蘇 龍，郝鳳儀，張道龍(.北京怡寧醫(yī)院，北京 0095；.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 40006；3.美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系，伊利諾伊州 芝加哥 IL 606 通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客，女，18歲，高三復讀生，有一14歲弟弟。咨客自幼便秘，在初中、高中兩次與異性交往時感到尷尬并出現(xiàn)胸口痛、胃部不適、難以下咽、呼吸不順暢、便秘等癥狀，傾訴后迅速緩解。但癥狀反復出現(xiàn)，因此休學1年。于多家醫(yī)院診治未見明顯異常，曾被診斷抑郁癥、焦慮癥，服用鹽酸文拉法辛緩釋膠囊225 mg qm癥狀有所緩解。

咨客父親系本科學歷公務(wù)員，脾氣暴躁，有煙癮，患強直性脊柱炎、丙型肝炎；母親系中專學歷教師，性格外向，喜傾訴；爺爺奶奶遇事容易失眠，奶奶長期便秘、頭悶、胸口痛、喘氣難，做過3次心臟手術(shù)。

1.2 訪談實錄

Z醫(yī)生：你好，講講你的困擾吧！

咨客：講講我的困擾？醫(yī)生，你能不能別這么問？

Z醫(yī)生：那怎么問比較合適呢？

咨客：昨天采集病史的醫(yī)生跟我說，您可能會讓我講一下我的困擾是什么，我昨天想了一晚上，今天想了一早上，也不知道該怎么說。所以說，就是……

Z醫(yī)生：別人問你一個問題，或者老師講一句話，你就能想一晚上。你經(jīng)常有這樣的情況嗎？

咨客：是的。我很想把它回答好，但我不知道你想讓我回答哪一方面。

Z醫(yī)生：這要看你的困擾是什么，也就是促使你來看醫(yī)生的原因是什么？

咨客：因為我覺得它影響到了我的正常生活。

Z醫(yī)生：那你就講講是什么東西影響到你的生活？怎么影響的？

咨客：首先是便秘，有時候我一兩個星期都不大便，但是如果跟某個咨詢師說上兩三個小時的話，一下子就能好。

Z醫(yī)生：哦，是這樣??？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：你還會經(jīng)常出現(xiàn)胸口疼、喘不上氣這類的問題，對嗎？

