；對本研究所用藥物有過敏史者；妊娠或哺乳期女性；依從性差或有精神障礙無法配合治療者。

1.2 臨床資料 選擇2015年10月至2016年9月本院接收的急性腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎病患者106例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組各53例。對照組男性31例，女性22例；年齡43～74歲，平均（51.49±6.85）歲；慢性腰部疼痛病程 3～12 年，平均（6.87±1.26）年；急性發(fā)作 2～15 d，平均（5.27±1.34） d。研究組男性 29例，女性 24例；年齡41～72歲，平均（50.17±6.73）歲；慢性腰部疼痛病程3～10年，平均（6.79±1.18）年；急性發(fā)作 2～13 d，平均（5.35±1.26） d。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予基礎(chǔ)治療［6］，口服雙氯芬酸鈉腸溶緩釋膠囊 （海南普利制藥股份有限公司，規(guī)格：0.1 g/粒），每次1粒，每日1次。對照組給予臭氧注射治療。取患者俯臥位，腹下墊高，根據(jù)X線片確定病變部位，在其旁約1.5 cm標(biāo)記穿刺點；常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，穿刺進(jìn)針1～2 cm，經(jīng)C形臂X線機確認(rèn)病變節(jié)點，刺入關(guān)節(jié)囊后緩慢注入10 mL 30 μg/mL臭氧，退出關(guān)節(jié)囊后再注射3 mL；拔出穿刺針，局部按壓1 min，封閉針眼。每周1次，持續(xù)治療2周。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合扶元通痹湯：杜仲15 g，桑寄生15 g，川續(xù)斷 12 g，獨活 12 g，巴戟天 15 g，淫羊藿 12 g，牛膝 15 g，丹參 12 g，熟地黃 12 g，骨碎補 20 g，白花蛇6 g，制川烏6 g。每日1劑。加水煎至300 mL，分早晚2次溫服，持續(xù)治療2周。

1.4 評價指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分。治療前、治療1周、2周對兩組進(jìn)行中醫(yī)證候評分，其中主癥按照無0分、輕2分、中4分、重6分計分，次癥按照無0分、輕1分、中2分、重3分計分，積分越高表示病情越重。2）視覺模擬（VAS）評分［7］、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評分［8］。治療前、治療1周、2周統(tǒng)計兩組VAS評分、ODI。其中VAS評分總分0～10分，得分越高疼痛越劇烈，ODI評分總分0～50分，得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。3）血清細(xì)胞因子水平。治療前、治療1周、2周，空腹抽取患者肘部靜脈血5 mL，離心分離血清，用酶聯(lián)免疫分析法檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP-7）水平，具體操作參考試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）說明書。4）復(fù)發(fā)率。兩組治療后均隨訪觀察1年，統(tǒng)計復(fù)發(fā)例數(shù)，計算復(fù)發(fā)率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，評定治療2周后兩組臨床療效。痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%，X線片顯示正常。顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%，X線片顯示明顯好轉(zhuǎn)。有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30%，X線片顯示有好轉(zhuǎn)。無效：臨床癥狀無明顯變化甚至加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%，X線片無改變。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t值檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療1周、2周后，兩組中醫(yī)證候積分均逐漸降低（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療1周比較，#P＜0.05；與對照組同時間比較，△P＜0.05。下同。

組 別 治療1周 治療2周研究組 18.41±2.32*△ 13.37±1.64*#△對照組 20.36±2.57* 16.45±2.15*#n 治療前53 29.06±3.29 53 28.74±3.21

2.2 兩組治療前后VAS評分、ODI評分比較 見表2。治療前，兩組VAS評分、ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療 1周、2周后，兩組 VAS評分、ODI評分逐漸降低（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評分、ODI評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分、ODI評分比較（分，±s）

研究組 治療前 7.18±1.71 34.12±5.31（n＝53） 治療 1 周 4.72±1.02*△ 28.51±4.37*△治療 2周 3.23±0.81*#△ 21.66±3.86*#△對照組 治療前 7.14±1.67 34.57±5.28（n＝53） 治療 1周 5.69±1.18* 31.68±4.77*治療 2 周 4.46±0.92*# 29.39±4.43*#

2.3 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較 見表3。治療前， 兩組血清 IL-6、TNF-α、MMP-3、BMP-7 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1周、2周后，兩組血清 IL-6、TNF-α、MMP-3、BMP-7 水平均逐漸降低（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較（±s）

IL-6（pg/mL） TNF-α（pg/mL） MMP-3（μg/mL） BMP-7（pg/mL）36.78±4.60 1.46±0.25 136.73±26.73 15.38±2.64 29.73±4.21*△ 0.91±0.18*△ 110.32±21.64*△ 11.24±2.17*△治療 2周 23.63±3.82*#△ 0.58±0.09*#△ 93.87±15.81*#△ 9.51±2.07*#△對照組 治療前 36.47±4.53 1.43±0.24 137.65±27.41 15.46±2.67（n＝53）治療 1周 32.84±4.35* 1.15±0.21* 125.36±23.22* 13.48±2.38*治療 2周 29.54±4.18*# 0.87±0.14*# 114.54±18.49*# 11.84±2.23*#組 別 時間研究組 治療前（n＝53）治療 1周

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療2周后，研究組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪1年，研究組復(fù)發(fā)7例（13.73%），顯著低于對照組的 18例（42.80%）（P＜0.05）。

