朱德元

(1湖北省中醫(yī)院，武漢430000；2湖北省中醫(yī)藥研究院)

精索靜脈曲張(VC)好發(fā)于青壯年男性，發(fā)病率10%～15%，是引起男性不育的病因之一[1～3]。VC多采用外科手術(shù)治療，包括腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)、介入栓塞術(shù)等。不同術(shù)式具有不同的適應(yīng)證和特點(diǎn)[4,5]，具體孰優(yōu)孰劣，如何選擇，是臨床醫(yī)師考慮的重點(diǎn)。本研究回顧性分析我院116例青年VC患者，比較傳統(tǒng)腹腔鏡VC高位結(jié)扎術(shù)、顯微外科VC結(jié)扎術(shù)以及VC介入栓塞術(shù)治療效果，及其對血清抗精子抗體(ASA)和精液質(zhì)量的影響，為青年VC患者的治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中VC診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡18～40歲；②VC程度≥Ⅱ度，保守治療效果不佳；③無手術(shù)禁忌證，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④手術(shù)由同組醫(yī)師完成；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因陰囊、睪丸其他類型病癥所致陰囊疼痛、墜脹不適；②合并腫瘤或其他病癥所致的繼發(fā)性VC；③合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等器官類疾?。虎芎喜⒀侯?、代謝類、精神類、免疫類疾?。虎菁韧懈鼓ず?、盆腔手術(shù)史?；仡櫺苑治?014年10月～2016年10月湖北省中醫(yī)院男科116例VC行手術(shù)治療的青年患者資料。116例患者依據(jù)手術(shù)方式不同，分為腹腔鏡組48例、顯微外科組53例和介入栓塞組15例，腹腔鏡組年齡(26.37±5.86)歲，未婚6例、已婚42例、已生育5例，VC位于左側(cè)30例、雙側(cè)18例，VC程度Ⅱ度20例、Ⅲ度28例；顯微外科組年齡(26.84±6.24)歲，未婚7例、已婚46例、已生育6例，VC位于左側(cè)33例、雙側(cè)20例，VC程度Ⅱ度、Ⅲ度31例；介入栓塞組年齡(25.86±5.87)歲，未婚2例、已婚13例、已生育3例，VC位于左側(cè)9例、雙側(cè)6例，VC程度Ⅱ度6例、Ⅲ度9例。三組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡VC高位結(jié)扎術(shù) 術(shù)前禁水禁食，準(zhǔn)備完畢后進(jìn)行氣管插管全身麻醉，取20°仰臥位。于臍孔下切皮置入氣腹針，建立氣腹壓力；置入腹腔鏡，探查病灶，尋找內(nèi)環(huán)口上方斜向外上方分布的藍(lán)黑色精索血管和呈“人”字形分叉的輸精管；將內(nèi)環(huán)口3～4 cm后腹膜處提起并呈“T”形剪開約20 cm，剝離睪丸動(dòng)脈；分離并露出精索動(dòng)脈，牽出后使用絲線或鈦夾夾閉和切斷余下精索靜脈，雙側(cè)精索血管病變者進(jìn)行同樣處理。探查無遺漏精索靜脈、無腹腔內(nèi)病變、無創(chuàng)面出血后，釋放腹腔氣體，取出器械；將切口使用美容縫線關(guān)閉，無需縫合側(cè)腹膜。

1.2.2 顯微外科VC結(jié)扎術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉。于腹股溝外環(huán)下方行一長約2 cm的橫向切口，將皮膚、組織切開后，充分暴露并將精索提起；鈍性游離出精索，將其提出至切口外；使用手術(shù)顯微鏡，仔細(xì)辨認(rèn)輸精管和相關(guān)血管、精索淋巴管、精索內(nèi)動(dòng)脈，可滴加1%的利多卡因于精索表面幫助識別，對上述血管進(jìn)行牽引保護(hù)；仔細(xì)辨認(rèn)提睪肌靜脈，將所有擴(kuò)張迂曲提睪肌靜脈、精索外靜脈、精索靜脈穿支以及睪丸引帶靜脈逐一結(jié)扎，關(guān)閉切口。