咨客：對。

Z醫(yī)生：你從多大年齡開始出現(xiàn)這類癥狀？

咨客：我從小到大一直有便秘，后來是在壓力下胃里不舒服，到高中的時候，慢慢地出現(xiàn)其他癥狀。

Z醫(yī)生：你是跟奶奶長大的，對嗎？

咨客：對。

Z醫(yī)生：你有這些癥狀的時候，父母會去看你嗎？

咨客：爸媽和奶奶就在一起住著的，只不過爸媽在其他地方上班。原來一個星期回來一次，后來就長期一起住了。

Z醫(yī)生：沒在一起住的時候，你有這些癥狀嗎？

咨客：沒在一起住的時候，我覺得都挺好的。那些癥狀大部分都是在上高中之后才出現(xiàn)的，高中我是住校的。

Z醫(yī)生：你有癥狀的時候，父母會經(jīng)常來看你嗎？

咨客：開始的時候我覺得各種不舒服，但是他們理解不了我說的這種不舒服，因為醫(yī)生說沒有問題、很正常。所以，他們也沒有辦法。

Z醫(yī)生：當知道你有這些不舒服的時候，他們是不聞不問，還是經(jīng)常帶你去看醫(yī)生？

咨客：他們會關(guān)心我。

Z醫(yī)生：會比你沒病的時候關(guān)心多一點是嗎？

咨客：對、對。

Z醫(yī)生：好的。你們家還有其他人經(jīng)?？瘁t(yī)生嗎？家庭成員都容易生病嗎？還是只有你比較嬌氣？

咨客：家人都比較容易生病。原來是我爸爸和奶奶身體不太好，近幾年家里人都好像都特別容易生病。

Z醫(yī)生：奶奶得的是什么??？

咨客：在我小的時候，奶奶就做過3次心臟手術(shù)。

Z醫(yī)生：那么嚴重？

咨客：反正是比較嚴重。

Z醫(yī)生：她容易胸口疼嗎？

咨客：對、對。

Z醫(yī)生：她經(jīng)常告訴你她胸口疼，是這樣的？

咨客：對，經(jīng)常說不舒服。

Z醫(yī)生：奶奶有沒有便秘的情況？

咨客：有。

Z醫(yī)生：有沒有氣喘不上來的時候？

咨客：對、對，有。

Z醫(yī)生：你說你爸爸有病，爸爸是什么??？

咨客：強直性脊柱炎。

Z醫(yī)生：我還聽說你爸爸有丙型肝炎，你有肝炎嗎？

咨客：我爸爸一直擔心我有，所以我去檢查過一次，沒有。

Z醫(yī)生：那就好。說明你還挺注意的，丙肝是傳染病，而且通過血液傳染。你現(xiàn)在還在用文拉法辛嗎？

咨客：還在用。每天早晨225 mg。

Z醫(yī)生：血壓高不高？

咨客：都正常。

Z醫(yī)生：還用過別的藥嗎？

咨客：吃過幾天鹽酸氟西汀，醫(yī)生就給我換成文拉法辛了。

Z醫(yī)生：你用文拉法辛，是比生病前的情況好了，還是癥狀越來越重？

咨客：比原來好了。

Z醫(yī)生：只用過這一種藥，效果還挺好的嗎，沒用過別的，對吧？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：好的，你喜歡運動嗎？

咨客：比較喜歡。

Z醫(yī)生：你能堅持每天運動，或是每周做3次運動嗎？

咨客：每天都會去運動。因為我不運動就受不了。

Z醫(yī)生：太好了。做的是什么運動？

咨客：各種運動。去年一年都在練瑜伽，還會去跑步。在家下載健身APP學跳舞。

Z醫(yī)生：那蠻好的，每次運動能出汗嗎？

咨客：能。

Z醫(yī)生：那效果很好的了。你今天想跟我討論什么問題？

咨客(緊張、思考)：討論……

Z醫(yī)生：就是有什么需要我們幫助你？

咨客(緊張、思考)：我覺得昨天晚上……怎么說？反正……我現(xiàn)在腦袋發(fā)熱，不知道該怎么回答……

Z醫(yī)生：不用著急，你想了解自己得的是什么病，怎么能幫助你緩解，是這樣嗎？

咨客：對。

Z醫(yī)生：你得的這個病與焦慮有關(guān)，焦慮可以有多種表現(xiàn)形式，你主要表現(xiàn)為強迫思維和軀體癥狀。你一緊張說不出話，這本身是焦慮的表現(xiàn)；強迫思維方面，你特別糾結(jié)于細節(jié)，醫(yī)生的提問讓你一夜翻來覆去思考；軀體癥狀方面，哮喘、喘不上氣、胸口痛、便秘，這些都查不出病根，你既沒有心臟病，也沒有肺病，更沒有胃腸道疾病，這些嚴重的功能失調(diào)都與焦慮有關(guān)。這種病叫轉(zhuǎn)換障礙，是心理問題表現(xiàn)為軀體的癥狀，軀體癥狀是心理作用驅(qū)使的。

你需要生物、心理、社會的系統(tǒng)治療。第一，生物治療方面：目前的藥物文拉法辛選的挺好，使你的焦慮水平有所下降，可以考慮聯(lián)合用藥進一步降低焦慮水平；運動也是有效的生物治療手段，你本身有運動的愛好和習慣是好事，但運動強度還要稍稍增加，例如以前跑步，下次可以拿著啞鈴跑步或者負重跑步，花一樣的時間卻增加了20%運動強度，只有運動達到一定強度才能起到抗焦慮作用。你也可以找一種音樂幫你放松。

