目前衰弱在老年人中的比例很高,在老年人中衰弱被認(rèn)為是預(yù)測(cè)摔倒、殘疾、住院和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),隨著老齡對(duì)疾病影響研究的深入,衰弱已成為現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。越來(lái)越多的證據(jù)表明,實(shí)際年齡不足以預(yù)測(cè)疾病預(yù)后或死亡,而衰弱概念的引入,可以更確切、客觀地反映老年人慢性健康問(wèn)題和醫(yī)療需求,預(yù)測(cè)殘疾、意外傷害(如跌倒或骨折)、住院率、急診就診率甚至死亡的發(fā)生,還可以解釋疾病預(yù)后、康復(fù)效果和生活質(zhì)量的差異。

1 老年衰弱的相關(guān)概念

1.1 衰弱的定義 衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。其核心是老年人生理儲(chǔ)備下降或多種異常,外界較小刺激即可引起臨床事件的發(fā)生,是一種亞臨床多種生理功能損害通過(guò)多個(gè)器官系統(tǒng)的累計(jì)所表現(xiàn)出來(lái)的狀態(tài),可直接導(dǎo)致老年人對(duì)疾病的抵抗力下降[1]。從臨床醫(yī)學(xué)的角度對(duì)衰弱的描述如下,“老齡,軀體狀況差,有慢性健康問(wèn)題、急慢性的疾病,脆弱,缺乏肌肉力量或韌性,失去了對(duì)復(fù)雜事件和環(huán)境壓力的應(yīng)對(duì)能力,功能受損且威脅到個(gè)人獨(dú)立生存的能力,失能,認(rèn)知受損,抑郁,需要照護(hù)和幫助以滿足自理需求,有進(jìn)一步惡化的可能,可能發(fā)生意識(shí)障礙、跌倒、無(wú)法行走、失禁等問(wèn)題”[2]。部分老年人雖然無(wú)特異性疾病,但出現(xiàn)疲勞、無(wú)力和消瘦,也歸于衰弱綜合征范疇。

1.2 衰弱發(fā)展歷史 衰弱最早出現(xiàn)在20世紀(jì)60年代末，O’Brien 等[3]在社區(qū)老年人的橫斷面調(diào)查中描述了衰弱的特征，即對(duì)不良事件的不相稱反應(yīng)。隨后衰弱逐漸用于評(píng)價(jià)老年人群的健康狀況。20世紀(jì)70年代，美國(guó)抗衰老聯(lián)盟為衰弱老人制定相關(guān)政策時(shí)提出了“Frail elderly”的術(shù)語(yǔ)，當(dāng)時(shí)對(duì)“衰弱老人” 的認(rèn)識(shí)是指：(1)75 歲以上因軀體或精神損害而易于患病的老人；(2)需入住醫(yī)療或護(hù)理機(jī)構(gòu)的老人；(3)在日常生活中需要他人照顧的老年人。但這期間，鮮有關(guān)于衰弱的文章發(fā)表。

在1978年美國(guó)老年聯(lián)邦會(huì)議上,衰弱這一概念被正式提出,用以描述存在著累積性的多種健康問(wèn)題,長(zhǎng)期需要支持性服務(wù)以應(yīng)對(duì)日常生活的老年人[4]。1988 年,Winograd 首次將衰弱進(jìn)行了量化,提出老年人存在15個(gè)常見(jiàn)老年臨床問(wèn)題中的 1個(gè)及以上為衰弱老人。此后,衰弱相關(guān)的理論模型和定義大量涌現(xiàn)。2001 年 Fried等[5]開(kāi)創(chuàng)性地對(duì)衰弱進(jìn)行了表型定義,引起了老年專業(yè)領(lǐng)域的關(guān)注,Fried模型和Rockwood模型是評(píng)估衰弱的2種主要方法。之后關(guān)于衰弱的研究迅速增加,衰弱逐漸被證明是提示健康狀況和照護(hù)需求的有利指標(biāo),在公共衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用,是老年領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。2004年,美國(guó)國(guó)家老年會(huì)議上把衰弱領(lǐng)域研究作為未來(lái)提高全國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量的重要工作。2007年美國(guó)在Hartford老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的論壇上提到衰弱及其對(duì)護(hù)理工作的啟示,高級(jí)實(shí)踐護(hù)士應(yīng)具備處理多種慢性健康問(wèn)題,應(yīng)對(duì)老年人的精神和軀體衰弱的能力[6]。

