潘海燕 楊發(fā)均 洪 剛 桑茂生 張 鑫 廖興強(qiáng)

（重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院，重慶 405400）

腰椎間盤突出癥 （LDH）是康復(fù)科常見病及多發(fā)病，其中尤以青壯年男性患者居多，同時(shí)隨著人們不正確的腰部姿態(tài)和劇烈的運(yùn)動(dòng)方式等問題的增多，LDH在臨床上的發(fā)病率隨之不斷地提高，主要是以L4～L5、L5～S1的腰椎體發(fā)病率最高， 約占總發(fā)病率的 95%［1］。而對(duì)于LDH的治療，雖然隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，有了新型的微創(chuàng)外科技術(shù)，但仍會(huì)給選擇手術(shù)患者帶來巨大的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以目前臨床上多數(shù)LDH患者仍會(huì)選擇以非手術(shù)治療為主，但因?yàn)檠甸g盤的特殊生理位置與解剖結(jié)構(gòu)，但往往都不會(huì)達(dá)到很好的治療效果［2］。LDH 屬于中醫(yī)學(xué)中“腰突癥”范疇，皆因經(jīng)脈不通或經(jīng)脈失養(yǎng)所致，又因具體外界誘因不同，而分為多種證型，其中又以風(fēng)寒夾濕證的發(fā)病最為急驟，同時(shí)隨著中醫(yī)特色療法逐漸被人們所重視，也逐漸被應(yīng)用于更多的臨床領(lǐng)域之中，而其中手針療法與中藥熏蒸療法在腰椎間盤突出癥上就分別取得了很好的臨床效果［3-4］。基于以上多種原因，筆者于2016年至2017年開展手針療法聯(lián)合中藥熏蒸治療LDH（風(fēng)寒夾濕證）的臨床療效觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《實(shí)用骨科學(xué)（第 4 版）》［5］制定）：患者具有明確的慢性腰痛病史，患側(cè)腰部及其相對(duì)應(yīng)的下肢部的單側(cè)或雙側(cè)有疼痛和（或）麻木感，且有CT或MRI檢查支持相應(yīng)的診斷。 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《中醫(yī)外科學(xué)》［6］制定）：患者多數(shù)具有慢性腰腿痛病史，腰部痛而重著轉(zhuǎn)側(cè)不利，下肢步履維艱，麻木疼痛，每因外部刺激而加重。辨證標(biāo)準(zhǔn)：腰部及下肢重著疼痛，活動(dòng)受限，可伴有麻木感，素體虛弱，惡寒畏風(fēng)，肢體寒涼，每遇陰雨天氣而疼痛加重，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈浮緊或濡緩。納入標(biāo)準(zhǔn)：4組病例均切合于相應(yīng)的西醫(yī)與中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證分型屬于風(fēng)寒夾濕證者；患者年齡在18周歲以上者；近1個(gè)月內(nèi)未成運(yùn)用任何相關(guān)治療方式治療者；患者及家屬自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)，且簽訂臨床試驗(yàn)知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有相應(yīng)的手術(shù)指征的患者；合并有明顯的精神狀態(tài)異常的患者；合并有嚴(yán)重的傳染性疾病的患者；合并有嚴(yán)重的原發(fā)性疾病或嚴(yán)重感染的患者；孕婦及哺乳期婦女；患有糖尿病或高血壓，且未得到控制者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏的患者。

