髖部骨折是老年人常見的骨科損傷,通常需要進(jìn)行手術(shù)治療。由于老年病人機(jī)體各臟器儲備功能不足,骨折及手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)引起機(jī)體代謝,內(nèi)分泌和炎癥發(fā)生一系列的病理生理改變,容易導(dǎo)致各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生如切口感染、肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓和心腦血管意外等[1]。有研究表明,術(shù)后疼痛如果不能有效及時的控制,急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛[2]。應(yīng)用傳統(tǒng)的阿片類藥物對老年髖部骨折病人進(jìn)行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛,易導(dǎo)致呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此,以減少老年髖骨骨折病人圍手術(shù)期并發(fā)癥為目的的有效鎮(zhèn)痛,成為亟需解決的重要問題。有研究表明,股神經(jīng)阻滯能有效減輕髖部骨折引起的疼痛,且操作簡單,不良反應(yīng)少[4]。本研究擬評價股神經(jīng)阻滯對于老年髖部骨折病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)和安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月至2016年12月我院收治的186例髖部骨折病人。年齡65～84歲,平均(73.7±9.1)歲。將病人隨機(jī)平均分為2組,股神經(jīng)阻滯組(研究組)和對照組,每組93例。2組研究對象在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),試驗(yàn)數(shù)據(jù)具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員的批準(zhǔn),得到所有病人及其家屬的同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):所有病人均為單純髖部骨折,病人初診或者轉(zhuǎn)診至我院并在我院行手術(shù)治療,無嚴(yán)重心、肺、肝、腎病史,無芬太尼等阿片類藥物過敏史,凝血功能正常,無長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或精神類藥物使用史,髖部手術(shù)部位無皮膚感染。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):對精神類、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物過敏,手術(shù)部位或者注射部位感染,長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或精神類藥物,嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病,孕婦,病人或家屬不能配合,凝血功能障礙,既往患側(cè)腹股溝區(qū)手術(shù)史。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 2組病人常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備(禁食禁水,術(shù)前30 min苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg,肌注),進(jìn)入手術(shù)室后,對病人常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖,建立靜脈通道。誘導(dǎo)麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉后,開始手術(shù),所有病人手術(shù)操作和連續(xù)注射裝置的安放均由同一團(tuán)隊(duì)完成。對照組常規(guī)完成麻醉和手術(shù),研究組病人麻醉后先在超聲引導(dǎo)下行連續(xù)股神經(jīng)阻滯,然后完成手術(shù)。病人取仰臥位,患肢外展且外旋約150°。觸及病人患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)下方約2 cm的股動脈搏動,采用超聲儀的高頻線陣探頭(5～12 MHz)在此處外側(cè)約1 cm處進(jìn)行掃描,待清晰的顯示出股靜脈、股動脈和股神經(jīng)橫斷面超聲圖像,并確定三者由內(nèi)向外排列后,沿著股神經(jīng)縱向約45°,由遠(yuǎn)端向頭端與皮膚成45°進(jìn)針(沿超聲束掃描平面),進(jìn)針至一定深度(約到股神經(jīng)周圍時),回抽針,確定無血后注入0.2%的羅哌卡因5 ml并置管。術(shù)后根據(jù)病人疼痛情況和需求給予芬太尼鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組病人分別在術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h和72 h的視覺模擬評分法(VAS)評分;(2)術(shù)后惡心嘔吐、低血壓、頭暈頭痛、傷口感染、心動過緩等不良反應(yīng);(3)病人首次使用鎮(zhèn)痛藥物的時間以及2組病人術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的劑量;(4)病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果滿意度評分[5]:完全無痛為1分;偶爾輕度疼痛為2分;持續(xù)性輕度疼痛為3分;持續(xù)性中度疼痛為4分;持續(xù)性重度疼痛,鎮(zhèn)痛無效為5分;1～2分表示鎮(zhèn)痛效果滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般情況比較 2組病人年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、術(shù)中出血量、麻醉和手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較(n=93)