1.3 衰弱流行病學(xué)特點(diǎn) 由于各研究對(duì)衰弱的定義不同,其患病率報(bào)道不一。國(guó)外許多研究采用 Fried標(biāo)準(zhǔn)定義衰弱,研究顯示,患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加,女性高于男性。衰弱在不同人群的患病率為4.0%～59.0%,65歲以上人群中衰弱患病率為 7.0%,衰弱前期患病率為44.0%,80歲以上老人衰弱狀態(tài)為15.0%～50.0%,90歲以上老人比例則高達(dá)30.0%～40.0%。2012年一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了21個(gè)原始研究,結(jié)果顯示,社區(qū)老人衰弱根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,患病率在4.0%～59.1%,合并數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn),平均患病率為10.7%,且隨增齡而逐漸增加(65～69歲為4%,70～74歲為7%,75～79歲為9%,80～84歲為16%),女性高于男性(9.6% 比4.9%),且入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的老人衰弱患病率較社區(qū)老人明顯上升。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)相對(duì)較少,我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)曾經(jīng)有研究顯示,根據(jù)不同診斷標(biāo)準(zhǔn),社區(qū)老人衰弱的患病率在 4.9% ～14.9%[7]?，F(xiàn)階段我國(guó)關(guān)于衰弱的研究還比較少,有限的一些數(shù)據(jù)顯示,中國(guó)老人衰弱的患病率近于歐美國(guó)家。

2 衰弱的病理生理與相關(guān)研究

2.1 累積缺陷與儲(chǔ)備失衡 衰弱是多種因素導(dǎo)致的脆弱狀態(tài)。衰弱人群處于發(fā)生許多負(fù)性健康結(jié)局的危險(xiǎn)之中,相對(duì)于健康人群來(lái)說(shuō),衰弱人群發(fā)生突然死亡或者出現(xiàn)災(zāi)難性失能事件的危險(xiǎn)比健康人群高,前者甚至可以在沒(méi)有健康狀況惡化時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)性健康結(jié)局,包括死亡。在理論上關(guān)于衰弱的理解已達(dá)成一些共識(shí),衰弱是個(gè)體生理儲(chǔ)備能力降低到一定程度(接近閾值),其內(nèi)部動(dòng)態(tài)平衡失調(diào),健康和功能的完好性受損,對(duì)于壓力源的易感性增加,易引發(fā)臨床事件的一種狀態(tài)[8]。從概念上講,衰弱與身體系統(tǒng)及整體功能的衰老相關(guān),也可能與亞細(xì)胞水平的缺陷累積相關(guān)。缺陷在亞細(xì)胞水平無(wú)處不在地發(fā)生著,最終影響了組織、器官的完整功能,尤其是在應(yīng)激之下, 某些人發(fā)生缺陷積累的速率更高,但是平均而言,缺陷積累在生命歷程中是多變的。儲(chǔ)備能力(reserve capacity) 是指?jìng)€(gè)體對(duì)抗內(nèi)部改變 (生理老化、疾病進(jìn)程、感染、用藥、心理壓力、情感、認(rèn)知改變) 或環(huán)境壓力的功能,其受到累積因素,如老化、疾病、受傷或壓力事件的影響而逐漸削弱[2],一旦機(jī)體的儲(chǔ)備能力下降,其恢復(fù)自身平衡的能力就削弱了。個(gè)體受損越嚴(yán)重,則其在疾病之后,生理功能下降,機(jī)體系統(tǒng)失調(diào),恢復(fù)基本健康和功能的可能性就越小。

不同個(gè)體衰弱程度不同,同一個(gè)體在不同階段衰弱的程度也不相同,衰弱始終處于動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程中,個(gè)體衰弱的進(jìn)程是可以改變的,特別是在早期進(jìn)行個(gè)體化干預(yù),部分改變是潛在性可逆的,但隨著衰弱的加重,恢復(fù)健康和功能就會(huì)變得困難。

