楊世昌，黃國(guó)平，杜愛(ài)玲，吳俊林(.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 45300；.四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽(yáng) 6000 通信作者：楊世昌，E-mail：yangshch000@63.com)

精神病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要分支，它是以研究精神障礙的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)為目的的一門(mén)科學(xué)。在國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，主要選用的教材是以國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委(原衛(wèi)生部)規(guī)劃教材為“干細(xì)胞教材”，目前大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校選用的教材是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“十二五”規(guī)劃教材(第九輪正在修訂，今年即將出版)。如果留心的話(huà)，會(huì)發(fā)現(xiàn)一些很有意思的現(xiàn)象：一是教材編寫(xiě)課程門(mén)數(shù)逐漸增多；二是現(xiàn)在大多數(shù)的教材是第8版，而《精神病學(xué)》卻是第7版，原因是1978年編寫(xiě)的第一版規(guī)劃教材目錄中沒(méi)有精神病學(xué)這一門(mén)課程，相關(guān)的內(nèi)容作為一個(gè)章節(jié)融入到《內(nèi)科學(xué)》中，自該系列醫(yī)學(xué)界的“干細(xì)胞教材”1984年第二版修訂時(shí)，精神病學(xué)方獨(dú)立門(mén)戶(hù)，成為單獨(dú)的一門(mén)課程，也就是1984年衛(wèi)生部出版了第一版《精神病學(xué)》統(tǒng)編教材，從此確認(rèn)了精神病學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要地位。為了提高臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，很多的專(zhuān)業(yè)教師不僅投入到教學(xué)教法[1-2]、教材建設(shè)[3]等教學(xué)環(huán)節(jié)中，同時(shí)也更關(guān)注培養(yǎng)方案中的教學(xué)計(jì)劃和課程設(shè)置。

1 醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模式正由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，同時(shí)，隨著健康觀念的變化以及醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，加之人們生活水平的不斷提高和社會(huì)醫(yī)療保障制度的逐漸完善，越來(lái)越多的精神障礙被人們所認(rèn)識(shí)。2013年頒布實(shí)施《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》，以及《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等政策的出臺(tái)，進(jìn)一步加速了精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和精神衛(wèi)生體系的建設(shè)。此前，始于2005年的“686項(xiàng)目”也促進(jìn)了越來(lái)越多的嚴(yán)重精神障礙患者接受規(guī)范化治療。因此，作為一名合格的臨床醫(yī)生，無(wú)論從事什么臨床專(zhuān)業(yè)，都應(yīng)具備一定的精神衛(wèi)生知識(shí)和技能，以提高綜合醫(yī)院精神障礙的識(shí)別和轉(zhuǎn)介能力。這就需要加強(qiáng)教學(xué)過(guò)程中精神病學(xué)課程的理論、實(shí)踐等環(huán)節(jié)的教學(xué)。

2 精神疾患就醫(yī)行為模式

世界衛(wèi)生組織1996年在全球5大州14個(gè)國(guó)家的15個(gè)中心完成的一項(xiàng)關(guān)于綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者精神障礙的調(diào)查結(jié)果顯示，在被調(diào)查的綜合醫(yī)院中，就診者精神障礙的平均患病率為24.2%，也就是說(shuō)，每4名就診者中，就有1名符合《國(guó)際疾病分類(lèi)(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)中嚴(yán)格意義上的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，比一般群體高2～4倍[4]。

精神障礙患者未首診于精神科的原因是多方面的：第一，與接受正規(guī)治療相比，患者更樂(lè)于接受民間治療，尤其在偏遠(yuǎn)地區(qū)，將精神障礙歸結(jié)為“神鬼附體”而采用民間治療如“燒香拜佛”等。第二，病恥感，覺(jué)得患精神病是件丟人的事，唯恐周?chē)酥溃辉傅骄裾系K專(zhuān)科就醫(yī)。第三，不知道患的是精神障礙，很多精神障礙患者常見(jiàn)的首診科室是急診科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科，尤其是老年患者，常常表現(xiàn)為軀體主訴甚多，而忽略自身情緒的變化，更常到其他臨床科室就診。

另外，近幾年社會(huì)上出現(xiàn)的一些惡性傷醫(yī)行為，用血的事實(shí)再次反映了臨床醫(yī)學(xué)中設(shè)置精神病學(xué)課程的重要性。如“溫嶺醫(yī)生被刺身亡事件”的就診者曾“反復(fù)多次在綜合醫(yī)院耳鼻喉科治療半年余”，隨后半年反復(fù)外院就診，傷醫(yī)前2月半，診斷為“持久性妄想障礙”在精神專(zhuān)科治療[5]，司法精神病學(xué)鑒定為“疑病癥”[6]。在很多醫(yī)療糾紛或傷醫(yī)事件中，都不難發(fā)現(xiàn)患者可能存在某些精神心理問(wèn)題，如人格偏離、情緒失調(diào)和思維偏執(zhí)。在臨床就診行為中，患者一般會(huì)根據(jù)最痛苦的癥狀去相關(guān)科室進(jìn)行診治，臨床醫(yī)生如果具備某些精神障礙的訪談和識(shí)別能力，精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診或有效轉(zhuǎn)介都會(huì)大大提高以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如果不能識(shí)別，不僅不利于患者的身心整體康復(fù)，并且依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》還存在潛在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。