2.2 2組術(shù)后不同時間點(diǎn)的VAS評分比較 2組病人VAS評分均在術(shù)后6 h最高。研究組病人術(shù)后1 h和術(shù)后6 h的VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后不同時間點(diǎn)的VAS評分比較分,n=93)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.3 2組術(shù)后不同時間段內(nèi)阿片類藥物用量比較 研究組病人術(shù)后0～24 h,24～48 h和48～72 h舒芬太尼的平均用量均較對照組少,其中,術(shù)后0～24 h的平均用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后不同時間段內(nèi)舒芬太尼用量比較

注:與對照組比較,*P<0.05

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%,n=93)

2.5 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度情況比較 術(shù)后0～24 h,研究組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于對照組(P<0.05),2組病人在其他時間段鎮(zhèn)痛滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較(n,%,n=93)

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

髖部骨折是老年人的常見骨折之一,隨著我國人口結(jié)構(gòu)的老齡化,髖部骨折在老年人中的發(fā)病率顯著升高[6]。由于老年病人各器官系統(tǒng)功能的下降,早期下床活動困難,術(shù)后恢復(fù)緩慢等因素,易導(dǎo)致各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,使得老年病人生活質(zhì)量下降,并發(fā)心血管風(fēng)險,甚至增加死亡風(fēng)險。據(jù)報道,老年髖部骨折病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效率遠(yuǎn)低于其他手術(shù)病人[7]。術(shù)后疼痛導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生概率增加,尤其是低氧血癥、應(yīng)激反應(yīng)和呼吸抑制等[8]。因此,合理地選擇圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛方式對于老年髖部骨折病人非常必要。

阿片類藥物是目前圍手術(shù)期的常規(guī)鎮(zhèn)痛方式,但由于阿片類藥物的呼吸抑制和成癮性等不良反應(yīng)[9],容易對老年病人產(chǎn)生不利影響。有研究表明腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好,但是在操作時需要側(cè)臥位搬動病人,會給病人造成較大的痛苦[10]。此外,連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛不利于循環(huán)系統(tǒng),并發(fā)癥較多,故近年來國內(nèi)外均推薦術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式[11]。股神經(jīng)阻滯操作方便、不良反應(yīng)少、給病人帶來的痛苦小[12]。

本研究結(jié)果表明,術(shù)前股神經(jīng)阻滯能顯著減少老年髖部骨折術(shù)后早期疼痛,尤其是術(shù)后1 h和術(shù)后6 h。術(shù)后早期疼痛的緩解有利于病人安睡以及胃腸道功能的恢復(fù),繼而能提早進(jìn)食,減少病人輔助腸外營養(yǎng)的使用量,一方面促進(jìn)病人恢復(fù),另一方面減少病人住院費(fèi)用。研究組病人在術(shù)后0～24 h對術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于對照組,而2組在術(shù)后24 h以后對于術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度的比較無明顯差異。

我們的研究結(jié)果顯示,研究組病人術(shù)后0～24 h舒芬太尼的平均用量較對照組減少17 μg,雖然研究組病人在術(shù)后24～48 h和術(shù)后48～72 h舒芬太尼的平均用量均較對照組少,但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明術(shù)前股神經(jīng)阻滯能減少老年髖部骨折病人術(shù)后早期阿片類藥物的用量,但并不能減少后期阿片類藥物的用量。

本研究結(jié)果表明,研究組和對照組術(shù)后并發(fā)癥的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示術(shù)前股神經(jīng)阻滯的輔助鎮(zhèn)痛方法對于老年髖部骨折病人安全可行。劉雪冰等[13]的研究亦表明股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛方法對于老年病人是安全的。而顏政[14]的觀點(diǎn)則認(rèn)為股神經(jīng)阻滯能有效減少老年病人阿片類藥物引起的不良反應(yīng)。

術(shù)前股神經(jīng)阻滯在術(shù)前應(yīng)及時向病人宣教,防止泵管折斷、堵塞和脫落,對于局部阻滯并發(fā)癥,比如肢體感覺麻木,活動障礙等應(yīng)注意觀察。特別對于老年病人,深部血栓形成是嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床上可應(yīng)用抗凝劑預(yù)防,防止血腫血栓形成。老年人應(yīng)特別注意血糖、血壓的觀察。綜上所述,術(shù)前股神經(jīng)阻滯可有效減少老年髖部骨折術(shù)后阿片類藥物的使用劑量,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,安全可行。

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