2.2 衰弱與肌肉減少癥 近年來(lái),隨著衰弱概念在老年臨床實(shí)踐中的發(fā)展與應(yīng)用,有學(xué)者提出了“衰弱綜合征”,將抽象的衰弱問(wèn)題具體化。衰弱綜合征是指伴隨老齡所產(chǎn)生的,一系列骨骼肌肉的缺失、軀體功能障礙、神經(jīng)認(rèn)知缺失、呼吸功能受損、功能代謝障礙和出現(xiàn)健康相關(guān)的癥狀和體征。相比正常老年人,衰弱老年人發(fā)生不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)加大[9]。

肌肉減少癥是衰弱綜合征的核心病理基礎(chǔ),常發(fā)生在老年人群中。其機(jī)制是疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉骨骼系統(tǒng)的老化等原因?qū)е碌募∪馕s,肌肉纖維被脂肪所替代,最終機(jī)體組成改變,發(fā)生胰島素抵抗、全身的炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)加大,表現(xiàn)為肌肉力量下降或無(wú)力、耐力下降、活動(dòng)減少、體質(zhì)量減輕，且有極高的患病率及死亡率[10]。

老年人的機(jī)體會(huì)因?yàn)榧膊?、骨骼肌退行性變、營(yíng)養(yǎng)不良等因素發(fā)生肌肉減少與成分改變(如肌少癥),直接引起力量的降低和最大耗氧量的下降,表現(xiàn)為步速減緩和活動(dòng)減少。除此之外,機(jī)體的靜息代謝率也不斷下降; 進(jìn)而人體的總能量消耗下降,出現(xiàn)慢性進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良,而慢性營(yíng)養(yǎng)不良的最終結(jié)局為肌少癥,如此相互影響,從而形成了衰弱的循環(huán)理論。

2.3 衰弱與營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)衰弱有顯著的影響,如活動(dòng)減少、合成代謝抵抗、炎癥、維生素D缺乏導(dǎo)致肌力下降等,營(yíng)養(yǎng)不良主要與蛋白質(zhì)缺乏、能量不足有關(guān),以機(jī)體消耗、免疫功能低下和器官萎縮為特征。衰弱會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良可影響免疫功能、藥物療效,可導(dǎo)致多系統(tǒng)功能減退,易發(fā)感染,進(jìn)一步加重衰弱。其中營(yíng)養(yǎng)缺乏及其導(dǎo)致的肌蛋白合成減少、肌肉組織的特殊變化等也是衰弱發(fā)生和進(jìn)展的重要原因[11]。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善衰弱狀態(tài),促進(jìn)肌肉蛋白的合成。因此營(yíng)養(yǎng)干預(yù)顯得尤為重要,但是營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足的病人缺乏特異的臨床表現(xiàn),識(shí)別上存在一定困難。

目前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩檢有四種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法: 主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(SGA)、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(MNA)、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(MNASF)及歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NR-S2002)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦,優(yōu)先選擇使用NRS2002作為判斷病人是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的篩查工具。NRS評(píng)分≥3 分為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),可根據(jù)病人的臨床情況,制定基于個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[12]。

有研究發(fā)現(xiàn),簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法得分越低(<24分)、常規(guī)步行速度越慢(<0.6 m/s)的社區(qū)老年衰弱病人,給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后,其生理功能與短暫的身體活動(dòng)能力(SPPB)改善越明顯[13],同時(shí),衰弱評(píng)分也較前改善。此外,有研究表明,有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人在接受營(yíng)養(yǎng)支持后,大部分病人有改善結(jié)局的效應(yīng),包括減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間等。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人若不能獲得合理的營(yíng)養(yǎng)支持,將會(huì)增加發(fā)生不利于病人臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而影響病人的康復(fù)。如果不存在營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)支持可能并不改善結(jié)局。因此有必要對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,根據(jù)篩查結(jié)果決定是否采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的主要內(nèi)容是強(qiáng)調(diào)足夠的蛋白質(zhì)和充足的能量攝取。從40～70歲,進(jìn)食量大約減少25%,尤其是合并單一飲食傾向者可能會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)每餐攝入足量蛋白質(zhì)的重要性,而不是建議所有老年人按膳食蛋白質(zhì)供給量(RDA)0.8 g/(kg·d)進(jìn)行供給,因?yàn)榧∪夂铣稍诶夏耆说鞍踪|(zhì)負(fù)載時(shí)可能會(huì)減弱,導(dǎo)致不能維持老年人骨骼肌的健康[14]。故建議老年人總蛋白質(zhì)攝入量增加到1.2～1.5 g/(kg·d)[15]。有研究表明,亮氨酸激活了蛋白質(zhì)合成的信號(hào)通路,可更有效地促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,故富含亮氨酸的飲食攝入可能增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度。此外,還有研究證明,乳清蛋白比酪蛋白和酪蛋白水解產(chǎn)物能更有效刺激老年人餐后肌蛋白增加[16]。因此,蛋白質(zhì)攝入需保證既要優(yōu)質(zhì),又要足量。

