徐攀峰 李宏杰 張文斌

（浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500）

隨著生活節(jié)奏的不斷加快，人們不正確的腰部姿態(tài)和不合理的劇烈運動方式等問題的增多，腰椎間盤突出癥（LDH）的發(fā)病率不斷提高，而其中以 L4～L5、L5～S1這兩部分腰椎體的發(fā)病率最高，約占總發(fā)病率的95%左右［1］。急性腰椎間盤突出癥作為LDH發(fā)病的急性期，主要是由于突出物壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)水腫和局部炎性反應(yīng)，進而引發(fā)腰部及下肢的劇烈疼痛、麻木、無力等癥狀，而其治療方式，雖然隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，有了新型的微創(chuàng)外科技術(shù)，但仍會給選擇手術(shù)治療方式的患者帶來巨大的風(fēng)險和經(jīng)濟負擔，所以目前臨床上多數(shù)患者仍會選擇保守療法，但因為腰椎間盤的特殊生理位置與解剖結(jié)構(gòu)，往往其治療效果并不理想［2］。LDH 可歸于中醫(yī)學(xué)“腰突癥”范疇，多因經(jīng)脈不通或經(jīng)脈失養(yǎng)所致，根據(jù)致病因素的不同可分為多種證型，其中又以氣血瘀滯型腰突癥最為急重，治療以活血化瘀、理氣止痛為主［3］。筆者近年自擬活血通瘀湯治療急性LDH，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合西醫(yī)的診斷標準［4］及中醫(yī)氣血瘀滯證辨證標準［3］；有相應(yīng)部位的CT或MRI的檢查支持；病變位置在 L3～L4、L4～L5、L5～S1等部位；患者年齡≥18歲；生命體征穩(wěn)定；近1周內(nèi)未服用可影響實驗結(jié)果的藥物；患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。排除標準：具有游離性髓核脫出者；具有馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)者；血壓或血糖不能得到有效控制者；有先天性腰椎部畸形者；合并有明顯的抑郁癥或嚴重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；合并有嚴重的其他系統(tǒng)功能障礙的者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏的患者。

1.2 臨床資料 選取2016年至2017年就診于本院骨科的LDH（氣血瘀滯證）的住院患者126例，按就診順序隨機分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各63例。聯(lián)合組男性25 例，女性 38 例；年齡（41.42±13.67）歲；病程（7.42±6.28）個月；體質(zhì)量指數(shù)（23.26±7.19） kg/m2；病變位于L3～L4者 4 例，L4～L5者 35 例，L5～S1者 24 例；下肢放射性疼痛部位位于左下肢者14例，右下肢者21例，上下肢者9例?；A(chǔ)組男性31例，女性32例；年齡（43.96±13.87）歲；病程（8.04±6.98）個月；體質(zhì)量指數(shù)（22.16±6.82） kg/m2； 病變位于 L3～L4者 5 例，L4～L5者 37 例，L5～S1者21例；下肢放射性疼痛部位位于左下肢者17例，右下肢者17例，上下肢者6例。兩組病例性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、腰椎間盤病變節(jié)段、下肢放射性疼痛部位等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組參照 《“腰間盤突出癥的康復(fù)治療”中國專家共識》［5］給予患者單純的西醫(yī)綜合保守療法進行治療。1）西醫(yī)藥物治療：給予患者靜脈滴注濃度為20%的甘露醇和10 mg的地塞米松溶液250 mL，每日2次。2）西醫(yī)物理治療：給予患者2級量的超短波治療，以稍有微溫感為宜，氖燈管全亮且光線暗淡，每日1次，10 min/次；給予患者縱向牽引進行治療，使患者以仰臥位躺在牽引床上，腰部位于兩床面之間，以固定帶固定，初始力量為20～35 kg，可隨患者不同的情況而逐漸增大，具體以患者的最大耐受力為準，每次30 min，前10 min實施持續(xù)牽引，之后的10 min實施間歇牽引，最后10min解除牽引裝置靜臥休息，日1次。聯(lián)合組在除基礎(chǔ)組的治療外，給予患者增加口服自擬活血通瘀湯：川芎 10 g，桃仁15 g，紅花 15 g，獨活 10 g，防風(fēng) 10 g，熟地黃 10 g，補骨脂 5 g，白術(shù)10 g，澤瀉 15 g，三七 5 g，甘草 10 g。每日 1 劑，水煎500 mL，早晚各服1次，每次250 mL。兩組均以10 d為1個療程，共治療2個療程，在治療前及每個療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標 記錄和分析治療前后每個療程的臨床癥狀及體征變化，視覺模擬疼痛（VAS）評分［6］、臨床癥狀消失時間、中醫(yī)證候療效判定［7］、腰椎功能活動評分（JOA）評分［6］，血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標的變化，對LDH患者經(jīng)治療后恢復(fù)情況的影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）。組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同療程VAS評分比較 見表1。在完成全部療程治療后兩組患者疼痛評分均較治療前顯著改善（P＜0.01）；同時在完成每個療程的治療時，聯(lián)合組患者疼痛評分均較基礎(chǔ)組改善顯著（P＜0.05）。

