張偉偉，李 武(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067；2.濟(jì)寧市精神病防治院，山東 濟(jì)寧 272051 通信作者：李 武，E-mail：sdsdzyylw@163.com)

抑郁癥是一類常見的精神障礙，具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率和高疾病負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)，其最嚴(yán)重的后果是導(dǎo)致自殺。自殺過程一般經(jīng)歷“產(chǎn)生自殺意念、制定自殺計(jì)劃、采取自殺行為”3個(gè)階段。自殺意念是自殺行為的前奏，是發(fā)生自殺行為的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[1]，也是自殺企圖和自殺死亡的重要預(yù)測(cè)因子[2]。抑郁癥患者自殺意念的影響因素較多，涉及心理社會(huì)與生物學(xué)因素等多個(gè)方面。本文就國內(nèi)外關(guān)于抑郁癥患者自殺意念影響因素的研究進(jìn)行綜述，旨在為抑郁癥患者自殺意念的干預(yù)提供參考。

1 心理社會(huì)因素

1.1 心理彈性

心理彈性通常被認(rèn)為是個(gè)體面對(duì)壓力和逆境時(shí)采用的一種重要的保護(hù)機(jī)制，是指個(gè)體在遭遇挫折情境下促使其追求自身的和諧發(fā)展，調(diào)動(dòng)一切保護(hù)性資源，實(shí)現(xiàn)良好適應(yīng)的一種內(nèi)在的心理潛能[3]，可以改善個(gè)體在面對(duì)逆境時(shí)的消極情緒，可作為調(diào)節(jié)自殺意念與抑郁情緒的一種內(nèi)部防御機(jī)制。有研究[4]顯示，在低心理彈性抑郁癥患者中，61.6%的患者報(bào)告有中度至重度的自殺意念；而在高心理彈性抑郁癥患者中，該比例則為38.8%。表明較高的心理彈性可調(diào)節(jié)抑郁癥患者產(chǎn)生自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)中重度抑郁癥患者的自殺意念具有一定的調(diào)節(jié)作用。韓國一項(xiàng)探討心理彈性和抑郁情緒對(duì)老年人自殺意念影響的調(diào)查[3]顯示，心理彈性與抑郁情緒、自殺意念呈負(fù)相關(guān)，心理彈性是解釋自殺意念的關(guān)鍵因素。這些結(jié)果表明，心理彈性對(duì)抑郁癥患者自殺意念的產(chǎn)生具有保護(hù)作用，心理彈性水平越高，越不易產(chǎn)生自殺意念。這可能是因?yàn)楦咝睦韽椥缘膫€(gè)體往往具有較好的靈活性和適應(yīng)性，能夠較好地調(diào)動(dòng)可利用的保護(hù)性資源，從而較好地應(yīng)對(duì)與適應(yīng)各種生活壓力。

1.2 社會(huì)支持

良好的社會(huì)關(guān)系和較高的社會(huì)支持水平可對(duì)情緒產(chǎn)生積極影響，降低自殺意念的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而缺乏社會(huì)支持者往往會(huì)出現(xiàn)孤獨(dú)、絕望、抑郁等情緒問題，從而增加自殺意念的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Cha等[3]認(rèn)為，良好的社會(huì)支持是自殺意念產(chǎn)生的保護(hù)因素，不僅有助于維持個(gè)體心理健康，而且可大大減少應(yīng)激對(duì)心理健康的不良影響，可作為一種外部防御機(jī)制來緩解抑郁癥患者的自殺意念。但對(duì)不同抑郁程度的個(gè)體來說，社會(huì)支持對(duì)自殺意念的影響并不相同。一項(xiàng)研究[5]顯示，在無抑郁或輕度抑郁背景下，個(gè)體社會(huì)支持水平越高，自殺意念風(fēng)險(xiǎn)越低；而在中度抑郁水平下，低社會(huì)支持者的自殺意念風(fēng)險(xiǎn)反而低于中、高社會(huì)支持者，這可能與中度抑郁癥患者當(dāng)下的狀態(tài)有關(guān)，即當(dāng)中度抑郁癥患者處于抑郁狀態(tài)時(shí)，往往沉浸在自己的內(nèi)心世界里，對(duì)外界采取回避態(tài)度，而一旦受到外界因素干擾，則可能會(huì)促使自殺意念的產(chǎn)生；在重度抑郁水平下，中度社會(huì)支持水平者的自殺意念風(fēng)險(xiǎn)最弱，可能是因?yàn)樯鐣?huì)支持太少，重度抑郁癥患者難以感受到，而過高的社會(huì)支持則會(huì)使患者產(chǎn)生過多的心理負(fù)擔(dān)而萌生自殺的想法，也就是說，只有在中度社會(huì)支持水平下，才能使抑郁癥患者感受并利用，也不會(huì)產(chǎn)生過大的心理壓力。