第二，心理咨詢方面：認知行為療法(CBT)可以教你換一個角度理解問題。比如老師、醫(yī)生說的話令你緊張，你要理解他們實際上是想幫助你，而不是為難你。同時，也需要跟咨詢師討論為什么會緊張(短程精神動力學)，理解緊張的起源還可以教你識別身體與情緒的信號，更好地把控自己的反應(yīng)；還要知道，你并不是每時每刻都緊張，一定有能夠放松的“例外時刻”，在這些“放松的例外”中尋找有效的解決之道(焦點解決短程咨詢)。比如聽舒緩的歌曲或者看電影能令你感到放松，那么這就是你可以使用的處理焦慮的辦法。減少強迫思維可以用正念療法，讓念頭僅僅是念頭，不深入解讀它所蘊含的意思，將注意力集中在當下的身體感覺上，不被無關(guān)的念頭分心。

第三，社會干預方面：你成績好、好勝心強，但焦慮的人不宜處處較勁。試著對自己學習的要求放寬松一些，談戀愛感到壓力大也可以緩緩，放到大學階段去談。這樣明白嗎？

咨客：明白，但為什么我之前沒有這些癥狀，突然這些癥狀就都出現(xiàn)了？

Z醫(yī)生：實際上不是突然出現(xiàn)的，是逐漸表現(xiàn)出來的。你本身帶有爸爸家族的焦慮特質(zhì)：爸爸容易發(fā)脾氣，爺爺奶奶遇事容易失眠，奶奶有多種軀體癥狀，還做過3次心臟手術(shù)。在你小的時候，有奶奶照顧，家里經(jīng)濟條件好，學業(yè)輕松，你的壓力小，自然不會生病；隨著上高中，你想拼命考好、上好的大學，加上談戀愛也不順利，于是壓力增加了，就表現(xiàn)為軀體癥狀。

咨客：它就是一個像發(fā)燒感冒一樣的病，是非常常見的，對吧？

Z醫(yī)生：是的，它是常見病，尤其女性易患。雖然生了病，但你有許多資源，你年輕、相信醫(yī)學、愿意配合治療，這都有利于你的康復。

咨客：這種病可以通過不吃藥的方法變好嗎？

Z醫(yī)生：像你這樣的嚴重程度，不吃藥不太可能了，最好是吃藥加心理咨詢。程度輕的人，比如只是偶爾影響睡覺，不需要吃藥。但是你吃了文拉法辛仍然沒能很地控制焦慮癥狀，可能還需要嘗試聯(lián)合用藥。

咨客：我一直擔心以后都擺脫不了藥物了，一直都得依靠藥物嗎？

Z醫(yī)生：當你壓力減輕的時候，當你學會用運動、音樂減壓之后就能逐漸減藥、停藥。甚至當你考上了大學之后沒有那么多的擔心，沒有那么高的焦慮水平，也就不再需要藥物了。

咨客：每一個生活階段，每一個不同的時期，都會有各種不同的壓力。雖然老師會跟我們說大學生活是美好的，但是我連現(xiàn)在都過不好，以后怎么會變得更好？

Z醫(yī)生：第一，考完大學就相對輕松了嘛。第二，隨著年齡的增長，人會慢慢變得智慧，更擅長處理焦慮。第三，也許你可以選擇讀精神心理相關(guān)的專業(yè)，這類專業(yè)能自救，4年大學課程就能讓你掌握如何自我調(diào)節(jié)。

咨客：我意識到自己焦慮，于是我去看病。其他人沒有意識到他們焦慮，他們就沒有焦慮了嗎？

Z醫(yī)生：不是的。有些人沒有意識到自己是焦慮，就去看軀體上的病，比如肚子疼就去看肚子，掉頭發(fā)就去看頭發(fā)，卻始終查不出病因。你能意識到自己是焦慮引發(fā)的軀體癥狀，而且你樂于提問、樂于思考，所以心理咨詢對你會有不錯的效果。焦慮的人常有植物神經(jīng)功能紊亂，在胃腸道可以表現(xiàn)為胃痛、便秘等，在呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)可以表現(xiàn)為氣喘、胸口痛、頭暈等。但所有癥狀的根源都是焦慮，當焦慮的問題解決了，其他也就迎刃而解。

