肺癌是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一,肺癌病人若再發(fā)生腦轉(zhuǎn)移,自然平均生存時(shí)間僅1～2月[1]。目前隨著靶向藥物的臨床普及,使肺癌合并基因突變的病人生存期延長(zhǎng),生活質(zhì)量改善[2]。靶向藥物尤其對(duì)于不能耐受手術(shù)及化療的老年晚期肺癌合并基因突變的病人極為適用。但在國內(nèi),內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)突變及EML4-ALK融合基因分別約占非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)病人的41%[3]和8.65%[4],這意味著約一半的病人,均無法從靶向治療中獲益。對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多的老年肺癌伴腦轉(zhuǎn)移病人來說,其心肺功能、免疫力等較年輕人均不同程度下降,因此常常拒絕手術(shù)、化療,如再未行靶向治療,則預(yù)后十分差。對(duì)于上述病人,放射治療作為一種有效的局部治療手段,有著局部控制率高、不良反應(yīng)小、老年病人可耐受等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文分析了老年NSCLC伴腦轉(zhuǎn)移病人行頭、體同步立體定向放射治療后的局部病灶控制情況及不良反應(yīng),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象和分組 選取我院伽瑪?shù)犊?、放療?014年1月至2017年6月收治的老年NSCLC伴腦轉(zhuǎn)移的病人各30例。伽瑪?shù)犊撇∪诵蓄^、體同步立體定向放射治療(觀察組);放療科病人作為對(duì)照組，行頭、體同步三維適形放療(3 dimensional conformal radiationtherapy, 3D-CRT)。觀察組男16例,女14例,年齡65～89歲,平均(75.0±6.5)歲;對(duì)照組男18例,女12例,年齡65～84歲,平均(72.7±5.5)歲;2組病人肺部原發(fā)灶均經(jīng)病理證實(shí)為NSCLC,顱內(nèi)轉(zhuǎn)移診斷主要通過病人的肺癌病史及影像學(xué)檢查。2組一般情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病人的一般情況比較(n,%,n=30)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>65歲;(2)拒絕手術(shù)、化療的病人;(3)未行基因檢測(cè)的病人;(4)行基因檢測(cè)，但基因未突變的病人;(5)生存期>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤者;(2)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶直徑>3 cm,伴腦中線偏移者;(3)依從性較差,拒絕隨訪者。

1.3 設(shè)備 觀察組設(shè)備使用深圳奧沃公司生產(chǎn)的0UR-QGD型體部伽瑪?shù)?OUR-XGD型旋頭部伽瑪?shù)?。?duì)照組設(shè)備使用美國Varian直線加速器。

1.4 治療方法

1.4.1 頭部治療:(1)安裝定位框架;(2)行增強(qiáng)MRI 掃描,然后將圖像傳輸至治療計(jì)劃系統(tǒng);(3)勾劃腫瘤靶區(qū)及需要保護(hù)的重要器官(如眼球、視神經(jīng)等);(4)制定放療計(jì)劃。

1.4.2 體部治療:(1)CT引導(dǎo)下定位,負(fù)壓袋體位固定,(2)增強(qiáng)CT掃描,確定體部定位坐標(biāo);(3)CT圖像資料通過傳輸?shù)街委熡?jì)劃系統(tǒng),勾劃腫瘤靶區(qū)。(4)制定放療計(jì)劃。

1.5 觀察指標(biāo) (1)療效:放射治療后每3個(gè)月參照實(shí)體瘤治療療效評(píng)估RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià),完全緩解(CR):所有靶病灶全部消失;部分緩解(PR):靶病灶最大長(zhǎng)徑總和減少30%或以上;病灶穩(wěn)定(SD):病灶變化介于PR和PD之間;病灶進(jìn)展 (PD):靶病灶最長(zhǎng)徑總和增加20%以上或出現(xiàn)新的病灶;局部控制率以(CR+PR+SD)/n計(jì)算,有效率以(CR+PR)/n計(jì)算。(2)不良反應(yīng):參照美國腫瘤放射治療協(xié)會(huì)RTOG放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 局部控制率