1.3 應(yīng)對(duì)效能

應(yīng)對(duì)效能是指個(gè)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)對(duì)自己能否成功應(yīng)對(duì)所具有的信心，是個(gè)體心理健康的一種特殊品質(zhì)。抑郁癥患者應(yīng)對(duì)效能較低，其在處理各種生活事件、提高積極應(yīng)對(duì)情緒等方面的能力減退，對(duì)外界環(huán)境的耐受性及適應(yīng)能力下降，導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)增高。Celano等[6]研究顯示，通過培養(yǎng)抑郁癥患者積極的情緒體驗(yàn)，提高抑郁癥患者的應(yīng)對(duì)效能，形成良好的心理結(jié)構(gòu)，可顯著降低其自殺意念水平。Anastasiades等[7]對(duì)女大學(xué)生自殺意念的研究結(jié)果顯示，通過正念療法提高大學(xué)生的應(yīng)對(duì)效能和心理健康水平，有助于降低自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)。上述研究均提示，良好的應(yīng)對(duì)效能可能有助于降低抑郁癥患者自殺意念產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 自尊

自尊與自殺意念顯著相關(guān)，是影響自殺意念水平的重要因子。既往研究[2,8]以精神科門診患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示在控制了抑郁和絕望等因素后，自尊與自殺意念呈負(fù)相關(guān)。這說明了在抑郁和絕望的背景下，低自尊水平可引起自殺意念發(fā)生危險(xiǎn)的增加。Lin[9]的研究顯示，自尊水平越高，抑郁程度越輕，自殺傾向越輕，較高的自尊可通過緩解抑郁癥的嚴(yán)重程度從而對(duì)自殺意念產(chǎn)生間接影響，并能夠通過降低個(gè)體抑郁癥的易患性來預(yù)防自殺行為的發(fā)生。類似的，對(duì)雙相抑郁障礙的相關(guān)研究[2]顯示，自尊水平的降低可預(yù)測(cè)更高水平的自殺意念。提示自尊水平越低，抑郁癥患者產(chǎn)生自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)越大，越容易導(dǎo)致自殺行為的發(fā)生。

1.5 沖動(dòng)性人格特質(zhì)

人格與自殺意念聯(lián)系密切，是自殺意念的基礎(chǔ)性因素，具有自殺意念的個(gè)體也通常具有特異性的人格特征，如沖動(dòng)性、偏執(zhí)性人格特質(zhì)等，以沖動(dòng)性人格特質(zhì)較為顯著。沖動(dòng)性高的個(gè)體自控能力較差，缺乏一定的忍受性，更容易受挫折，同時(shí)對(duì)挫折的承受力也較差，更容易做出一些危險(xiǎn)的行為，如攻擊、自傷、自殺等。有研究[10-11]顯示，沖動(dòng)性人格特質(zhì)使抑郁癥患者更容易產(chǎn)生自殺意念，即使抑郁癥狀不嚴(yán)重。沖動(dòng)性人格特質(zhì)可能是有自殺意念抑郁癥患者的特異性人格特征。

1.6 負(fù)性生活事件和社會(huì)人口學(xué)因素

多數(shù)研究[12-14]顯示，負(fù)性生活事件是抑郁癥患者自殺意念、自殺行為產(chǎn)生的主要危險(xiǎn)因素，伴有自殺意念的抑郁癥患者較無自殺意念者往往經(jīng)歷更多的負(fù)性生活事件，并存在更嚴(yán)重的抑郁情緒。負(fù)性生活事件可能誘發(fā)抑郁癥患者自殺意念的形成。

個(gè)體因素如性別、年齡、種族、受教育程度、身體疾病或殘疾、物質(zhì)濫用、住院次數(shù)及家庭收入或經(jīng)濟(jì)地位等均是抑郁癥患者自殺意念的相關(guān)危險(xiǎn)因素[1,3-4]，社會(huì)人口學(xué)因素可有助于解釋抑郁癥患者自殺意念風(fēng)險(xiǎn)因素的變化特征。

2 生物學(xué)因素

2.1 5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)