2.4 衰弱診斷及治療 Fried等[5]在 2001 年針對(duì)衰弱老年人的研究中,提出了衰弱的5項(xiàng)主要臨床表現(xiàn):不明原因的體質(zhì)量下降、自訴疲勞感、握力下降、步速減慢、體能下降(符合3項(xiàng)以上,診斷為衰弱;1～2項(xiàng),為衰弱前期;符合0項(xiàng)為非衰弱),其中,不明原因的體質(zhì)量下降是指1年內(nèi)無(wú)明顯誘因的體質(zhì)量下降>10磅 (1 磅≈0.454 kg)或>5%體質(zhì)量;疲勞感采用抑郁自評(píng)量表(CES-D)進(jìn)行評(píng)估;握力測(cè)定以正常握力20%為基線,并根據(jù)不同性別及BMI進(jìn)行調(diào)整;步速是步行15英尺所需時(shí)間,并根據(jù)性別及身高進(jìn)行調(diào)整;體能下降為男性活動(dòng)量<383 kcal/周、女性活動(dòng)量<270 kcal/周。

由于衰弱的影響因素眾多,治療上需從多個(gè)方位入手,對(duì)于可控的危險(xiǎn)因素,如營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠狀況、多重用藥、跌倒等,即使無(wú)任何臨床癥狀,也要最大限度地去糾正或遠(yuǎn)離可導(dǎo)致衰弱的危險(xiǎn)因素。至今為止,鍛煉被證實(shí)是衰弱最有效的干預(yù)方式,包括抗阻力訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng);營(yíng)養(yǎng)支持可以有效緩解體質(zhì)量減輕,特別是蛋白補(bǔ)充可以減少并發(fā)癥、提高握力、增加體質(zhì)量和肌容積,并且與運(yùn)動(dòng)鍛煉有協(xié)同作用;合理制定適合衰弱老年人的專業(yè)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃也是改善衰弱狀態(tài)顯著有效的措施;培養(yǎng)廣泛的興趣愛(ài)好,學(xué)會(huì)遠(yuǎn)離煩惱,保持心胸開(kāi)闊、情緒樂(lè)觀也有積極的糾正治療作用?？傊?衰弱的治療需要有意識(shí)的早期多方位合理干預(yù)。

3 衰弱概念中認(rèn)知功能的引入

3.1 認(rèn)知衰弱概念 最近在老年醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中出現(xiàn)了一個(gè)新概念——認(rèn)知衰弱(cognitive frailty,CF)，Rockwood 等發(fā)表了第一個(gè)老年衰弱相關(guān)因素的研究。衰弱被定義為涵蓋軀體和認(rèn)知起源的多維度概念。Panza等[17]在以癡呆前綜合征,血管危險(xiǎn)因素為題目的綜述中,使用了CF這個(gè)術(shù)語(yǔ),CF的特點(diǎn)包括:(1)與認(rèn)知儲(chǔ)備下降相關(guān)。(2)除外器質(zhì)性腦部疾病,且存在軀體衰弱。(3)臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)評(píng)分為0.5分,這個(gè)分值常常與癡呆前狀態(tài)相關(guān),但還不是真正意義上的癡呆。CF這個(gè)詞出現(xiàn)在老年醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中時(shí),人們就已經(jīng)開(kāi)始將它和軀體衰弱進(jìn)行對(duì)比和聯(lián)系,后者是與負(fù)性健康結(jié)局相關(guān)的重要老年綜合征。一些研究已經(jīng)顯示,認(rèn)知障礙(假定沒(méi)有特定病因的)在預(yù)測(cè)身體衰弱的老年人負(fù)性健康結(jié)局方面有更多價(jià)值[18]。CF可以提示有發(fā)生認(rèn)知功能下降的傾向性,諸如執(zhí)行能力下降和失能增加,這兩者又可以加重與衰弱相關(guān)的其它一些身體不良健康結(jié)局。