1.2 臨床資料 選取2016年7月至2017年7月就診于筆者所在醫(yī)院康復(fù)科的LDH（風(fēng)寒夾濕證）患者180例，按其就診順序隨機(jī)分為聯(lián)合組、手針組、熏蒸組、基礎(chǔ)組各45例。聯(lián)合組男性29例，女性16例；平均年齡（47.64±15.58）歲；平均病程（3.26±2.85）年；平均體質(zhì)指數(shù)（21.85±6.47） kg/m2；L1～L2病變 1 例，L2～L3病變 1 例，L3～L4病變 2 例，L4～L5病變 19 例，L5～S1病變22例；左下肢疼痛15例，右下肢疼痛14例，雙下肢疼痛5例。手針組男性25例，女性20例；平均年齡（46.91±14.82）歲；平均病程（3.15±2.77）年；平均體質(zhì)指數(shù)（20.92±7.16） kg/m2；L1～L2病變 1 例，L2～L3病變 1例，L3～L4病變 2 例，L4～L5病變 21 例，L5～S1病變 20例；左下肢疼痛11例，右下肢疼痛16例，雙下肢疼痛4例。熏蒸組男性27例，女性18例；平均年齡（47.19±15.32）歲；平均病程（3.46±2.69）年；平均體質(zhì)指數(shù)（21.41±7.33） kg/m2；L1～L2病變 0 例，L2～L3病變 2 例，L3～L4病變 1 例，L4～L5病變 22 例，L5～S1病變 20 例；左下肢疼痛12例，右下肢疼痛15例，雙下肢疼痛5例?；A(chǔ)組男性26例，女性19例；平均年齡 （46.72±14.48）歲；平均病程（3.58±2.59）年；平均體質(zhì)指數(shù)（20.65±6.96） kg/m2；L1～L2病變 1 例，L2～L3病變 1 例，L3～L4病變 1 例，L4～L5病變 17 例，L5～S1病變 25 例；左下肢疼痛14例，右下肢疼痛18例，雙下肢疼痛4例。各組性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、腰椎間盤病變節(jié)段、下肢放射性疼痛部位等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組參照 《“腰間盤突出癥的康復(fù)治療”中國(guó)專家共識(shí)》［7］制定，給予患者單純西醫(yī)治療，患者靜脈滴注濃度為20%的甘露醇和10 mg的地塞米松溶液250 mL，每日2次；物理治療給予患者2級(jí)量的超短波治療，以稍有微溫感為宜，氖燈管全亮且光線暗淡，每日1次，每次10 min。熏蒸組除基礎(chǔ)組治療外，給予患者中藥熏蒸治療。中藥熏蒸制備液：獨(dú)活20 g，川芎 25 g，五靈脂 25 g，防風(fēng) 15 g，細(xì)辛 15 g，當(dāng)歸 15 g，黃芪 15 g，川烏 20 g，草烏 20 g，桑寄生 15 g，五加皮15 g，透骨草25 g，牛膝15 g，甘草 15 g。水煎濃縮共1000 mL，經(jīng)過祛除藥渣處理，每劑中藥熏蒸液200 mL，其中約含有整服中藥量的1/5左右，根據(jù)每位患者不同的熏洗要求，將其注入不同的熏蒸槽內(nèi)，另加入2800 mL水液稀釋，同時(shí)使患者脫去衣物采取仰臥位，讓患處充分暴露，熏蒸溫度控制在48～55℃，具體以患者年齡、體質(zhì)、病情、耐熱程度為準(zhǔn)，每日1次，每次30 min。手針組在除基礎(chǔ)組的治療外，給予患者手針療法進(jìn)行治療。穴位選取主穴脊柱點(diǎn) （定位在小指掌關(guān)節(jié)尺側(cè)赤白肉際處）與坐骨點(diǎn)（定位于第四、五掌指關(guān)節(jié)之間），兩穴取穴時(shí)手指呈自然屈曲狀，緊靠骨膜外，使針尖垂直與掌面進(jìn)針0.2～0.5寸，以不進(jìn)入骨膜為準(zhǔn)，而腰腿點(diǎn)（定位于腕背橫紋上1.5寸，第二伸指肌腱橈側(cè)和第4伸指肌腱尺側(cè)各1穴）進(jìn)針時(shí)，使針尖與皮膚表面呈15°～30°角，沿伸指肌腱與掌骨之間向掌面?zhèn)却倘?.5～0.8寸，均進(jìn)行提插與捻轉(zhuǎn)等強(qiáng)刺激手法，每日1次，每次5 min；輔穴夾脊穴、環(huán)跳穴、腎俞穴、陽陵泉穴、委中穴、承山穴、昆侖穴、阿是穴，每日1次，每次25 min。聯(lián)合組在除基礎(chǔ)組的治療外，給予患者每日1次的中藥熏蒸和手針療法進(jìn)行治療，具體治療方法參照熏蒸組和手針組。各組均以7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，在治療前和每個(gè)療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前后每個(gè)療程的臨床癥狀及體征變化；視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS評(píng)分［8］）；腰椎功能活動(dòng)評(píng)分（JOA 評(píng)分［8］）；中醫(yī)證候療效判定［9］；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，患者治療后恢復(fù)及住院時(shí)間的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料選用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組中醫(yī)證候療效比較 見表1。聯(lián)合組和熏蒸組的總有效率高于基礎(chǔ)組（均P＜0.05），而手針組與基礎(chǔ)組比較差異不大（P＞0.05）。