抑郁癥患者多伴有5-HT含量下降，其代謝產(chǎn)物、受體等亦與抑郁癥患者自殺意念、自殺行為密切相關(guān)[15-19]。5-羥吲哚乙酸(5-hydroxyindole acetic acid，5-HIAA)是5-HT良好的代謝指標(biāo)，有研究[15]表明，伴有自殺意念的抑郁癥患者5-HIAA水平降低，其可作為預(yù)測(cè)抑郁癥患者自殺意念的獨(dú)特的生物學(xué)標(biāo)記。一項(xiàng)抑郁癥遺傳學(xué)研究[16]顯示，有自殺企圖組的5-羥色胺受體(HTR)基因HTR1B mRNA水平低于無自殺企圖組，且其自殺意念量表評(píng)分高于無自殺企圖組。Weissmann等[17]對(duì)自殺死亡的抑郁癥患者大腦進(jìn)行解剖學(xué)研究，認(rèn)為其大腦皮質(zhì)中5-羥色胺2C(5-HT2C)受體A-I RNA編輯區(qū)域特異性改變可能與患者自殺行為相關(guān)。而Yoon等[20]的一項(xiàng)關(guān)于5-HT2A受體與抑郁癥患者自殺行為的研究則認(rèn)為5-HT基因多態(tài)性與自殺行為之間不具有顯著相關(guān)性。研究結(jié)果不一致可能與抑郁癥的異質(zhì)性等有關(guān)。

2.2 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor,BDNF)

有研究[21-22]表明，抑郁癥和自殺行為源于神經(jīng)可塑性的改變，BDNF是參與神經(jīng)可塑性的重要因子，且與抑郁癥某些病理過程的發(fā)生有關(guān)，BDNF水平的降低可能是抑郁癥患產(chǎn)生自殺意念、自殺行為的危險(xiǎn)因素。相關(guān)Meta分析表明，抑郁癥患者較正常人群外周血BDNF濃度低，且BDNF濃度越低，抑郁程度越嚴(yán)重[21]，自殺意念和(或)自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)越高[22]。另一項(xiàng)研究[23]顯示，雖然自殺死亡的抑郁癥患者BDNF含量較低，但不同性別患者的BDNF含量降低位于不同的區(qū)域，女性患者主要為前額皮質(zhì)BDNF水平降低，而男性則主要為海馬BDNF水平降低。

2.3 炎性因子

炎性因子在自殺行為的過程中起著關(guān)鍵作用，Park等[24]的研究顯示，高水平的炎性因子C-反應(yīng)蛋白(CRP)與自殺意念風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，通過炎癥的治療能夠預(yù)防自殺行為的發(fā)生。最近的一項(xiàng)研究[25]顯示，不同性別的抑郁癥患者自殺意念水平不同，與炎性因子水平不同有關(guān)。女性抑郁癥患者較男性的自殺意念水平和抑郁程度更嚴(yán)重，這可能是因?yàn)榕杂兄咚降难仔砸蜃尤绨准?xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等，炎性因子是引起自殺意念的一個(gè)促成因素。這與Black等[26]的薈萃分析觀點(diǎn)類似，認(rèn)為炎性因子IL-1β和IL-6與自殺意念顯著相關(guān)，并且可根據(jù)炎性因子的水平來區(qū)分自殺和非自殺患者。

2.4 血清膽固醇

血清膽固醇與抑郁癥患者自殺關(guān)系的研究結(jié)果并不一致。Messaoud等[27]研究顯示，伴自殺意念或自殺企圖的抑郁癥患者較無自殺意念或自殺企圖者，其血清膽固醇水平更低，提示低血清膽固醇水平與抑郁癥患者自殺意念、自殺企圖密切相關(guān)。孫雙濤等[18]的研究也認(rèn)為，血清膽固醇水平的降低是抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，且對(duì)抑郁癥患者自殺行為有一定的預(yù)測(cè)作用。相反地，Bartoli等[28]研究并不支持這一結(jié)論，即低膽固醇水平不是抑郁癥患者自殺有效的生物指標(biāo)。這可能與研究樣本的不同、實(shí)驗(yàn)技術(shù)的限制或腦脊液復(fù)雜的代謝等有關(guān)。