3.2 認(rèn)知與衰弱的關(guān)系 鑒于衰弱與認(rèn)知功能障礙之間的密切聯(lián)系, 國(guó)際營(yíng)養(yǎng)和老齡學(xué)會(huì)與國(guó)際老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)于2013年4月16日在圖盧茲達(dá)成了關(guān)于“認(rèn)知衰弱”的國(guó)際共識(shí),認(rèn)為雖然“認(rèn)知衰弱”的表現(xiàn)各異,但需要同時(shí)具有身體衰弱和認(rèn)知障礙兩個(gè)特征?！罢J(rèn)知衰弱”的判定應(yīng)參考以下兩點(diǎn):(1)存在身體衰弱和認(rèn)知功能障礙;(2)排除并發(fā)阿爾茨海默病或其他類型癡呆[19]。Avila-Funes等[20]的研究結(jié)果顯示,伴有認(rèn)知功能障礙的衰弱老年人功能性殘疾的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,其入院的風(fēng)險(xiǎn)也增加。

CF的概念超越了認(rèn)知儲(chǔ)備,主要因?yàn)樗c軀體衰弱相關(guān),也因?yàn)樵诩毙攒|體疾病背景下它變得更明顯。其被認(rèn)為是神經(jīng)退行性過(guò)程的前驅(qū)期,可以降低個(gè)人對(duì)應(yīng)激的承受能力,但同時(shí)存在潛在的可逆性,具體機(jī)制尚不清楚。有證據(jù)表明，認(rèn)知和軀體衰弱有幾個(gè)相同的病理生理機(jī)制和危險(xiǎn)因素,在有或沒(méi)有軀體衰弱的人中,辨認(rèn)出認(rèn)知功能下降的易感性仍有相當(dāng)大的價(jià)值。越來(lái)越多的流行病學(xué)證據(jù)均表明,通過(guò)步速和簡(jiǎn)易體能狀況量表(SPPB)測(cè)定的身體機(jī)能受損是軀體衰弱的構(gòu)成元素之一,并與認(rèn)知儲(chǔ)備下降呈獨(dú)立相關(guān)[21]。低行走速度和低SPPB評(píng)分都與炎性因子增加、低腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)有關(guān)[22],這些都是認(rèn)知能力下降的預(yù)測(cè)因子[23]。

此外,相當(dāng)?shù)难芯堪l(fā)現(xiàn)衰弱與各種癡呆存在關(guān)聯(lián),尤其是血管性癡呆[24]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)衰弱癥病人在智能狀態(tài)量表中的得分較無(wú)衰弱癥和衰弱癥前期的人群低,認(rèn)知功能損害的衰弱癥病人也更容易出現(xiàn)病殘、失能、住院等不良結(jié)局, 故提出是否應(yīng)該將認(rèn)知功能損害添加到 Fried 標(biāo)準(zhǔn)中以提高其有效預(yù)測(cè)性。多數(shù)研究證明,衰弱與認(rèn)知功能障礙之間存在正相關(guān)且相互影響,形成惡性循環(huán),這已經(jīng)在日本、以色列等多個(gè)國(guó)家和地區(qū)得到了驗(yàn)證。Auyeung等[25]的研究顯示,基線時(shí)的衰弱狀態(tài)與隨訪4年后的認(rèn)知功能下降有關(guān);Raji等[26]研究則顯示,基線時(shí)的低認(rèn)知功能得分與隨訪10年后的衰弱狀態(tài)有關(guān)。但也有研究認(rèn)為,衰弱與認(rèn)知功能障礙之間不存在相關(guān)關(guān)系[27]。雖然目前關(guān)于衰弱與認(rèn)知功能障礙關(guān)系的研究尚存在爭(zhēng)議,但已有很多研究正在進(jìn)行中,最新研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知速度減退與衰弱癥明顯相關(guān),認(rèn)為衰弱癥與大腦儲(chǔ)備受損有關(guān), 包括認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)功能,而不僅僅表現(xiàn)為生理功能受損，且認(rèn)知下降程度與衰弱老年人死亡率增加有關(guān)[28]。雖然目前研究表明認(rèn)知水平下降與衰弱確有關(guān)聯(lián),但認(rèn)知障礙究竟是衰弱癥的病因抑或不良結(jié)局,仍有待進(jìn)一步研究闡明。目前認(rèn)為兩者之間共同的作用機(jī)制是多因素共同影響,其中以血管性因素、炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)因素、代謝因素為主要原因[29],但多種機(jī)制無(wú)明確證據(jù)。

