杜紅艷 郭志鵬 竇桂珍

（河北省臨西縣人民醫(yī)院，河北 臨西 054900）

原發(fā)性痛經(jīng)（PD）指女性在生殖器官無器質(zhì)性病變的情況下，在月經(jīng)前或月經(jīng)期間出現(xiàn)子宮痙攣性疼痛，可伴有下腹墜脹、腰酸或其他不適主訴，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)惡心嘔吐、手足厥冷、面色蒼白甚至?xí)炟拾Y狀，多發(fā)于青春期女性月經(jīng)初潮后或未生育青年女性。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)PD發(fā)生率約為30.06%，其中重度痛經(jīng)約占18%左右［1］。西醫(yī)治療PD多采用口服非甾體抗炎藥、避孕藥等藥物治療，短期止痛效果明顯，但存在胃腸道反應(yīng)、心動(dòng)過速等副作用，且停藥后易復(fù)發(fā)。PD屬針灸治療的優(yōu)勢(shì)病譜，古今文獻(xiàn)和長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐已證實(shí)其療效的確切性［2］，針灸時(shí)需將毫針刺入體內(nèi)，存在疼痛、暈針及可能感染傳染病等副作用，青春期女性處于工作學(xué)習(xí)繁忙期，故對(duì)針灸治療依從性較差。穴位電刺激用特定頻率電流替代毫針作用相應(yīng)穴位產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，具有無創(chuàng)傷、易操作、患者接受程度高的特點(diǎn)。本研究采用穴位電刺激治療PD（氣滯血瘀證）患者，評(píng)價(jià)其臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考《婦產(chǎn)科學(xué)》中PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：疼痛自月經(jīng)來潮后開始，以第1日最為劇烈，呈痙攣性疼痛，位于下腹部，伴惡心、乏力等癥狀，婦科B超檢查生殖器官未見器質(zhì)性病變。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)婦科學(xué)》中痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，辨證為氣滯血瘀證，主癥：經(jīng)期小腹脹痛，經(jīng)行不暢，色黯有塊；次癥：經(jīng)血量少，塊下痛暫減，胸悶不舒，乳房脹痛，舌質(zhì)紫黯，脈弦，須具備全部主證及次證3項(xiàng)以上。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PD中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證；年齡14～35歲，病程≥3個(gè)月；月經(jīng)周期基本正常（28±7）d；治療前4周內(nèi)未行任何治療；連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期視覺模擬疼痛程度（VAS）評(píng)分≥40分；患者或家屬簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：生殖器官器質(zhì)性病變引起的繼發(fā)性痛經(jīng)；月經(jīng)周期不規(guī)律者；合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾病者；安置心臟起搏器者；治療穴位皮膚處存在皮炎、癤腫等病變者；連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期VAS＜40分。4）脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，未按預(yù)定方案進(jìn)行治療及療效評(píng)估者；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、皮膚過敏等不良反應(yīng)不能繼續(xù)治療者；自行要求退出和失聯(lián)患者。

1.2 臨床資料 選取2015年3月至2016年12月臨西縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診的PD（氣滯血瘀證）患者110例，按隨機(jī)數(shù)字法分為治療組與對(duì)照組各55例。治療組平均年齡（21.40±3.20）歲；初潮年齡（13.40±1.50）歲；平均病程（6.50±2.30）個(gè)月；VAS 評(píng)分（63.40±5.60）分。 對(duì)照組平均年齡（20.80±2.90）歲；初潮年齡（13.60±1.40）歲；平均病程（6.80±2.40）個(gè)月；VAS 評(píng)分（62.80±5.40）分。兩組年齡、初潮年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10900089）0.3 g，每日2次口服。治療組給予穴位電刺激治療，取三陰交、血海、子宮、天樞，均雙側(cè)取穴。操作方法，中醫(yī)師標(biāo)定治療穴位后，75%酒精清潔穴位處皮膚，粘貼電極片，三陰交和血海連接正負(fù)電極構(gòu)成治療通路，子宮和天樞左右側(cè)穴位分別連接正負(fù)電極構(gòu)成治療通路，采用電刺激治療儀 （上海華誼醫(yī)用儀器有限公司，G6805-2B型），連接4對(duì)電極，工作頻率為10 Hz，波形為連續(xù)波，脈沖寬度為0.5 ms，刺激強(qiáng)度為20～40 mA，以電刺激部位肌肉輕度肌顫為宜，每次30 min，每日治療1次。熟悉操作后患者可攜設(shè)備于家中自行完成治療。兩組均于月經(jīng)來潮前72 h開始治療，至月經(jīng)來潮72 h后停止治療，治療3個(gè)月經(jīng)周期后觀察治療效果。

