髖部骨折是老年人常見的骨折之一,隨著人口的老齡化,其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。其中股骨頸骨折是老年人最常見的骨折。由于高齡老年病人多伴有骨質疏松和其他內(nèi)科疾病,保守治療易發(fā)生肺炎、壓瘡、尿路感染、靜脈血栓等并發(fā)癥。因此,對于高齡老年病人,髖部骨折發(fā)生后更需積極有效地治療,縮短臥床時間,減少并發(fā)癥的發(fā)生,盡快恢復術前活動水平,提高生活質量。廣西醫(yī)科大學第九附屬醫(yī)院于2010～2015年收治42例85歲以上高齡髖部骨折行髖關節(jié)置換的病人，療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例,其中男16例,女26例,年齡85～107歲,平均(88.9±3.3)歲;股骨粗隆骨折14例,股骨頸骨折28例;27例合并心腦血管并發(fā)癥,2例合并糖尿病,1例合并低蛋白血癥,術前血紅蛋白(HB)為65～148 g/L,平均(104.4±20.2)g/L,其中8例低于85 g/L,術前白蛋白為24.7～44.3 g/L。

1.2 術前準備 入院后患肢皮牽引或支具制動,對所有病人進行全面檢查,包括拍攝雙髖正位片、心電圖、心臟彩超及肺功能測定等,積極治療基礎性疾病,及時糾正貧血及低蛋白血癥,對心、肺等重要臟器進行全面評估,改善病人心、肺功能及營養(yǎng)狀態(tài),以提高手術的耐受能力,達到手術基本要求。手術基本要求:心率<90次/min、血氧飽和度>95%、白蛋白>30 g/L、HB>90 g/L、血糖<10.0 mmol/L,爭取在入院5 d內(nèi)完成手術,術前常規(guī)備血。

1.3 手術方法 椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻醉。病人取側臥位,患側在上,髖關節(jié)后外側切口,切口長約10～15 cm,依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜,分離臀大肌纖維,暴露臀中肌、后旋肌群,于大粗隆止點處切斷外旋肌群,暴露關節(jié)囊并切開,以擺鋸于小粗隆上方1 cm處截骨,小心移去股骨頭。注意保護關節(jié)囊,移去股骨頭,直接試模。內(nèi)旋髖關節(jié),常規(guī)開槽、擴髓,按第3代骨水泥技術要求沖洗髓腔、注入骨水泥并插入假體,維持前傾15°,清除多余骨水泥,待骨水泥變硬后,復位,測試假體松緊,根據(jù)松緊度用不同型號球頭調(diào)整,見假體長短合適,髖關節(jié)活動良好,屈曲90°無明顯脫位傾向,髖關節(jié)外展、外旋活動良好,雙下肢等長,C臂機透視見假體位置佳,沖洗,徹底止血,放置引流,修補關節(jié)囊后逐層縫合關閉切口。

1.4 術后處理 術后患肢置于外展30°,中立位。心電監(jiān)護,監(jiān)測生命體征,常規(guī)應用抗生素預防感染,使用抗菌藥物2～3 d預防感染,常規(guī)抗凝、止痛治療。尤其注重支持治療,補充足夠血漿蛋白和足夠能量。術后當天開始行踝關節(jié)屈伸功能鍛煉及大腿部肌肉等長收縮等主動功能鍛煉,術后第1 天行患側髖膝關節(jié)主被動功能鍛煉,間斷半坐位,鼓勵病人進行有效咳嗽及深呼吸鍛煉,協(xié)助翻身,術后第2天復查血常規(guī)、生化等檢查,糾正水電解質紊亂、低蛋白、貧血等。術后第2天至1周開始協(xié)助病人做助行器輔助下床功能鍛煉。

1.5 隨訪 記錄病人的手術時間、失血量(術中失血、術后第1天引流量)、輸血量、圍術期并發(fā)癥、術后功能情況等。術后1、3、6、12個月各隨訪1次,以后每年隨訪1次。

2 結果

手術時間為45～120 min,平均(68.8±16.9)min,術前天數(shù)為1～26 d,平均(4.5±4.3)d,住院天數(shù)為6～48 d,平均住院(20.6±8.9)d;均采用半髖關節(jié)置換術,術中出血為100～500 ml,平均(227.9±114.7)ml;術后第1天傷口引流量為50～500 ml,平均(262.6±132.6) ml;33例輸血,9例未輸血,輸血病例的輸血量為150～1000 ml,平均(503.0±245.6)ml;術后HB為75～127 g/L,平均(99.9±13.5)g/L;2例并發(fā)傷口淺表感染,抗炎換藥治療后愈合。5例圍手術期內(nèi)死亡，其他37例獲得隨訪,獲得隨訪的病例中2例因其他疾病1年內(nèi)死亡,1例出現(xiàn)髖部疼痛,其他34例術后1年以上隨訪時生活自理,功能滿意,未出現(xiàn)人工關節(jié)脫位、松動。