表1 兩組不同療程VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組不同療程VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與基礎(chǔ)組同期比較，△P＜0.05。

組 別 第1療程 第2療程聯(lián)合組 4.09±1.31△ 1.19±0.31*△基礎(chǔ)組 5.59±1.42 2.37±0.59*n 治療前63 8.44±2.62 63 8.31±2.51

2.2 兩組中醫(yī)癥候療效比較 見表2。聯(lián)合組顯效率、總有效率均高于基礎(chǔ)組（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 兩組中醫(yī)癥候療效比較n（%）

2.3 兩組腰部及下肢部臨床癥狀消失時間比較 見表3。在只考慮中醫(yī)證候評價為顯效的病例時，在腰部疼痛感的消失時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組腰部酸楚感的消失時間、下肢部疼痛感與麻木感的消失時間均短于基礎(chǔ)組（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 兩組腰部及下肢部臨床癥狀消失時間比較（d，±s）

表3 兩組腰部及下肢部臨床癥狀消失時間比較（d，±s）

組 別 腰部癥狀消失時間 下肢部癥狀消失時間聯(lián)合組 疼痛感 14.37±3.13 12.48±2.96△△（n＝63） 酸楚感 17.95±4.92△ 14.32±3.19△△基礎(chǔ)組 疼痛感 15.28±3.78 17.82±4.87（n＝63） 酸楚感 19.44±5.14 19.93±5.22

2.4 兩組不同療程體征評分的比較 見表4。在完成全部遠期隨訪時，兩組JOA評分較治療前提升（P＜0.01），聯(lián)合組各評分的提升幅度均大于基礎(chǔ)組 （P＜0.05或P＜0.01）。

表4 兩組不同療程主觀癥狀評分比較（分，±s）

表4 兩組不同療程主觀癥狀評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與基礎(chǔ)組同期比較，△P＜0.05。

主觀癥狀評分 臨床體征評分 日?；顒釉u分 JOA總分2.94±1.42 2.13±1.16 5.43±2.26 10.88±3.42 5.67±1.29△ 3.27±1.28△ 8.52±2.41△ 16.21±3.37△7.45±1.24*△△ 4.52±1.44*△△ 10.31±3.14*△△ 21.69±4.87*△△基礎(chǔ)組 治療前 2.91±1.37 2.21±1.24 5.27±2.38 10.62±3.21（n＝63）第 1 療程 4.24±1.22 2.57±1.11 7.43±2.16 14.46±3.71第 2 療程 5.41±1.38* 3.21±1.15* 8.24±2.52* 18.31±4.47*組 別 時間聯(lián)合組 治療前（n＝63）第 1療程第2療程