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛程度評(píng)估。采用VAS評(píng)分［5］評(píng)估疼痛程度，使用長(zhǎng)10 cm標(biāo)尺，1 mm＝1分，0分代表無痛，100分代表難以忍受的劇痛，得分越高代表疼痛程度越重。2）痛經(jīng)癥狀評(píng)估。采用COX痛經(jīng)癥狀評(píng)估量表（CMSS）［6］評(píng)估痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度，量表包括小腹疼痛、惡心等18個(gè)條目，采用5級(jí)計(jì)分法（0～4分），分別表示癥狀嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，得分越高說明癥狀越嚴(yán)重。記錄治療開始前和治療結(jié)束后月經(jīng)周期進(jìn)行評(píng)估，記錄VAS最大分值和CMSS分值。3）前列腺素水平。分別于治療開始前和治療結(jié)束后月經(jīng)來潮48 h內(nèi)采肘靜脈血測(cè)定前列腺素PGF2α和PGE2水平，均采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒購自上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司。4）綜合療效：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］結(jié)合CMSS評(píng)分制定。治愈：痛經(jīng)癥狀基本消失，CMSS評(píng)分減少≥90%。顯效：痛經(jīng)癥狀明顯減輕，CMSS評(píng)分減少≥70%，＜90%。有效：痛經(jīng)癥狀有所改善，CMSS評(píng)分減少≥30%，＜70%。無效：痛經(jīng)癥狀無明顯改善或加重，CMSS評(píng)分減少＜30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比描述采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組完成情況 治療組2例因依從性差、1例因皮膚過敏脫落，對(duì)照組2例因胃腸道反應(yīng)、2例因失聯(lián)脫落。共計(jì)103例（治療組52例、對(duì)照組51例）完成試驗(yàn)。

2.2 兩組綜合療效比較 見表1。結(jié)果示，治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 見表2。兩組治療前VAS和CMSS評(píng)分差別均不大 （均P＞0.05）。治療后，兩組VAS和CMSS評(píng)分均較治療前改善明顯（均P＜0.01），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組綜合療效比較（n）

表2 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組 別 時(shí) 間 VAS評(píng)分 CMSS評(píng)分治療組 治療前 65.13±11.54 48.32±5.32（n＝52） 治療后 31.36±10.34*△ 14.71±3.35*△對(duì)照組 治療前 64.58±10.42 47.83±5.26（n＝51） 治療后 46.38±11.26* 27.32±4.16*

2.4 兩組治療前后前列腺素水平比較 見表3。兩組治療前前列腺素PGF2α和PGE2水平差別均不大（均P＞0.05）。治療后，治療組前列腺素PGF2α和PGE2水平較治療前改善（P＜0.01），對(duì)照組變化不大（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后前列腺素水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組治療前后前列腺素水平比較（ng/L，±s）

組 別 時(shí) 間 PGE2 PGF2α治療組 治療前 27.34±2.25 38.32±2.36（n＝52） 治療后 30.64±2.38*△ 29.12±3.26*△對(duì)照組 治療前 26.89±2.13 37.85±2.58（n＝51） 治療后 26.92±2.26 37.26±2.31

3 討 論

3.1 PD的中醫(yī)病機(jī)及治療原則 PD屬中醫(yī)理論“經(jīng)行腹痛”范疇，月經(jīng)的周期性變化與胞宮、沖任密切相關(guān)，如沖任氣血充盈，胞宮安和，經(jīng)絡(luò)通利，則月經(jīng)按期宣泄且無腹痛癥狀發(fā)生。青春期女性由于下丘腦-垂體-卵巢機(jī)能軸尚未完全成熟，經(jīng)期前后血海由滿盈轉(zhuǎn)而泄溢，氣血由盛實(shí)轉(zhuǎn)而空虛，沖、任二脈氣血急劇變化，陰陽氣血失和，導(dǎo)致胞宮和沖任氣血或運(yùn)行失暢，或失于煦濡，產(chǎn)生不通則痛和不榮則痛。月經(jīng)干凈后胞宮和沖任氣漸復(fù)故疼痛自止，因病因未除，下次月經(jīng)時(shí)疼痛再次發(fā)生。其病位在胞宮及沖任，氣滯血瘀為其常見證型［8］，沖任氣血郁滯致少腹疼痛，經(jīng)行不暢且色黯有塊，如塊下氣血暫通則痛暫減，肝郁氣滯、經(jīng)脈不利致乳脹胸悶舌，舌紫黯、脈弦均表現(xiàn)為氣滯血瘀之征。PD氣滯血瘀證治療應(yīng)以理氣行滯，化瘀止痛為則。PD以青年女性多發(fā)、治療周期長(zhǎng)為其特點(diǎn)，西藥短期療效明顯但副作用較大，中藥湯劑熬制及服用不便，針刺需專業(yè)醫(yī)師操作且痛感明顯，導(dǎo)致患者治療依從性較差。通過穴位敷貼、穴位電刺激等外治法達(dá)到調(diào)理子宮、沖任氣血、提高患者依從性成為目前研究熱點(diǎn)。吳婷婷［9］分析了歷年文獻(xiàn)，顯示中藥外敷治療PD有效率、疼痛改善狀況和復(fù)發(fā)率均優(yōu)于服用非甾體類抗炎藥。本研究從中醫(yī)外治法角度出發(fā)，將中醫(yī)穴位與西方醫(yī)學(xué)電刺激療法相結(jié)合辨證施治。