3 共病及其他精神癥狀

3.1 共病軀體疾病

共病軀體疾病增加了抑郁癥患者發(fā)生自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)，與抑郁癥反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良有關(guān)。抑郁癥(包括單相和雙相抑郁癥)共病的軀體疾病主要為慢性疾病，前5位分別為高血壓、慢性胃炎、腰椎間盤突出、糖尿病和頸椎病[29]，合并慢性疾病對(duì)抑郁癥的病程產(chǎn)生不良影響，可使抑郁癥復(fù)雜化，相對(duì)于不共病患者，共病患者社會(huì)功能受損更嚴(yán)重，并增加治療無效和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響疾病的轉(zhuǎn)歸。另有研究[30-31]顯示，共病疼痛是抑郁癥患者自殺意念的危險(xiǎn)因素，以偏頭痛和腰背痛較多，且是抑郁癥患者自殺意念脆弱性的一個(gè)較強(qiáng)因素。共病軀體疾病越多，抑郁癥患者抑郁程度越嚴(yán)重，自殺意念風(fēng)險(xiǎn)越高。

3.2 焦慮

合并焦慮癥狀的抑郁癥患者具有更高的自殺意念水平，其自殺風(fēng)險(xiǎn)高于不伴焦慮癥狀者，這可能與伴有焦慮癥狀者病情較重、社會(huì)功能受損更嚴(yán)重有關(guān)。Werbeloff等[1]以4 197例重度抑郁癥患者為研究樣本，結(jié)果表明其存在終身自殺意念的概率為70.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于自殺企圖率(37.7%)，同時(shí)被診斷患有焦慮癥的占25%。在經(jīng)過逐步多變量邏輯回歸分析后，焦慮仍可作為自殺意念的重要預(yù)測(cè)因素。與此一致，Min等[4]也認(rèn)為，焦慮是抑郁癥患者自殺意念的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，也是自殺意念的危險(xiǎn)因子，合并焦慮癥狀的患者自殺風(fēng)險(xiǎn)更高。

3.3 絕望

絕望的特征是高估了負(fù)性事件的損害并低估了未來的積極結(jié)果，被認(rèn)為是抑郁癥和自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)未來持消極態(tài)度的個(gè)體更容易罹患抑郁癥，且不斷產(chǎn)生想結(jié)束自己生命的想法。有研究[10]顯示，絕望對(duì)住院和門診抑郁癥患者長期自殺風(fēng)險(xiǎn)和最終自殺有預(yù)測(cè)作用。一項(xiàng)研究[10]結(jié)果表明，在抑郁癥患者中，抑郁嚴(yán)重程度在絕望與自殺意念之間具有完全的中介作用，絕望并不是自殺意念的直接原因。換言之，只有當(dāng)絕望者沉浸在抑郁狀態(tài)時(shí)，才會(huì)產(chǎn)生更強(qiáng)的自殺意念。Qiu等[32]通過對(duì)142例抑郁癥患者隨訪10年，結(jié)果顯示絕望是預(yù)測(cè)自殺意念而不是自殺嘗試的一個(gè)顯著的風(fēng)險(xiǎn)因素，其與自殺意念密切相關(guān)。提示絕望程度越高，抑郁癥患者產(chǎn)生自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)越高。

3.4 失眠

失眠是最常見的睡眠障礙之一，大約70%的抑郁癥患者存在失眠的癥狀[33]，失眠可引起抑郁癥遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，是引起抑郁癥患者自殺的危險(xiǎn)因子。一項(xiàng)來自香港中文大學(xué)的大型調(diào)查[34]顯示，殘留有失眠癥狀的抑郁癥患者生活質(zhì)量更差，且存在更多的自殺意念。這與Allan等[35]的觀點(diǎn)大致相同，即失眠是自殺意念、自殺行為重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。失眠可進(jìn)一步損害抑郁癥患者的認(rèn)知或情感癥狀，與產(chǎn)生自殺意念乃至自殺行為有關(guān)。

3.5 精神病性癥狀

精神病性癥狀對(duì)抑郁癥患者自殺意念的影響目前研究結(jié)果較為一致。一項(xiàng)隨訪15年的研究[36]顯示，61例伴精神病性癥狀的抑郁癥患者自殺死亡率(41%)高于59例不伴精神病性癥狀者(20%)。同樣，Bornheimer等[37]認(rèn)為合并精神病陽性癥狀如幻覺、妄想的抑郁癥患者自殺意念水平更高，自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)也更高。以上研究結(jié)果表明，精神病性癥狀對(duì)抑郁癥患者自殺意念有明顯的影響，精神病性癥狀可能通過加重抑郁癥患者的不良認(rèn)知，從而加重抑郁情緒，導(dǎo)致悲觀絕望、自殺意念與自殺行為的出現(xiàn)。確切的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

