陳文龍

（四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院（龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院） 四川 成都 610100）

在臨床上，膽囊疾病較為多見，并且該疾病所分的種類較多，例如膽結(jié)石、膽囊息肉等。急性結(jié)石性膽囊炎的患病原因多為結(jié)石對(duì)膽囊管造成阻塞，致膽囊內(nèi)膽汁排出障礙，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染導(dǎo)致的急性炎癥。通常情況下，該類疾病的患者均其臨床表現(xiàn)主要有食欲不振、右上腹部不適或疼痛等，存在部分患者可能伴有膽絞痛的情況出現(xiàn)[1]，不但對(duì)患者的身體健康造成了十分嚴(yán)重的威脅，同時(shí)也使得患者的生活質(zhì)量不同程度的下降。因此，本次主要對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎運(yùn)用腹腔鏡膽囊切除治療的效果進(jìn)行分析，為臨床治療提供重要依據(jù)，確?；颊咴缛湛祻?fù)。現(xiàn)在通過采用回顧和文字的形式進(jìn)行探討，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2016年5月在我院收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者72例，在所有患者中有男性40例，女性32例，年齡最小為25歲，最大為72歲，中位年齡為（46.23±2.23）歲。本次入選的所有患者均存在食欲下降以及伴有右上腹部疼痛的情況出現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行B超檢查，均已經(jīng)得到確診。所有患者均排除嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟、神經(jīng)類疾病以及哺乳期女性，均無上腹部手術(shù)史。本次分組采用數(shù)字抽選的方法進(jìn)行，其中實(shí)驗(yàn)組36例，對(duì)照組36例，兩組患在一般資料方面不具有比較的意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組：采用全麻，在患者無意識(shí)之后，在患者右邊肋緣下方位置，做一個(gè)斜行的切口，然后進(jìn)行逐層的切開，使得膽囊三角能夠充分進(jìn)行暴露，依照順序?qū)颊哌M(jìn)行結(jié)扎，即膽囊管、膽囊動(dòng)脈，然后分離并將膽囊進(jìn)行切除。

實(shí)驗(yàn)組：醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行手術(shù)前一天與患者進(jìn)行溝通，讓患者明確進(jìn)行手術(shù)的當(dāng)天早晨不得飲水及進(jìn)食，本次應(yīng)用全麻方法進(jìn)行操作，待患者失去意識(shí)之后，臨床醫(yī)生在其臍下作一10mm弧形切口，氣腹針穿刺建立氣腹，并合理將氣壓設(shè)置，然后置入10mm 30°腹腔鏡，臨床醫(yī)生通過直視在劍突下方位置將10mm Trocar進(jìn)行放置，然后分別在患者的右邊鎖骨中線位置、右邊腋前線肋緣下方將5mm Trocar進(jìn)行放置，將腹腔鏡抓鉗通過患者的腋前線穿刺孔進(jìn)行置入，鉗夾膽囊底將膽囊進(jìn)行固定，通過借助于電凝鉤，將患者膽囊底部切開一直徑1cm左右切口，吸引器吸除膽囊內(nèi)膽汁；通過右鎖骨中線肋緣下Trocar將硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行插入；醫(yī)護(hù)人員對(duì)膽囊腔仔細(xì)沖洗，沖洗液采用0.9%氯化鈉溶液，然后臨床醫(yī)生對(duì)患者膽囊內(nèi)的情況進(jìn)行繼續(xù)觀察，在鏡下對(duì)膽囊內(nèi)結(jié)石數(shù)量、大小，膽囊壁是否存在化膿、壞疽等情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。并尋找膽囊管具體的位置，并運(yùn)用器械進(jìn)行切除，完成切除工作之后，將其送病理學(xué)詳細(xì)檢查。同時(shí)，臨床醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)繼續(xù)明確是否切除干凈，直至操作有效無誤，則進(jìn)行止血等工作，然后縫合。完成手術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員需要囑咐患者臥床休息，12h之后可以下床，次日給予流質(zhì)食物，促進(jìn)傷口早日康復(fù)，大約3～5d之后便能夠出院。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

治愈：腹腔鏡組順利完成，3d～5d順利出院，開腹組7d出院；有效：腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹；并發(fā)切囗感染；住院時(shí)間＞10天，滿足一項(xiàng)即提示有效；無效，膽囊無法切除，僅行引流，二期手術(shù)。對(duì)患者術(shù)中出血量、不良反應(yīng)、住院時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，利用軟件將數(shù)據(jù)匯總并作出相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)處理，采用卡方檢驗(yàn)方式進(jìn)行計(jì)數(shù)資料，并將t值帶入計(jì)量資料，當(dāng)P值小于等于0.05時(shí)，統(tǒng)計(jì)的方法才具有意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療結(jié)果對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組總有效率為100%，對(duì)照組總有效率為94.4%，P＞0.05，見表1。

表1 兩組患者治療結(jié)果對(duì)比表[(n)%]

2.2 不良反應(yīng)

實(shí)驗(yàn)組總不良反應(yīng)發(fā)生率為2.77%；對(duì)照組總不良反應(yīng)發(fā)生率為13.89%，P＜0.05，見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)率對(duì)比（例）