3.2 低頻電刺激鎮(zhèn)痛的作用機(jī)理 低頻電刺激是應(yīng)用頻率小于1000 Hz的電流治療疾病，其中經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）將電極置于體表，以不同頻率和強(qiáng)度作用于感覺神經(jīng)，主要用于各種急慢性疼痛的治療，多為便攜式刺激器。其較公認(rèn)的作用機(jī)制包括1）閘門控制學(xué)說：TENS可引起粗纖維的興奮，激活位于脊髓后角的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，發(fā)出抑制性沖動(dòng)使疼痛閘門關(guān)閉，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。2）鎮(zhèn)痛物質(zhì)學(xué)說：TENS可刺激中樞內(nèi)源性阿片肽等多種鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到鎮(zhèn)痛作用［10］。PD的疼痛性質(zhì)屬內(nèi)臟痛，傳入纖維走行于植物神經(jīng)干中，神經(jīng)末梢分布較皮膚稀疏，以痛覺模糊彌漫，定位不精確，癥狀緩慢而持久為特點(diǎn)，故TENS單獨(dú)應(yīng)用于PD的治療報(bào)道較少。

3.3 穴位作為電刺激治療點(diǎn)的意義及選取依據(jù) 穴位是人體經(jīng)絡(luò)線上的點(diǎn)狀部位，為氣血輸注出入之處，是疾病的反應(yīng)點(diǎn)和治療的刺激點(diǎn)，中醫(yī)多通過針灸、艾炙等方式刺激穴位治療相應(yīng)疾病。針灸治療PD通過辨證選取經(jīng)驗(yàn)效穴，施以補(bǔ)瀉手法，達(dá)到調(diào)暢沖任氣血、濡養(yǎng)胞宮的目的，主要通過影響內(nèi)分泌、氧自由基、血液流變學(xué)等多方面發(fā)揮治療作用，標(biāo)本兼治，療效確切［11］。穴位電刺激是在TENS的基礎(chǔ)上，將穴位作為治療刺激點(diǎn)，通過脈沖電流達(dá)到穴位刺激效果，保持了“電針樣”的刺激特點(diǎn)，且刺激持久、溫和，克服了針灸時(shí)疼痛、懼針及對(duì)治療醫(yī)師要求高的缺點(diǎn)，具有較強(qiáng)的止痛作用且鎮(zhèn)痛作用不易耐受，后效應(yīng)良好［12］。本研究三陰交為足肝、脾、腎三陰經(jīng)氣血交會(huì)之處，在經(jīng)絡(luò)上與胞宮緊密相聯(lián)，其中肝主藏血調(diào)血為胞宮功能之保障，脾主統(tǒng)血為胞宮功能之物質(zhì)基礎(chǔ)，腎藏精化血主生殖為胞宮功能之前提，故刺激三陰交可起到疏肝理氣、健脾調(diào)氣、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)之功效［13］，血海為脾經(jīng)所生之血聚集之處，刺激可行氣活血、化瘀止痛；子宮穴為經(jīng)外奇穴，為胞宮體表投影處，刺激可調(diào)理沖任、調(diào)經(jīng)止痛；天樞穴屬足陽明胃經(jīng)，刺激可調(diào)理胞宮氣機(jī)，起到理氣行滯，化瘀止痛之功效。本研究顯示，采用穴位電刺激治療PD氣滯血瘀證患者3個(gè)月經(jīng)周期后，代表疼痛程度的VAS評(píng)分和代表PD癥狀嚴(yán)重程度的CMSS評(píng)分均明顯改善，達(dá)到了與針灸治療相似的治療效果。

3.4 前列腺素作為治療觀察指標(biāo)的意義 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PD發(fā)病機(jī)制目前尚無明確的統(tǒng)一意見，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與前列腺素、免疫功能、生殖激素等內(nèi)分泌調(diào)節(jié)密切相關(guān)［14］。研究表明，痛經(jīng)患者子宮內(nèi)膜前列腺素含量較正常明顯升高，其中PGF2α可引起子宮平滑肌收縮，PGE2則抑制子宮平滑收縮，當(dāng)PGF2α/PGE2的比值異常升高時(shí)，引起子宮平滑肌的痙攣性收縮造成局部缺血缺氧從而引發(fā)痛經(jīng)癥狀［15］。本研究表明，穴位電刺激治療3個(gè)月經(jīng)周期后，患者PGF2α的含量降低，PGE2的含量升高，PGF2α/PGE2的比值改善，從而抑制子宮平滑肌發(fā)生痙攣性收縮，增加子宮體血流量從而改善局部缺血缺氧狀態(tài)，緩解痛經(jīng)癥狀，研究對(duì)穴位電刺激治療PD的可能作用機(jī)制作出初步探討。

3.5 存在不足 本研究尚存在一定缺陷，選取的樣本量偏小，患者的生理、心理及飲食偏好等因素對(duì)治療結(jié)果存在一定影響，未能對(duì)遠(yuǎn)期療效作出觀察，電刺激頻率和穴位的選取尚需臨床經(jīng)驗(yàn)積累，穴位電刺激的作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

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