3 討論

髖部骨折多發(fā)生于高齡病人,據(jù)報道約80%的股骨頸骨折與骨質疏松有關[1],約88%股骨粗隆間骨折與骨質疏松有關[2]。股骨頸骨折是老年人最常見的骨折,需要及時并恰當?shù)奶幚韀3]。本組病例股骨頸骨折占66.7%,股骨粗隆骨折占33.3%。高齡病人常伴多種內(nèi)科疾病,機體耐受力差,且由于骨質疏松等疾病的共同發(fā)展會削弱骨骼的結構[4],往往輕微外傷即可造成骨折,屬于低能量性損傷[5]。該類病人極易并發(fā)墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡及深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥,死亡率高。Deakin等[6]研究表明, 高齡病人髖部骨折后1年的病死率高達33%, 其中超過50%永遠致殘。因此,積極治療高齡髖關節(jié)骨折病人具有重要臨床意義。

對于髖部骨折,過去多以保守治療為主,但保守治療可出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭缺血壞死等相關問題,且長時間的臥床易誘發(fā)多種內(nèi)科疾病及嚴重并發(fā)癥,成為髖部骨折后死亡最重要的因素之一。有報道高齡髖部骨折病人的死亡率高達34%,而手術治療的死亡率為17.5%。近些年隨著醫(yī)療技術發(fā)展,老年病人手術的安全系數(shù)隨之升高,手術適應證逐漸放寬。若無心、肺、腎和腦等失代償性病變,均可進行手術。Ossendorf等[7]認為髖關節(jié)置換術是老年人髖部骨折的首選治療方式。本組圍手術期死亡率是11.9%，低于文獻報道。本組1例(2.7%)遠期并發(fā)癥為髖部疼痛,考慮與該病人術后活動頻繁,髖關節(jié)負重明顯增大相關。這與Moon等[8]在前瞻性研究中的結果相符,他指出半髖關節(jié)置換病人髖臼軟骨的平均磨損速率為每年0.23 mm的厚度和每年114 mm3的體積,活躍的病人髖臼軟骨磨損更為嚴重，而髖臼磨損最直接的表現(xiàn)即為疼痛。

手術時機選擇上,Kenzora等[9]認為傷后2～5 d為最佳手術時間, 因為傷者需要1～2 d來穩(wěn)定骨折引起的相關機體變化。本組病例均在傷后3 d后手術,因為傷后3 d內(nèi)為軟組織腫脹高峰期,且高齡病人由于機體應變能力和代償能力差,需在一定時間內(nèi)適應創(chuàng)傷的全身變化和代償,即使無手術禁忌證,50%以上病人也會出現(xiàn)精神、飲食、語言等反應能力下降,甚至誘發(fā)其他基礎疾病。所以要積極做好術前準備,正確評估手術創(chuàng)傷承受能力。

與非骨水泥型固定相比,使用骨水泥的填充可使假體固定快且牢固,減少術中周圍骨折,提高經(jīng)濟效益比[10]。填充骨水泥后假體不易松動脫出,為人工假體柄與股骨近端提供強有力的初始穩(wěn)定性,對伴有骨質疏松病人尤為適用。但高齡病人耐受性差,使用骨水泥相對容易引起骨水泥植入綜合征,表現(xiàn)為缺氧、血壓下降,甚至心臟驟停[11]。因此,注入骨水泥時,術者、麻醉師及巡回護士要緊密溝通配合,觀察生命體征變化,及時處理,防止一過性的骨水泥反應綜合征導致嚴重臨床后果。據(jù)報道，約20%病人在骨水泥填充時出現(xiàn)輕微的心血管反應,而僅有1%的病人出現(xiàn)嚴重的心血管事件[12]。本組病例中,在骨水泥植入時無心血管意外發(fā)生。

半髖置換是高齡病人較好的選擇,相對全髖置換術,半髖置換有創(chuàng)傷少、出血少、時間短等優(yōu)點[3]。同時,高齡病人大多存在骨質疏松,股骨矩及股骨干的骨內(nèi)壁呈現(xiàn)骨質疏松表現(xiàn),股骨密度及質量也明顯下降,甚至有骨缺損。因此,本組大部分病例選擇長柄假體,我們認為長柄假體相對其他假體抗旋轉、抗下沉能力更強,更適合于高齡髖部骨折病人。本組病例隨訪中無脫位及假體松動。

Geerts等[13]研究指出,血栓形成在髖關節(jié)置換術后發(fā)生率高達45%～57%,其中包括無癥狀性的深靜脈血栓。靜脈血栓形成起病隱匿,術中和術后早期多見,約80%無明顯臨床癥狀,尤其是發(fā)生在下肢遠端者[14]。為減少深靜脈血栓發(fā)生,主要應注意術后密切監(jiān)測生命體征變化,定期復查凝血功能,術后常規(guī)抗凝,保持引流通暢。術后早期活動,如肌肉等長收縮,踝泵運動及髖膝關節(jié)的被動活動。通過藥物預防和早期活動可有效預防后期深靜脈血栓形成的發(fā)生,發(fā)生率可降為2%～ 24%[15]。本組病例術后無血管栓塞形成,考慮與術后早期功能鍛煉及抗凝藥物的使用有關。

綜上所述,對高齡髖部骨折的治療,針對骨折設計合理外科手術,結合病人存在的合并癥,采用個性化整體治療方案,圍手術期充分準備,可以減少圍手術期死亡率及相關并發(fā)癥,獲得滿意的臨床療效。

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