2.3 手術(shù)中出血量和恢復(fù)時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)中出血量和恢復(fù)時(shí)間均具有顯著差異，P＜0.05，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)中出血量和恢復(fù)時(shí)間表（±s）

表3 兩組患者手術(shù)中出血量和恢復(fù)時(shí)間表（±s）

實(shí)驗(yàn)組 36 31.42±18.62 4.11±1.03對(duì)照組 36 162.12±21.75 8.49±1.49 t-27.3893 13.861 P-＜0.05 ＜0.05

3.討論

急性膽囊炎病因包括機(jī)械性炎癥、細(xì)菌性炎癥和化學(xué)性炎癥，患者主要癥狀為右上腹痛、發(fā)熱、嘔吐及惡心，通常右上腹痛先出現(xiàn)，并逐漸向右肩背部放散，表現(xiàn)為持續(xù)性以及陣發(fā)性加??；后期則表現(xiàn)為低熱、寒戰(zhàn)等，一般通過評(píng)估患者的腹痛程度來判定急癥。目前，對(duì)于結(jié)石性膽囊炎，在臨床上采用腹腔鏡膽囊切除的方法已經(jīng)得到了廣泛的運(yùn)用，該方法屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，有助于患者早日的恢復(fù)[2]。通常情況下，當(dāng)患者為急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)作的情況下，上腹部疼痛明顯，膽囊周圍以及膽囊附近的組織均伴有較為嚴(yán)重的粘連情況，同時(shí)膽囊壁也已經(jīng)存在水腫的情況發(fā)生。因此，為了確保手術(shù)治療的效果，降低患者術(shù)后并發(fā)癥情況的出現(xiàn)，關(guān)鍵在于術(shù)者應(yīng)當(dāng)有熟練的鏡下操作技巧以及具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間[3]。

當(dāng)患者的疾病情況得到確診后，應(yīng)當(dāng)及早的為患者實(shí)施治療。該疾病的初期，會(huì)伴有局部組織疏松的情況，且膽囊炎癥比較輕，對(duì)患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，手術(shù)成功率較高。急性結(jié)石性膽囊炎期間，患者發(fā)病的時(shí)間是影響手術(shù)效果的主要因素。患者發(fā)病時(shí)間越短，其膽囊水腫的情況則越不顯著，周圍組織粘連更為疏松，在治療過程中更加容易進(jìn)行分離，并且解剖關(guān)系相對(duì)更為清晰，患者所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)更小[4]。同時(shí)積極根據(jù)患者的病史、體征以及手術(shù)前檢查等結(jié)果，對(duì)患者膽囊情況以及其周圍情況進(jìn)行分析，積極進(jìn)行治療。而對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞72h，那么患者膽囊可能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)一步進(jìn)展，如化膿或壞疽樣變化，該種情況在進(jìn)行操作時(shí)，會(huì)導(dǎo)致出血、水腫等情況的增加，從而使得手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)增加。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時(shí)也需要借助于開腹手術(shù)作為后盾，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)過程中患者具體的情況和手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹，以避免患者出現(xiàn)更為嚴(yán)重的并發(fā)[5]。適當(dāng)?shù)膶?duì)患者進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹治療，并非手術(shù)失敗，而是對(duì)患者負(fù)責(zé)，以實(shí)現(xiàn)安全完成手術(shù)的目的，同時(shí)這也是急性結(jié)石性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)重要的保證。而中轉(zhuǎn)開腹的指征主要為以下幾個(gè)方面：Calot三角出現(xiàn)較為嚴(yán)重的粘連請(qǐng)，解剖不清以及膽囊三角充血水腫，患者出現(xiàn)膽管損傷的情況以及臟器損傷的請(qǐng)，難以控制大出血，手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患者伴有其他臟器病變情況，腹腔內(nèi)伴有廣泛粘連，難以進(jìn)行操作等。本研究結(jié)果顯示兩組總療效比較后差異不明顯，P＞0.05，提示開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎均有可靠的效果；但通過比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)情況不難發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組，恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，由此可見腹腔鏡因其創(chuàng)傷小，能夠減輕病人的痛苦，并且還能夠縮短住院用時(shí)，因此臨床推薦價(jià)值高，更具有應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎的患者，在發(fā)病后1～3d內(nèi)且病情明確后應(yīng)當(dāng)積極結(jié)合患者的疾病史和影像學(xué)檢查結(jié)果，盡快開展腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療，此種術(shù)式治療急性結(jié)石性膽囊炎效果確切，安全性高，值得進(jìn)一步推廣。

[1]薛孟海.腹腔鏡微創(chuàng)療法與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽囊炎的療效對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，(33):471-472.

[2]舒東，鐘興玲.膽囊結(jié)石并膽囊炎采用腹腔鏡微創(chuàng)療法和開腹手術(shù)治療的效果比較[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2015，(5):284-284.

[3]孫永欣，張海峰.腹腔鏡微創(chuàng)療法與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽囊炎的臨床效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，(7):41-42.

[4]胡志雄，楊勝幫，李良成，等.老年結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡與開腹膽囊切除的對(duì)比及膽囊炎病程對(duì)腹腔鏡膽囊切除的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，(16):4542-4543，4544.

[5]龐建衛(wèi).腹腔鏡與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療膽結(jié)石的療效探討[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2012，54(2):264-265.