表1 各組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 各組不同療程JOA評(píng)分比較 見表2。各組治療完成后主觀癥狀與日常活動(dòng)評(píng)分與治療前比較均提高（均P＜0.01）；且聯(lián)合組相較基礎(chǔ)組、熏蒸組、手針組均提高（均P＜0.05或P＜0.01），而手針組相較于基礎(chǔ)組或熏蒸組來說，也有一定地改善（均P＜0.05）。聯(lián)合組、手針組與熏蒸組臨床體征與治療前比較均提高 （P＜0.05或P＜0.01）。各組腰椎功能活動(dòng)評(píng)價(jià)總分方面，與治療前比較均提高（均P＜0.01）；且聯(lián)合組優(yōu)于其他3組（均P＜0.01）；手針組治療完成后相較于基礎(chǔ)組或熏蒸組也有改善（均P＜0.01）。

表2 各組不同療程JOA評(píng)分比較（分，±s）

表2 各組不同療程JOA評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與熏蒸組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01； 與基礎(chǔ)組比較， ▲P＜0.05， ▲▲P＜0.01； 與手針組比較，#P＜0.05。下同。

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2.3 各組不同療程VAS評(píng)分比較 見表3。治療完成后各組疼痛評(píng)分與治療前比較，均改善（均P＜0.01）；且聯(lián)合組疼痛評(píng)分均低于基礎(chǔ)組、熏蒸組和手針組（均P＜0.05或P＜0.01）。

表3 各組不同療程VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 各組不同療程VAS評(píng)分比較（分，±s）

組 別 第1療程 第2療程聯(lián)合組 4.09±1.31**△△## 0.39±0.31**△△##n 治療前45 8.34±2.58手針組 5.59±1.42** 2.15±0.59**45 8.16±2.73熏蒸組 45 8.07±2.49 7.04±1.56 3.47±0.85**基礎(chǔ)組 45 8.22±2.51 7.43±1.84 4.16±1.02**

2.4 各組治療后腰部及下肢部臨床癥狀消失時(shí)間比較 見表4。在只考慮中醫(yī)證候評(píng)價(jià)為痊愈的病例時(shí)，在腰部疼痛感或下肢部疼痛感的消失時(shí)間方面，聯(lián)合組與熏蒸組、基礎(chǔ)組比較，均降低 （P＜0.05或P＜0.01），而手針組與基礎(chǔ)組比較，也降低（P＜0.05）；在腰部酸楚感或下肢部麻木感的消失時(shí)間方面，聯(lián)合組與手針組、基礎(chǔ)組比較均降低（P＜0.05或P＜0.01），而熏蒸組與基礎(chǔ)組比較，也降低（P＜0.05）。

表4 各組治療后腰部及下肢部臨床癥狀消失時(shí)間比較（d，±s）

表4 各組治療后腰部及下肢部臨床癥狀消失時(shí)間比較（d，±s）

與基礎(chǔ)組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01； 與熏蒸組或手針組比較，#P＜0.05。

下肢部癥狀消失時(shí)間組 別 n聯(lián)合組 40手針組 25熏蒸組 25基礎(chǔ)組 12腰部癥狀消失時(shí)間疼痛感 酸楚感14.37±3.13△△#17.95±4.92△△#16.28±3.78△ 23.14±6.86 19.48±4.03 19.44±5.14△21.47±6.77 25.56±7.42疼痛感 麻木感12.48±2.96△△#14.32±3.19△△#13.98±3.17△ 19.93±5.22 17.82±4.87 15.77±3.76△19.03±5.67 21.98±6.26

3 討 論

LDH在臨床中常以疼痛重、影響大、恢復(fù)慢、易復(fù)發(fā)而著稱，其病因主要是以腰椎間盤各部分，尤其是髓核，發(fā)生退行性改變?yōu)榛A(chǔ)，在特定的外因誘發(fā)下，使髓核組織被擠壓到后方或椎管內(nèi)，進(jìn)而造成與其相鄰的脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生［10］。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰為腎之府，由腎中之精所灌注，同時(shí)腎經(jīng)與膀胱經(jīng)相表里，而多條經(jīng)脈皆分布于期間，所以腰椎間盤突出癥所致的疼痛應(yīng)與腎臟及諸經(jīng)皆有相關(guān)［11］，又因其具體病因不同，分為多種證型，其中以風(fēng)寒夾濕型為常見與急重，其病因病機(jī)主要是由于素體虛弱，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪侵襲腰部，局部筋脈拘急，氣血不通而至腰腿部的疼痛不適，而其治法主要以祛風(fēng)散寒、利濕通絡(luò)為主［12］。