2.1.1 2組病人體部病灶治療后局部控制情況:治療后每3個(gè)月行胸腹部增強(qiáng)CT、頭顱增強(qiáng)MRI檢查。體部立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)靶區(qū)153個(gè),累計(jì)治療72人次。體部3D-CRT靶區(qū)139個(gè),累計(jì)治療83人次。觀察組局部控制率和有效率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組體部病灶治療后局部控制情況比較(n,%)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.1.2 2組病人腦轉(zhuǎn)移灶治療后局部控制情況:頭部立體定向放射外科治療(SRS)靶區(qū)152個(gè),累計(jì)治療48人次。頭部3D-CRT靶區(qū)146個(gè),累計(jì)治療62人次。觀察組局部控制率、有效率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦轉(zhuǎn)移灶治療后局部控制情況比較(n,%)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.2 不良反應(yīng) 部分病人治療前就有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及陽性體征,治療后其癥狀會(huì)不同程度改善或者加重,本次分析只把治療后癥狀加重或者治療后新發(fā)癥狀列為本次研究的不良反應(yīng)。治療后消化道反應(yīng)、骨髓抑制方面2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),放射性肺炎、放射性食管炎的發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。2組病人腦轉(zhuǎn)移灶治療后,觀察組出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐,精神狀態(tài)異常者比例均較對(duì)照組少(P<0.05)。2組出現(xiàn)不良反應(yīng)者給予降顱壓、脫水等對(duì)癥治療后,均在短期內(nèi)不同程度緩解。

表4 2組體部病灶治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n,%)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

表5 2組腦轉(zhuǎn)移灶治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n,%)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

3 討論

肺癌發(fā)病率、死亡率在惡性腫瘤中居于首位,其中NSCLC占肺癌總數(shù)的80%～85%。在這部分病人中,約50%的病人診斷肺癌時(shí)年齡超過65歲,30%～40%超過70歲。流行病學(xué)預(yù)測(cè)老年肺癌病人的人數(shù)在未來還會(huì)呈上升趨勢(shì)[5-7]。老年肺癌病人具有許多不同于年輕病人的生理和病理特點(diǎn),與年輕人相比,腫瘤發(fā)展相對(duì)緩慢、隱匿性比較強(qiáng),且病人常常不同程度并發(fā)呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)疾病,臨床癥狀常被并發(fā)的疾病所掩蓋。由于缺乏特異性臨床表現(xiàn),老年肺癌病人往往難以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷,有癥狀的病人在就診時(shí)約 75% 已為局部晚期或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。而腦部是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一,肺癌病人發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后病情發(fā)展迅速,對(duì)生命威脅大,故首先考慮對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的治療[9]。腦轉(zhuǎn)移灶通常是球形占位,正是SRS治療的良好靶區(qū)。伽瑪射線通過聚焦照射,高劑量的放射線匯聚在靶區(qū),給予顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶足夠的放射致死劑量,放療效果明顯,且腫瘤邊緣劑量陡降,對(duì)周圍正常腦組織損傷小[10-11]。本研究顯示,頭部(伽瑪?shù)?無論是在局部控制率、有效率及不良反應(yīng)方面,均優(yōu)于頭部3D-CRT。SBRT治療方式為高分次劑量模式,通過精準(zhǔn)立體照射,提高病灶劑量,減少正常器官的照射劑量,療程較3D-CRT短,避免了長(zhǎng)療程中腫瘤細(xì)胞加速再增殖[12-13]。本研究顯示, SBRT在局部控制率,有效率方面均優(yōu)于體部3D-CRT。治療后消化道反應(yīng)及骨髓抑制發(fā)生率,二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但對(duì)比放射性肺炎、放射性食管炎等不良反應(yīng)，SBRT較3D-CRT發(fā)生率更低(P<0.05)。入組病人行頭、體同步SRS后,腫瘤的原發(fā)灶及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶均得到了良好的控制,腫瘤引起的相關(guān)癥狀不同程度緩解,因放療引起的不良反應(yīng)輕微,病人可耐受。且SRS顱內(nèi)病灶通常一次完成,體部病灶2周內(nèi)完成,而3D-CRT治療通常需要4周甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能完成,老年人常常合并許多基礎(chǔ)疾病,縮短放療時(shí)間能減少放療期間長(zhǎng)時(shí)間體位固定帶來的不適。老年肺癌伴腦轉(zhuǎn)移病人選擇治療方式需持謹(jǐn)慎態(tài)度,放射治療尤其是立體定向放射治療,具有腫瘤的局部控制率高、不良反應(yīng)少,癥狀緩解快、治療療程短等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于不能耐受手術(shù)、化療且未行靶向治療的老年肺癌伴腦轉(zhuǎn)移病人來說,可作為一種首選的治療方式。

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