社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是老年病人主要死亡原因之一,感染嚴(yán)重程度和營養(yǎng)狀況被認(rèn)為是常見的危險因素,兩者間又互為因果。Cho等[1]發(fā)現(xiàn)老年肺炎病人中發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險比例達(dá)到53%,該類病人往往死亡率高 ,住院時間長和消瘦嚴(yán)重[2]。因此對病人肺炎嚴(yán)重程度及營養(yǎng)狀況有效評估尤為重要。本研究選用老年營養(yǎng)風(fēng)險評分(geriatric nutritional risk index, GNRI)聯(lián)合肺炎嚴(yán)重程度評分(pneumonia severity index,PSI)作為老年營養(yǎng)不良程度及肺炎嚴(yán)重程度的評價指標(biāo),既符合指南推薦,又避免了在計算評分時對年齡、疾病嚴(yán)重程度、合并癥等因素的重復(fù)觀察,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月至2016年6月連續(xù)收住首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科病房的老年CAP病人200例,其中男102例,女98例,年齡65～89歲,平均(79.47±8.40)歲。分別記錄年齡、現(xiàn)病史、既往史,測量身高、體質(zhì)量并計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI),查體記錄生命體征,采血查血常規(guī)、血氣、生化,拍攝胸片。

入選標(biāo)準(zhǔn):入選病人均需≥65歲,符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016版》診斷[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)、免疫缺陷病人、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤終末期、拒絕該研究的病人。

1.2 分組方法及依據(jù)

1.2.1 GNRI評分：根據(jù)公式GNRI=14.89×血清白蛋白(g/dl)+41.7×體質(zhì)量/(身高2×22)=14.89×血清白蛋白(g/dl)+41.7×BMI/22計算，GNRI<92分認(rèn)為有中度至重度營養(yǎng)風(fēng)險[4]。

1.2.2 PSI評分:為以下各項總和。(1)年齡:女性-10;(2)合并癥:腫瘤+30,肝病+20,充血性心力衰竭+10,腦血管病+10,腎病+10;(3)查體:神志狀態(tài)改變+20,呼吸次數(shù)≥30次/min+20,收縮壓<90 mmHg+20,體溫≤35 ℃或≥40 ℃+15,脈搏≥125次/min+10;(4)檢查指標(biāo),動脈血pH<7.35+30,血尿素氮≥11 mmol/L+20,血鈉<130 mmol/L+10,血糖≥14 mmol/L+10,紅細(xì)胞比容(HCT)<30%+10,動脈血氧飽和度(PaO2)<60 mmHg或血氧飽和度(SpO2)<90%+10,胸腔積液+10。

1.2.3 分組：根據(jù)PSI評分表計算并分級,PSI≥91分(即Ⅳ～Ⅴ級)認(rèn)為肺炎程度較重建議住院治療[5]。共分為以下4組:GNRI<92分、PSI≥91分組(A組)46例; GNRI<92分、PSI<91分組(B組)55例;GNRI≥92分、PSI≥91分組(C組)55例; GNRI≥92分、PSI<91分組(D組)44例。

1.3 研究方法及觀察指標(biāo) 入院后按CAP診療常規(guī)給予抗感染、臟器支持及合并癥的治療,觀察并比較各組住院期間機械通氣的發(fā)生率、住院死亡率、出院病人2周內(nèi)再住院率的差異。針對所有觀察對象比較GNRI聯(lián)合PSI、單用GNRI及單用PSI預(yù)測住院死亡率的準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 分組情況及基線水平 200例病人平均GNRI為(92.07±8.20)分,平均PSI評分為(111.91±20.89)分。101例病人GNRI<92分,99例病人PSI≥91分。按設(shè)計分組原則分為4組,各組性別組成,合并高血壓、糖尿病、腦血管病、冠心病、腎功能不全的情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),4組間年齡、 BMI、血清白蛋白(ALB)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 4組預(yù)后比較 4組呼吸機使用率、住院死亡率和14 d再住院率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 4組病人一般情況、PSI、GNRI和ALB水平比較

注:與A組比較,*P<0.05;與B組比較,#P<0.05;與C組比較,△P<0.05

表2 4組病人預(yù)后比較(n，%)

注:與A組比較,*P<0.05;與B組比較,#P<0.05;與C組比較,△P<0.05

2.3 GNRI聯(lián)合PSI、單用GNRI及單用PSI預(yù)測肺炎病人住院死亡率的準(zhǔn)確性比較 利用二元Logistic建立GNRI及PSI聯(lián)合變量模型model=0.027×PSI-0.096×GNRI+4.041,用ROC 曲線分別分析GNRI聯(lián)合PSI、單用PSI、單用GNRI預(yù)測病人住院死亡的準(zhǔn)確性,見圖1、表3。GNRI聯(lián)合PSI AUC最大,為0.751(95%CI:0.638～0.865)(P=0.001)。