在手針療法的穴位選擇上，脊柱點(diǎn)、坐骨點(diǎn)、腰腿點(diǎn)均具有活血化瘀等功效，可通過針感的傳遞，使氣行于病所，開通阻閉之經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而快速緩解腰椎間盤突出所致腰部、尾骨、下肢等部位的疼痛及麻木感［13］；夾脊穴與腎俞穴是局部取穴，可疏通局部經(jīng)氣，以達(dá)通絡(luò)止痛之效；環(huán)跳穴與陽陵泉穴均為足少陽膽經(jīng)之穴，皆為治療下肢疾病要穴；委中穴、承山穴、昆侖穴皆是足太陽膀胱經(jīng)之穴，可疏調(diào)腰背部膀胱經(jīng)之氣血，諸穴配合共奏活血化瘀、舒筋通絡(luò)、理氣止痛之效［14］。

在中藥熏蒸的藥物組成上，以獨(dú)活為君藥，因其性辛散苦燥，善于祛風(fēng)濕，止痹痛，凡屬風(fēng)寒濕邪所致疼痛，無論新久，皆可應(yīng)用，又因善于入腎下行，治療下部腰膝、腿足關(guān)節(jié)寒濕疼痛尤為擅長(zhǎng)。以川芎、五靈脂、防風(fēng)、細(xì)辛、當(dāng)歸、黃芪為臣藥，即可輔助君藥祛風(fēng)、化濕、解表、止痛之效，又可補(bǔ)氣活血。以川烏、草烏、桑寄生、五加皮、透骨草、牛膝為佐藥，即可增強(qiáng)君藥祛風(fēng)濕之力，又可溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨，再可引導(dǎo)諸藥透膚入里、下行局部、制約諸藥溫燥之性。以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥。本方諸藥合用，可達(dá)到祛風(fēng)除濕、活血化瘀、理氣止痛、補(bǔ)腎健骨之效，即可治療風(fēng)寒濕邪入里阻于局部所致的筋脈拘急疼痛，又可治療肝腎虧虛所致的腰膝酸軟及空痛無力［15］。

在治療效果上，中藥熏蒸的治療方式，相較于其它治療方式來說，在治療風(fēng)寒濕邪所致的腰部與下肢部寒涼與困重等方面，有較為顯著的療效，而手針療法相較于其它的治療方式來說，在緩解腰椎間盤突出癥急性發(fā)作期的疼痛方面，有著絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，而將二者相結(jié)合，不僅可以迅速緩解腰椎間盤突出癥所引起的腰部及下肢部麻木與疼痛，而且可以從根本病因上祛除風(fēng)寒濕邪凝聚于局部所致的全部癥狀，所以聯(lián)合組所采用的手針療法聯(lián)合中藥熏蒸的治療方式，在治療腰椎間盤突出癥（風(fēng)寒夾濕證）時(shí)，不管是從經(jīng)治療完成后各療程腰部及下肢部的VAS評(píng)分和JOA評(píng)分的比較結(jié)果分析，還是從經(jīng)治療完成后腰部及下肢部的中醫(yī)證候療效和臨床癥狀消失時(shí)間的比較，均要優(yōu)于其他3組。再加上手針療法對(duì)于機(jī)體損傷程度小、恢復(fù)時(shí)間短，中藥熏蒸療法的毒副作用少、局部作用明顯，熱效應(yīng)均勻，中醫(yī)辨證個(gè)體化等諸多優(yōu)點(diǎn)，更說明了手針療法聯(lián)合中藥熏蒸治療腰椎間盤突出癥（風(fēng)寒夾濕型）是切實(shí)可行的治療方案，相較于單純的西醫(yī)治療方式更具有優(yōu)勢(shì)，但也存在著諸如辨證不清、中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜、針刺手法不一等問題，需要廣大臨床工作者進(jìn)一步繼承創(chuàng)新和研究探索。

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