1.2.3 VC介入栓塞術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，在局麻下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺；于超細(xì)導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)右股靜脈、髂骨外靜脈、下腔靜脈以及左側(cè)腎靜脈至精索靜脈；將造影劑注入，對左側(cè)迂曲精索靜脈團(tuán)進(jìn)行觀察；將泡沫硬化劑注入，并置入彈簧螺栓，進(jìn)行精索靜脈介入栓塞治療后，再次對左側(cè)精索靜脈進(jìn)行造影，無顯影后確認(rèn)栓塞治療成功；雙側(cè)精索靜脈病變者，對右側(cè)精索靜脈進(jìn)行同樣栓塞介入處理，術(shù)畢將導(dǎo)管、管鞘拔除，加壓包扎穿刺部位，觀察未出現(xiàn)局部出血后，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥。②ASA：于術(shù)前、術(shù)后第3個(gè)月，抽取患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測ASA，ASA≥150 mU/100 μL即可判定為ASA陽性。③精子質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后第3個(gè)月，取患者精液檢測精子質(zhì)量，檢測指標(biāo)包括精液量、精子濃度、精子存活率、精子活動(dòng)率和向前運(yùn)動(dòng)精子率。④性激素：于術(shù)前、術(shù)后第3個(gè)月，抽取患者清晨空腹靜脈血，檢測血清睪酮(T)、黃體生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)，均采用放射免疫法檢測。⑤術(shù)后癥狀緩解情況和睪丸體積變化：于術(shù)前、術(shù)后第3個(gè)月，采用視覺模擬評分法(VAS)對患者睪丸墜脹不適、酸痛等進(jìn)行評分，計(jì)算癥狀緩解率。癥狀緩解率=(術(shù)前癥狀評分-術(shù)后癥狀評分)/術(shù)前癥狀評分×100%。術(shù)后第3個(gè)月，采用彩色多普勒超聲測算睪丸體積。睪丸體積=0.52×(上下徑×左右徑×前后徑)[7]。⑥術(shù)后隨訪1年，記錄術(shù)后并發(fā)癥(睪丸萎縮、鞘膜積液、陰囊水腫、附睪炎等)、復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥情況比較 各組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，見表1。腹腔鏡組發(fā)生腸道輕微損傷1例，給予縫合修補(bǔ)處理；介入栓塞組發(fā)生腹膜后小血腫1例，自行吸收；三組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

表1 各組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

注：與腹腔鏡組比較，aP<0.05；與顯微外科組比較，bP<0.05。

2.2 各組手術(shù)前后ASA陽性率和精子質(zhì)量比較 腹腔鏡組手術(shù)前后ASA陽性率分別為87.50%、41.67%，顯微外科組分別為84.91%、26.42%，介入栓塞組分別為86.67%、40.00%；術(shù)后第3個(gè)月各組ASA陽性率均較術(shù)前降低(P均<0.05)，組間ASA陽性率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各組手術(shù)前后精子質(zhì)量比較，見表2。

表2 各組手術(shù)前后精子質(zhì)量比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與腹腔鏡組術(shù)后第3個(gè)月比較，aP<0.05；與顯微外科組術(shù)后第3個(gè)月比較，bP<0.05。

2.3 各組手術(shù)前后血清性激素水平比較 見表3。

表3 各組手術(shù)前后血清性激素水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與腹腔鏡組術(shù)后第3個(gè)月比較，aP<0.05；與顯微外科組術(shù)后第3個(gè)月比較，bP<0.05。

2.4 各組癥狀緩解情況與睪丸體積變化比較 術(shù)后第3個(gè)月，腹腔鏡組癥狀緩解率97.92%，顯微外科組98.11%，介入栓塞組100%，各組癥狀緩解率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組手術(shù)前后睪丸體積變化比較見表4。

表4 各組術(shù)手術(shù)前后睪丸體積變化比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.5 各組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及妊娠情況比較 腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率14.58%、復(fù)發(fā)率4.17%，顯微外科組分別為9.43%、1.89%，介入栓塞組分別為6.67%、20.00%，介入栓塞組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率高于其他兩組(P均<0.05)。

3 討論

VC主要因瓣膜失常、精索靜脈回流受阻所致，患者睪丸生精環(huán)境發(fā)生改變，精子活力下降，誘發(fā)畸形精子和幼稚精子產(chǎn)生，影響精子形成和損害睪丸功能，導(dǎo)致患者生殖功能異常，引起男性不育[8,9]。臨床治療VC，以傳統(tǒng)開放術(shù)、精索靜脈高位結(jié)扎、陰囊結(jié)扎等較多，腹腔鏡VC高位結(jié)扎術(shù)具有微創(chuàng)、腹腔鏡直視和放大操作、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用[10]。隨著顯微外科手術(shù)的發(fā)展，顯微外科VC結(jié)扎術(shù)也逐步應(yīng)用[11]。符紅霞等[12]研究顯示，與腹腔鏡VC結(jié)扎術(shù)比較，外環(huán)下顯微外科VC結(jié)扎術(shù)更具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、提高患者精子質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率小的特點(diǎn)。陳小柯等[7]、宋濤等[13]也研究顯示，顯微外科VC結(jié)扎術(shù)比腹腔鏡VC高位結(jié)扎術(shù)更具并發(fā)癥少、痛感低、恢復(fù)快的優(yōu)勢。臨床有關(guān)VC介入栓塞術(shù)的報(bào)道相對較少，該術(shù)式因在局麻下實(shí)施，無手術(shù)瘢痕，適用于飛行員、征兵體檢以及具有麻醉禁忌證者[14]。