3 討 論

LDH多是以腰椎間盤各部分發(fā)生不同程度的退行性改變?yōu)榘l(fā)病基礎(chǔ)，在某些特定的外界因素作用下，使椎間盤之中的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂開的缺口處被擠壓到后方或椎管內(nèi)，進而造成與其相鄰的脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫，最終導(dǎo)致患側(cè)腰部肌肉韌帶等組織損傷，甚至發(fā)生組織黏連、充血性水腫、無菌性炎癥、組織液滲出等，并常伴有患側(cè)下肢部麻木與疼痛等自體感覺癥狀［8］。所以對于LDH急性期的治療原則主要是以改善神經(jīng)根炎性水腫、消除腰椎間盤突出后的免疫反應(yīng)、緩解局部肌肉痙攣情況為主。目前來說LDH的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)日益成熟，隨之逐漸應(yīng)用于各種嚴重類型的臨床LDH患者之上，但由于此種技術(shù)對醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)護人員的技術(shù)水平相對要求過高，使其在各基層醫(yī)院的推廣與普及相對困難，而傳統(tǒng)手術(shù)方式由于創(chuàng)傷過大，往往很難被患者所接受，所以綜合保守療法就成為了LDH患者急性期的首選治療方式［9］。

中醫(yī)學(xué)認為，腰為腎之府，由腎中之精所灌注，多條經(jīng)脈皆分布于期間，所以腰椎間盤突出癥所致的疼痛應(yīng)與腎臟及諸經(jīng)皆有相關(guān)，又因其具體病因不同，分為多種證型，其中又以氣血瘀證最為常見與急重［10］。其常因外傷造成患者患處經(jīng)絡(luò)閉塞不通，氣機失調(diào)，血行不暢，瘀阻于患處，不通則痛，以致于患者發(fā)生腰痛，亦可兼見惡寒畏風(fēng)、肢體寒涼、腰膝酸軟、氣短乏力等寒涼或虧虛之癥，所以對于LDH急性期的中醫(yī)治法，應(yīng)以活血化瘀、理氣止痛為主，再輔以疏散風(fēng)寒、溫補陽氣、補腎健骨、健脾祛濕等法［11］。

自擬活血通瘀湯以川芎為君藥，既能活血化瘀，又能行氣止痛，是氣中之血藥，又為血中之氣藥；以桃仁與紅花為臣藥，桃仁是治療瘀血阻滯病證的常用藥，而紅花味是活血祛瘀之要藥，二者配合增強君藥達活血、祛瘀、止痛之效；以獨活、防風(fēng)、熟地黃、補骨脂、白術(shù)、澤瀉為佐藥，獨活與防風(fēng)兩藥配合以達祛風(fēng)散寒之效，熟地黃與補骨脂兩藥配合以達補腎壯骨、益精填髓之效，白術(shù)與澤瀉兩藥配合以達健脾化濕之效，三七即可活血又可止血，既能增強君藥活血之力，又可防止諸藥活血之力過強而致出血不止；以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥之藥效。本方諸藥相互配合使用，可達到活血化瘀、理氣止痛、疏散風(fēng)寒、溫補陽氣、補腎健骨、健脾祛濕之效，即可治療氣血瘀滯所致的局部經(jīng)絡(luò)閉塞不通，又可治療風(fēng)寒入里所致的經(jīng)脈拘急疼痛［12］。同時現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，川芎中的揮發(fā)油可以降低咖啡因的興奮作用達到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果［13］；三七所含有的總皂苷有抗炎、抗過敏等作用［14］；甘草中的有效成分具有抗炎、抗病原微生物等作用［15］。幾種中藥聯(lián)合使用，可有效減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而緩解神經(jīng)根炎性水腫和肌肉痙攣的狀態(tài)，以治療疼痛，同時還可以降低肌膚的敏感性，并抑制細菌及病毒的生長。

在治療效果上，聯(lián)合組所采用的自擬活血通瘀湯聯(lián)合綜合保守療法的治療方式，在治療急性LDH時，不管是從VAS評分、臨床癥狀消失時間、中醫(yī)證候療效判定的比較結(jié)果分析，還是從JOA評分的比較結(jié)果分析，均要優(yōu)于基礎(chǔ)組。再加上中藥的毒副作用更小，適用范圍更廣，中醫(yī)辨證個性化等諸多優(yōu)點，更易于被廣大的患者所接受，更說明了自擬活血通瘀湯聯(lián)合綜合保守療法治療急性LDH是切實可行的治療方案，相較于單純的西醫(yī)治療方式更具有優(yōu)勢，但也存在著諸如辨證不清、中藥化學(xué)成分復(fù)雜、起效相對較慢等問題，需要廣大臨床工作者進一步繼承創(chuàng)新和研究探索。

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