4 小 結(jié)

抑郁癥患者是自殺高危群體，心理社會(huì)以及生物學(xué)等多種因素會(huì)影響或加重其自殺意念水平。自殺意念可增加抑郁癥患者自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者的生活質(zhì)量，對(duì)家庭乃至社會(huì)造成了不容忽視的消極影響。因此，通過評(píng)估抑郁癥患者自殺意念的影響因素，篩查具有自殺意念的高危人群，從而采取有針對(duì)性的措施進(jìn)行干預(yù)，可有效降低自殺的發(fā)生率。而目前關(guān)于抑郁癥患者自殺意念影響因素的研究結(jié)果不盡一致，干預(yù)方法的研究較少，有待于將來進(jìn)一步研究，為自殺的干預(yù)提供參考。

[1] Werbeloff N, Markou M, Hayes JF, et al. Individual and area-level risk factors for suicidal ideation and attempt in people with severe depression[J]. J Affect Disord, 2016, 205: 387-392.

[2] Stange JP, Kleiman EM, Sylvia LG, et al. Specific mood symptoms confer risk for subsequent suicidal ideation in bipolar disorder with and without suicide attempt history: Multi-wave data from STEP-BD[J]. Depress Anxiety, 2016, 33(6): 464-472.

[3] Cha KS, Lee HS. The effects of ego-resilience, social support, and depression on suicidal ideation among the elderly in South Korea[J]. J Women Aging, 2017, 29(10): 1-16.

[4] Min JA, Lee CU, Chae JH. Resilience moderates the risk of depression and anxiety symptoms on suicidal ideation in patients with depression and/or anxiety disorders[J]. Compr Psychiatry, 2015, 56: 103-111.

[5] 徐學(xué). 服刑人員自殺意念與抑郁、社會(huì)支持相關(guān)性及其干預(yù)研究[D]. 漳州: 漳州師范學(xué)院, 2012.

[6] Celano CM, Beale EE, Mastromauro CA, et al. Psychological interventions to reduce suicidality in high-risk patients with major depression: a randomized controlled trial[J]. Psychol Med, 2017, 47(5): 810-821.

[7] Anastasiades MH, Kapoor S, Wootten J, et al. Perceived stress, depressive symptoms, and suicidal ideation in undergraduate women with varying levels of mindfulness[J]. Arch Womens Ment Health, 2017, 20(1): 129-138.

[8] Jang JM, Park JI, Oh KY, et al. Predictors of suicide ideation in a community sample: roles ofanger, self-esteem, and depression[J]. Psychiatry Res, 2014, 216(1): 74-81.

[9] Lin CC. The relationships among gratitude, self-esteem, depression, and suicidal ideation among undergraduate students[J]. Scand J Psychol, 2015, 56(6): 700-707.

[10] Wang YY, Jiang NZ, Cheung EF, et al. Role of depression severity and impulsivity in the relationship between hopelessness and suicidal ideation in patients with major depressive disorder[J]. J Affect Disord, 2015, 183: 83-89.

[11] 戴立磊, 鄒韶紅, 熱娜古麗·艾買江, 等. 伴有自殺意念抑郁癥患者人格與應(yīng)對(duì)方式的研究[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 25(4): 255-257.

[12] Aaltonen K, N??t?nen P, Heikkinen M, et al. Differences and similarities of risk factors for suicidal ideation and attempts among patients with depressive or bipolar disorders[J]. J Affect Disord, 2016, 193: 318-330.

[13] Jeon HJ, Park JI, Fava M, et al. Feelings of worthlessness, traumatic experience, and their comorbidity in relation to lifetime suicide attempt in community adults with major depressive disorder[J]. J Affect Disord, 2014, 166: 206-212.

[14] 汪周兵, 武文慶, 魏燕, 等. 有無自殺意念的女性復(fù)發(fā)性抑郁癥臨床特征比較[J]. 中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志, 2015, 24(12): 1105-1108.

[15] Jokinen J, Nordstr?m AL, Nordstr?m P, et al. CSF5-HIAA and DST non-suppression-orthogonal biologic risk factors for suicide in male mood disorder inpatients[J]. Psychiatry Res, 2009, 165(1-2): 96-102.

[16] Kao WT, Yang MC, Lung FW. Association between HTR1B alleles and suicidal ideation in individuals with major depressive disorder[J]. Neurosci Lett, 2017, 638: 204-210.