本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)時(shí)間方面，腹腔鏡手術(shù)較其他兩種術(shù)式更具優(yōu)勢；在住院時(shí)間方面，介入栓塞術(shù)更具優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)入路容易，術(shù)中具有較明顯的解剖標(biāo)記，故術(shù)中操作時(shí)間短；但在手術(shù)實(shí)施過程中，較高CO2氣腹壓力可使睪丸動(dòng)脈痙攣，不易區(qū)分和保護(hù)睪丸動(dòng)脈以及淋巴管，增加誤傷血管、腸道風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中，腹腔鏡組出現(xiàn)1例腸道輕微損傷，給予縫合修補(bǔ)處理后，恢復(fù)較好。介入栓塞術(shù)因整個(gè)手術(shù)過程在局麻下完成，采用超細(xì)導(dǎo)絲經(jīng)右股靜脈、髂骨外靜脈、下腔靜脈以及左側(cè)腎靜脈至精索靜脈穿刺，注入泡沫硬化劑和置入彈簧螺栓治療，無需開刀，術(shù)后翌日即可出院，故術(shù)后恢復(fù)快；但該術(shù)式不適于近期有生育計(jì)劃的患者，且術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率高。

本研究對比三組患者血清抗ASA陽性率和精子質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)顯微外科組精子濃度、精子存活率、精子活動(dòng)率和向前運(yùn)動(dòng)精子率均高于其他兩組，說明顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)在改善患者精子質(zhì)量方面具有明顯優(yōu)勢。顯微外科結(jié)扎術(shù)實(shí)施過程中，可憑借顯微鏡放大功能，清晰識別VC部位靜脈、靜脈側(cè)支、提睪肌靜脈和淋巴管等結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行牽拉保護(hù)，可準(zhǔn)確結(jié)扎擴(kuò)張迂曲提睪肌靜脈、精索外靜脈、精索靜脈穿支以及睪丸引帶靜脈，能夠有效抑制靜脈反流，破除局部血液瘀滯，保護(hù)睪丸動(dòng)脈，恢復(fù)睪丸功能，利于精子生成，故患者精子質(zhì)量改善情況更佳[16]。T、LH、FSH均為反映睪丸功能的重要指標(biāo)，下丘腦-垂體-生殖腺軸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞可促進(jìn)LH和FSH釋放，其中LH可刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成T，F(xiàn)SH可促進(jìn)睪丸支持細(xì)胞分泌合成雄激素結(jié)合蛋白，可有效改善睪丸循環(huán)和代謝障礙，恢復(fù)睪丸屏障功能，降低抗ASA分泌，提高精子質(zhì)量和生育功能[17]。本研究中，顯微外科手術(shù)在促進(jìn)激素水平恢復(fù)方面較其他兩種術(shù)式更具優(yōu)勢，說明其在促進(jìn)性激素恢復(fù)、改善睪丸功能方面更具優(yōu)勢。本研究對比三種術(shù)式術(shù)后3個(gè)月癥狀緩解情況和睪丸體積改善情況發(fā)現(xiàn)，三組癥狀均明顯緩解，雙側(cè)睪丸體積均明顯增大，但三組差異并不顯著，說明三種術(shù)式近期療效相當(dāng)。睪丸萎縮、鞘膜積液、陰囊水腫、附睪炎為VC患者術(shù)后常見并發(fā)癥。本研究中，介入栓塞組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其他兩組，主要與介入栓塞術(shù)主要采用泡沫硬化劑和彈簧螺栓塞治療，術(shù)中不能對潛在曲張靜脈和輸精管進(jìn)行結(jié)扎，故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率也相對較高。陳赟等[4]對比腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)以及介入栓塞術(shù)治療VC療效，發(fā)現(xiàn)介入栓塞術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于其他手術(shù)，本研究結(jié)果與其一致。

總之，腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)、顯微外科手術(shù)及介入手術(shù)治療青年VC各具優(yōu)缺點(diǎn)，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、入手容易、解剖標(biāo)記明顯的特點(diǎn)，但腹腔內(nèi)操作對內(nèi)臟影響大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長；顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有保護(hù)睪丸動(dòng)脈、精子質(zhì)量改善率高、恢復(fù)性激素水平效果好，術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，但該術(shù)式操作難度大，耗時(shí)長，需專業(yè)顯微鏡和外科手術(shù)人員，前期投入較大；介入栓塞術(shù)具備局麻、無手術(shù)瘢痕、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，但術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高。VC治療過程中，具體選擇哪種術(shù)式，還需結(jié)合患者情況和醫(yī)療設(shè)備，盡量選擇安全性高、手術(shù)效果好、改善精子質(zhì)量明顯、并發(fā)癥少、價(jià)格相對低廉的手術(shù)方案。

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