圖1 ROC曲線

項目AUC(95%CI)P PSI0.641(0.517～0.765)0.014? GNRI0.710(0.600～0.819)0.001 GNRI+PSI0.751(0.638～0.865)0.001

3 討論

老年肺炎呈現(xiàn)高發(fā)病率和高死亡率的特點,廣泛認(rèn)為與老年多器官功能下降、肺炎起病隱匿、基礎(chǔ)疾病較多、致病病原體增多有關(guān),針對老年肺炎預(yù)后的危險因素的研究也日益增多。本研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)狀況較差、感染較重的老年肺炎病人機械通氣發(fā)生率高,住院死亡率高,14 d再住院率高。Falcone等[6]對446例老年肺炎的多中心研究表明,30 d死亡率達(dá)到26.9%,該研究還進(jìn)一步確定，營養(yǎng)不良(OR=7.8; 95%CI: 3～20.2), 雙側(cè)肺炎 (OR=3.7; 95%CI: 1.4～9.8),急性神志改變 (OR=6.2; 95%CI: 2.2～17.6),低血壓 (OR=7.7; 95%CI: 2.3～24.9)和氧合指數(shù)≤250(OR=7.4; 95%CI: 2.2～24.2) 是30 d死亡的獨立危險因素,提示老年肺炎病人的預(yù)后同時受到感染嚴(yán)重程度和營養(yǎng)狀態(tài)的影響。準(zhǔn)確客觀地評價感染嚴(yán)重程度和營養(yǎng)狀況,對老年肺炎病人感染的控制、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥的預(yù)防及整體預(yù)后有重要指導(dǎo)作用。

GNRI評分系統(tǒng)是由Bouillanne等[4]于2005年首先提出,用來預(yù)測老年住院病人營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥(如壓瘡、感染)和死亡的評分系統(tǒng)。后經(jīng)修改逐漸完善,現(xiàn)在GNRI評分已被證實與營養(yǎng)相關(guān)的化驗指標(biāo)以及人體測量學(xué)顯著相關(guān)[7]。本研究也發(fā)現(xiàn)GNRI評分對老年肺炎的住院死亡率預(yù)測準(zhǔn)確性較高(AUC達(dá)0.710,95%CI: 0.600～0.819,截值86.28)。GNRI僅使用身高、體質(zhì)量、ALB 3個指標(biāo),不僅降低了評估者及被評估者的主觀因素的影響[7],也增加了使用的便捷性。本研究使用GNRI評分發(fā)現(xiàn)老年肺部感染病人有較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率,達(dá)50.5%,與董宏艷等[8]使用NRS2002針對260例老年CAP病人的營養(yǎng)風(fēng)險研究結(jié)果相一致(52.7%),提示老年肺炎病人營養(yǎng)狀況不容樂觀。一方面與老年日常能力下降、食欲下降、進(jìn)食減少有關(guān)[9],另一方面也與感染消耗有關(guān)[10](社區(qū)獲得性感染病人入院與第14天營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率分別為53%和72%,P=0.010)。本研究中存在較高營養(yǎng)風(fēng)險的病人(即GNRI<91分)預(yù)后差,與S?derstr?m等[11]的研究結(jié)果相一致,提示營養(yǎng)風(fēng)險與老年病人死亡率升高有關(guān)。

臨床中評價CAP嚴(yán)重程度的方法有多種,其中以PSI評分系統(tǒng)最為復(fù)雜,需要結(jié)合臨床癥狀、體征、主要化驗檢查及影像學(xué),也最具有特異性。本研究入選的病人PSI平均值為(111.91±20.89)分,其中49.5%的病人PSI>91分,提示老年肺炎整體較重,預(yù)后相應(yīng)也較差。有研究分別比較了PSI與CURB-65、CRB-65、降鈣素原對CAP死亡率預(yù)測的準(zhǔn)確度后指出,PSI評分系統(tǒng)是最為敏感指標(biāo)(AUC為 0.82, 95%CI:0.80～0.84)，高于CURB-65、CRB-65和PCT(AUC分別為0.71,0.67和0.63)。本研究發(fā)現(xiàn)PSI對老年CAP病人的住院死亡率預(yù)測的AUC 為0.641(95%CI: 0.517～0.765),準(zhǔn)確性稍低于文獻(xiàn)報道,且截值高于文獻(xiàn)推薦(即118.5分>91分)。

本研究分析了GNRI聯(lián)合PSI預(yù)測老年CAP住院死亡率的準(zhǔn)確性,AUC高于單用PSI或單用GNRI,提示同時對營養(yǎng)狀態(tài)與感染嚴(yán)重程度進(jìn)行評估,能提高預(yù)測老年CAP病人的預(yù)后的準(zhǔn)確性。臨床通常以GNRI<92分為分界點認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險,以PSI≥91分為分界點認(rèn)為CAP程度較重,但在本觀察中最佳截值為PSI≥118.5分, GNRI<86.28分,PSI差異較大,考慮有以下可能性: PSI評分系統(tǒng)針對所有人群設(shè)計,在觀察高齡病人時,年齡本身對PSI的影響較為突出,且隨著老年醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,對老年CAP的治療經(jīng)驗越來越豐富,生存率有了很大提高,高分值病人并未出現(xiàn)與理論值相應(yīng)的高死亡率。GNRI本身是針對老年人群設(shè)計,故差異不大。本研究的局限性為單中心研究,樣本量較小,而且PSI評分采用入院時的化驗及胸片結(jié)果,入院后可能有變化;沒有統(tǒng)計CAP病人病原學(xué)的差異,可能對預(yù)后有影響。

入院時營養(yǎng)風(fēng)險水平和感染嚴(yán)重程度共同影響老年CAP病人的預(yù)后,同時對兩者客觀準(zhǔn)確的評估有利于作出營養(yǎng)支持和感染控制的決策,從而改善病人的預(yù)后。

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