3 精神病學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)課程設(shè)置中的“復(fù)位”

19世紀(jì)末，西醫(yī)精神病學(xué)傳入中國(guó)，20世紀(jì)初，北京、上海、長(zhǎng)沙等地的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始設(shè)置了精神病學(xué)課程，20世紀(jì)50年代到60年代中期，原衛(wèi)生部對(duì)教學(xué)時(shí)數(shù)及內(nèi)容規(guī)定了全國(guó)統(tǒng)一的教學(xué)大綱(規(guī)定學(xué)時(shí)為72學(xué)時(shí))。很多規(guī)模大的醫(yī)學(xué)院校都嚴(yán)格按大綱教學(xué)，部分規(guī)模尚小的醫(yī)學(xué)院校由于師資及教學(xué)基地不足，常常達(dá)不到教學(xué)大綱的要求。1980年以后，原衛(wèi)生部不再?lài)?yán)格規(guī)定各門(mén)課的教學(xué)時(shí)數(shù)，目前多數(shù)院校精神病學(xué)課程僅20～30學(xué)時(shí)[7-8]。并且目前許多醫(yī)學(xué)高校將精神病學(xué)課程列為必修課中的考查課，而非考試課，學(xué)時(shí)數(shù)26學(xué)時(shí)，其中理論課22學(xué)時(shí)，實(shí)踐教學(xué)4學(xué)時(shí)[9]，課程性質(zhì)直接影響到醫(yī)學(xué)生對(duì)該課程的重視程度?？荚囌n成績(jī)可作為學(xué)生留級(jí)、升級(jí)、肄業(yè)、畢業(yè)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；而考查課，通常情況下學(xué)生均可順利通過(guò)[10]。教學(xué)計(jì)劃將精神病學(xué)設(shè)為必修中的“考查課”，會(huì)使醫(yī)學(xué)生認(rèn)為此課程不太重要，自然重視程度不夠，或者認(rèn)為自己看看書(shū)即可“順利過(guò)關(guān)”，以至于“逃課”或“隱形逃課”[11]，致使理論學(xué)習(xí)效果較差。當(dāng)然這種現(xiàn)象有學(xué)生本身認(rèn)識(shí)的原因，更有老師引導(dǎo)和教學(xué)管理等多方面因素，精神病學(xué)課程教學(xué)質(zhì)量不高已成為很多醫(yī)學(xué)院校不爭(zhēng)的事實(shí)。更令人堪憂(yōu)的是，還有許多醫(yī)學(xué)院校尚無(wú)該課程的臨床見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，以致理論課結(jié)束后此門(mén)課程即束之高閣，除非畢業(yè)后的臨床工作中遇到一些特別典型的病例，方才想起還有一門(mén)重要的臨床醫(yī)學(xué)課程——精神病學(xué)。

可喜的是，世界醫(yī)學(xué)教育相關(guān)組織已將精神病學(xué)與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和兒科學(xué)并列為“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”中最主要的課程，鑒于此，本課程成為中南大學(xué)“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”研究的試點(diǎn)課程[12]。按照“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的規(guī)定[13]，中南大學(xué)將精神病學(xué)定為“必考課程”，并成為具有“一票否決權(quán)”的“必修學(xué)位課程”，強(qiáng)調(diào)了精神病學(xué)的重要性，在臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試中，精神病學(xué)題量比重增加10%，加強(qiáng)了考試的力度[12]，再次夯實(shí)了中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)精神醫(yī)學(xué)人才的“黃埔軍?！钡匚?。

4 社會(huì)發(fā)展強(qiáng)化和提升精神病學(xué)的重要性

由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、中央綜治辦等10部委聯(lián)合制定《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》強(qiáng)調(diào)“教育部門(mén)要加強(qiáng)精神醫(yī)學(xué)、應(yīng)用心理學(xué)、社會(huì)工作學(xué)等精神衛(wèi)生相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人才培養(yǎng)工作；鼓勵(lì)有條件的地區(qū)和高等院校設(shè)置精神醫(yī)學(xué)本科專(zhuān)業(yè)；在醫(yī)學(xué)教育中保證精神病學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等相關(guān)課程的課時(shí)。”新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)自1997年開(kāi)始設(shè)置“神經(jīng)科學(xué)與精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)”方向進(jìn)行招生，培養(yǎng)精神醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才。自1999年，臨床醫(yī)學(xué)生到大學(xué)三年級(jí)開(kāi)始專(zhuān)業(yè)分流，延續(xù)“神經(jīng)科學(xué)與精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)”方向。在此政策的支持下，2014年新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院成為國(guó)家教育部首批獲批招生五年制“精神醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)”的高校之一，為國(guó)內(nèi)進(jìn)一步培養(yǎng)精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人才注入了新的動(dòng)力。

精神障礙不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是影響經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后會(huì)選擇從事不同的臨床亞專(zhuān)業(yè)，長(zhǎng)期在某一科室工作或鉆研某一專(zhuān)業(yè)，容易形成思維定勢(shì)，這種思維定勢(shì)對(duì)就診者而言是不利的[14]。因此，進(jìn)一步提高精神病學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置中地位，使其成為每一位臨床醫(yī)學(xué)生的必修考試課，同時(shí)，加強(qiáng)見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)等實(shí)踐教學(xué)，對(duì)培養(yǎng)合格的、真正符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生大有裨益。

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