3 討 論

腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎病病因復(fù)雜，一般認(rèn)為，體質(zhì)量、日常活動使腰脊部位承受一定壓力，并隨時間累積，造成腰椎實質(zhì)性改變，故而發(fā)病，同時也會受椎間盤退化、骨刺形成、不良生活習(xí)慣等因素影響［9］。研究表明［10-11］，腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎病屬于無菌性炎癥反應(yīng)，以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨基質(zhì)降解為主要特征，可引起患者體內(nèi)多種細(xì)胞因子表達(dá)異常。其中IL-6由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可激活滑膜內(nèi)B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，引起自身免疫應(yīng)答，產(chǎn)生炎性反應(yīng)，影響軟骨細(xì)胞的正常增殖［12］。TNF-α是一種重要的炎性介質(zhì)，可刺激滑膜產(chǎn)生前列腺素E，誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞發(fā)生過氧化反應(yīng)，破壞軟骨組織和骨結(jié)構(gòu)，同時還可誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）產(chǎn)生，抑制軟骨基質(zhì)的合成，從而加重病情［13］。MMP-3是MMPs家族重要成員，屬于肽鏈內(nèi)切酶，可降解細(xì)胞外蛋白多糖、Ⅳ型膠原等多種基質(zhì)蛋白，在骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)囊滑液、血清中表達(dá)顯著升高，并與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［14］。BMP-7是一種具有誘導(dǎo)活性的成骨因子，表達(dá)于軟骨膜、鼓膜中，可促進(jìn)蛋白多糖、膠原合成，刺激軟骨生成，抑制其分解代謝，在維持關(guān)節(jié)軟骨形成和軟骨損傷后修復(fù)中發(fā)揮重要作用［15］。研究顯示［16］，臭氧注射治療可刺激抑炎因子釋放，抑制炎性介質(zhì)或緩激肽的釋放，誘導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)抗氧化酶表達(dá)，從而發(fā)揮抗炎作用，同時還能改變關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)軟骨的修復(fù)再生，改善關(guān)節(jié)功能。

中醫(yī)學(xué)中，急性腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎病屬“骨痹”范疇。如《素問·六元正紀(jì)大論》言“感于寒，則病人關(guān)節(jié)禁錮，腰椎痛，寒濕堆于氣交而為疾也”，又如《素問·氣交變大論》記載“歲火不及，寒乃大行，腰背相引而痛，甚則屈不能伸，髖髀如別”，提示本病與外感寒濕之邪有關(guān)；《素問·脈要精微論》曰“腰者腎之府”，《素問·痿論》曰“肝主之筋膜”，肝腎不足則腰椎、筋脈失其濡養(yǎng)，出現(xiàn)疼痛、筋攣等癥［17］。有學(xué)者認(rèn)為，隨著年齡的增長，肝腎漸虛，導(dǎo)致精血虧損，筋骨失養(yǎng)，又受外邪侵襲，日久則痹阻筋骨，不通則痛，故而發(fā)病，因此治療上應(yīng)遵循補益肝腎、祛風(fēng)散寒、活血化瘀的原則［18］。本研究所用的扶元通痹湯由多種中藥成分組成，可發(fā)揮溫腎補肝、益氣活血的作用。其中杜仲可補肝益腎，強筋壯骨；桑寄生祛風(fēng)除濕，益腎強筋；川續(xù)斷補腎強骨，通調(diào)血脈；獨活可祛風(fēng)燥濕，通痹止痛；巴戟天強壯筋骨，溫腎益精；淫羊藿補腎壯陽，強筋益氣；牛膝活血通經(jīng)，補肝強筋；丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛；熟地黃補血養(yǎng)陰，填精益髓；骨碎補續(xù)傷止痛，補腎益氣；白花蛇除濕定驚，通透筋骨；制川烏止痛溫經(jīng)，除濕通痹?，F(xiàn)代藥理研究表明，杜仲中含有多糖、黃酮、苯丙素、木質(zhì)素等有效成分，可清除因炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的過量自由基，減輕氧化損傷，還能誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的分化，促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞、成脂細(xì)胞的增殖，調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)腰椎功能修復(fù)［19］；川續(xù)斷中的皂苷可通過抑制TNF-α、IL-6等多種炎性介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，還可增強γ-氨基丁酸受體、腎上腺素受體、5-羥色胺受體的表達(dá)或功能，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［20］；丹參中的多酚酸鹽可擴張血管，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)病變部位損傷修復(fù)［21］。

本研究結(jié)果顯示，治療1周、2周后研究組中醫(yī)證候積分、VAS評分、ODI評分均顯著低于對照組，治療2周后總有效率顯著高于對照組，提示扶元通痹湯配合臭氧注射治療可減輕患者臨床癥狀，改善腰椎功能，提高治療效果。治療1周、2周后研究組血清IL-6、TNF-α、MMP-3、BMP-7水平均顯著低于對照組，提示二者聯(lián)合應(yīng)用可有效改善患者血清相關(guān)細(xì)胞因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)損傷關(guān)節(jié)修復(fù)。研究組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，提示二者聯(lián)合可降低復(fù)發(fā)率，可能與調(diào)節(jié)患者體質(zhì)有關(guān)。

綜上所述，采用扶元通痹湯配合臭氧注射治療能有效緩解患者臨床癥狀，提高關(guān)節(jié)功能，改善血清相關(guān)因子水平，降低復(fù)發(fā)率，效果肯定。但本研究存在一定不足之處，如樣本數(shù)量有限，隨訪時間尚短，今后需增加樣本量、延長觀察時間以進(jìn)一步研究。

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