目前從社會(huì)心理方面進(jìn)行解釋,衰弱可引起老年人活動(dòng)限制,導(dǎo)致社會(huì)交往減少,老人容易出現(xiàn)孤獨(dú)感和社交孤立,外界刺激減少,也會(huì)增加神經(jīng)認(rèn)知障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)[30],而認(rèn)知功能障礙老人存在社會(huì)功能下降,其營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加,也會(huì)增加衰弱的發(fā)生率。

4 未來(lái)研究方向

目前專家對(duì)衰弱的定義達(dá)成共識(shí),認(rèn)為應(yīng)該包括力量、平衡、營(yíng)養(yǎng)、耐力、活動(dòng)度、身體活動(dòng)和認(rèn)知方面的內(nèi)容, 但目前關(guān)于認(rèn)知功能與衰弱的研究較少。因此,認(rèn)知功能對(duì)衰弱的作用也需要更進(jìn)一步研究的支持。認(rèn)知功能對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)極為重要,關(guān)系到老年人生活質(zhì)量的提升,對(duì)于預(yù)防和改善衰弱病人的生活質(zhì)量來(lái)說(shuō),研究?jī)r(jià)值很大。近年來(lái),老年衰弱在國(guó)際老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域成為熱點(diǎn),給國(guó)內(nèi)的老年醫(yī)學(xué)研究帶來(lái)了新的研究方向,由于該研究正在起步中,我們可以針對(duì)衰弱老年人各個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估?？梢酝ㄟ^(guò)研究物理運(yùn)動(dòng)對(duì)于衰弱是否有預(yù)防作用,甚至通過(guò)研究吸煙、飲酒以及藥物對(duì)于認(rèn)知的影響來(lái)反映衰弱的程度,以更好地預(yù)防和治療衰弱。

5 小結(jié)

衰弱對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)是一種綜合征,即存在著累積性的多種健康問(wèn)題,長(zhǎng)期需要支持性服務(wù)以應(yīng)對(duì)日常生活的一類人群。但在日常觀察中發(fā)現(xiàn),并不是所有老年人都有衰弱,同時(shí)衰弱前期可以被逆轉(zhuǎn)至健康狀態(tài),而一些衰弱狀態(tài)可以通過(guò)個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)被逆轉(zhuǎn)至衰弱前期。僅僅通過(guò)處理傳統(tǒng)的慢性疾病,并不能克服衰弱,必須用一種新的概念和方法來(lái)治療和管理衰弱,比如綜合功能評(píng)估或者多學(xué)科干預(yù)。在臨床觀察中僅部分老年人的衰弱是由于疾病或疾病狀態(tài)所引起,但相當(dāng)一部分老年人的衰弱狀態(tài)是由于機(jī)體的高齡,機(jī)能退行性變、進(jìn)行性、逐漸累積所形成的狀態(tài),對(duì)于這樣一部分病人是否合并認(rèn)知衰弱以及如何提供干預(yù)方案,將會(huì)成為研究的重點(diǎn)。CF與“正?！钡恼J(rèn)知老化相關(guān)還是和疾病相關(guān)則是一個(gè)更為復(fù)雜的命題,認(rèn)知功能是否可以成為識(shí)別或者判斷衰弱程度的指標(biāo),還有待研究,如果更為嚴(yán)格地選擇了特定的 CDR 評(píng)分作為CF的截點(diǎn)值,可能會(huì)改善預(yù)測(cè)衰弱方法的有效性,它可能可以延緩負(fù)性健康結(jié)局出現(xiàn)的時(shí)間,也更容易被早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù),其預(yù)后價(jià)值有賴于進(jìn)一步縱向研究證實(shí)。

對(duì)于衰弱全方位的評(píng)估,應(yīng)該越來(lái)越多元,引入更多指標(biāo),同時(shí)需要更多研究來(lái)顯示這樣多維度方法用于社區(qū)居住老人,從而有效地預(yù)防失能。

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