[17] Weissmann D, van der Laan S, Underwood MD, et al. Region-specific alterations of A-to-I RNA editing of serotonin 2c receptor in the cortex of suicides with major depression[J]. Transl Psychiatry, 2016, 6(8): e878.

[18] 孫雙濤, 牛威, 沈佳懿, 等. 5-羥色胺和膽固醇水平對(duì)抑郁癥患者再次自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 27(5): 337-339.

[19] Mann JJ. The serotonergic system in mood disorders and suicidal behaviour[J]. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 2013, 368(1615): 1-7.

[20] Yoon HK, Kim YK. Association between serotonin-related gene polymorphisms and suicidal behavior in depressive patients[J]. Prog Neuropsyehopharmacol Biol Psychiatry, 2008, 32(5): 1293-1297.

[21] Molendijk ML, Spinhoven P, Polak M, et al. Serum BDNF concentrations as peripheral manifestations of depression: evidence from a systematic review and meta-analyses on 179 associations (N=9484)[J]. Mol Psychiatry, 2014, 19(7): 791-800.

[22] 梁煒, 張紅梅, 張紅亞, 等. 抑郁癥患者腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子蛋白及基因表達(dá)水平與自殺行為的關(guān)聯(lián)分析[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志, 2012, 26(10): 726-730.

[23] Hayley S, Du L, Litteljohn D, et al. Gender and brain regions specific differences in brain derived neurotrophic factor protein levels of depressed individuals who died through suicide[J]. Neurosci Lett, 2015, 600: 12-16.

[24] Park RJ, Kim YH. Association between high sensitivity CRP and suicidal ideation in the Korean general population[J]. Eur Neuropsychopharmacol, 2017, 27(9): 885-891.

[25] Birur B, Amrock EM, Shelton RC, et al. Sex differences in the peripheral immune system in patients with depression[J]. Front Psychiatry, 2017, 8(108): 1-7.

[26] Black C, Miller BJ. Meta-analysis of cytokines and chemokines in suicidality: distinguishing suicidal versus nonsuicidal patients[J].Biol Psychiatry, 2015, 78(1): 28-37.

[27] Messaoud A, Mensi R, Mard A, et al. Is low total cholesterol levels associated with suicide attempt in depressive patients?[J]. Ann Gen Psychiatry,2017, 16: 20.

[28] Bartoli F, Crocamo C, Dakanlis A, et al. Association between total serum cholesterol and suicide attempts in subjects with major depressive disorder: exploring the role of clinical and biochemical confounding factors[J]. Clin Biochem, 2017, 50(6): 274-278.

[29] 肖春蘭, 方貽儒, 李則摯, 等. 重性抑郁障礙與雙相障礙患者軀體疾病共病調(diào)查[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 24(1): 36-38.

[30] 周靜, 戴立磊, 鄒韶紅, 等. 抑郁癥患者合并軀體疾病情況及其與自殺意念的關(guān)系研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2016, 19(4): 462-465.

[31] Verrocchi MC, Carrozzino D, Marchetti D, et al. Mental pain and suicide: a systematic review of the literature[J]. Front Psychiatry,2016, 7: 108.

[32] Qiu T, Klonsky ED, Klein DN. Hopelessness predicts suicide ideation but not attempts: a 10-year longitudinal study[J]. Suicide Life Threat Behav, 2017, 47(6): 718-722.

[33] Sunderajan P, Gaynes BN, Wisniewski SR, et al. Insomnia in patients with depression: a STAR*D report[J]. CNS Spectr, 2010, 15(6): 394-404.

[34] Li SX, Lam SP, Chan JW, et al. Residual sleep disturbances in patients remitted from major depressive disorder: a 4-year naturalistic follow-up study[J]. Sleep, 2012, 35(8): 1153-1161.

[35] Allan NP, Conner KR, Pigeon WR, et al. Insomnia and suicidal ideation and behaviors in former and current U.S. service members: does depression mediate the relations?[J]. Psychiatry Res, 2017, 252(3): 296-302.

[36] Vythilingam M, Chen J, Bremner JD, et al. Psychotic depression and mortality[J]. Am J Psychiatry, 2003, 160(3): 574-576.

[37] Bornheimer LA, Jaccard J. Symptoms of depression, positive symptoms of psychosis, and suicidal ideation among adults diagnosed with schizophrenia within the clinical antipsychotic trials of intervention effectiveness[J]. Arch Suicide Res, 2016, 21(4): 633-645.