咨客：我覺得自己特別在意別人的每一句話和別人對我的看法。比如今天我去吃早餐，有兩個人問我，這有沒有人，可不可以坐在旁邊？我同意了。但是他們坐在那之后，我就覺得渾身都不自在，特別不舒服。昨天采集病史的醫(yī)生跟我談話的時候，我是放松的，但是完了之后我又在想，他會怎么看我？

Z醫(yī)生：這就是焦慮，因為焦慮水平高，所以別人靠近你的時候，你會感到不自在、不安全，渾身上下不是滋味。

咨客：我覺得自己可以接受別人友善的表達，但是那些稍微有點批評的話，就接受不了，自己是不是太脆弱了？

Z醫(yī)生：焦慮的人常常自尊心低。你現(xiàn)在之所以耿耿于懷，是因為人處在焦慮狀態(tài)下會有強迫思維。按照生物、心理、社會的方法治療之后這些問題都會迎刃而解。

咨客：嗯嗯。

Z醫(yī)生：你今天訪談挺好，我跟你交談也非常愉快。有兩個事是好事：第一，你相信科學、相信醫(yī)學、配合治療。第二，你善于把自己的問題表達出來，有上進心，想有好的前途。如果未來想學心理學，因為你自己經(jīng)歷過疾病的痛苦，你就會更有同情心，會學得更好，救完自己還能再去救別人。

咨客：您覺得我的表達有沒有語無倫次？

Z醫(yī)生：你表達得非常好，沒有語無倫次。你說的所有的話我都聽得懂，發(fā)音準確、表述清晰。如果你去學心理咨詢，去學護理、醫(yī)學，未來對你會更好，是因為你是善解人意的，早上吃早餐的時候，別人沒有地方坐，你冒著可能加重自己痛苦的風險讓別人坐下來，樂于幫助他人是你的優(yōu)秀特質(zhì)。

咨客：謝謝你，再見！

Z醫(yī)生：不客氣，再見！

2 點 評[1-3]

2.1 診斷與病因

咨客有強迫思維，糾結(jié)于細枝末節(jié)，在無器質(zhì)性病變的情況下出現(xiàn)多種軀體癥狀，與陌生人相處緊張、煩躁，壓力下說不出話，按照一元論的觀點來講，這些癥狀均與焦慮有關(guān)。由于咨客以軀體癥狀為突出表現(xiàn)，診斷為轉(zhuǎn)換障礙。即心理、情緒問題表現(xiàn)為軀體的癥狀，軀體癥狀是在心理作用及焦慮的驅(qū)使下產(chǎn)生的。

病因主要包括遺傳因素和環(huán)境因素。①遺傳因素：咨客父親家族帶有明顯的焦慮特質(zhì)，父親遇事易激惹，爺爺奶奶遇事易失眠，奶奶曾有多種軀體癥狀，還做過3次心臟手術(shù)。②環(huán)境因素：咨客目前所有軀體癥狀均曾出現(xiàn)于奶奶身上，有“習得”的可能性；隨著學業(yè)壓力增加及戀愛受挫，咨客在壓力下表現(xiàn)出軀體癥狀。

2.2 臨床治療學

采用生物、心理、社會的綜合干預。

生物學干預首先鼓勵咨客加大跑步和瑜伽運動強度，改善焦慮情緒。藥物使用鹽酸文拉法辛緩釋膠囊225 mg qm，加用高選擇性的、藥物相互作用較少的草酸艾司西酞普蘭5 mg qn并漸增至10 mg，增強抗焦慮效果，同時利用SSRIs藥物的胃腸道刺激作用改善便秘癥狀；也可短期輔助使用氯硝西泮、勞拉西泮等藥物迅速改善癥狀、獲取治療信心、增加治療依從性，為開展心理咨詢及社會干預贏得時間。

心理干預以CBT和正念療法為主。咨客常常對事件做出災(zāi)難性反應(yīng)，與異性交往易受挫，過分要求學業(yè)成績，缺乏安全感，遇事容易焦慮糾結(jié)，負性自動思維明顯?？赏ㄟ^CBT處理負性自動思維、功能失調(diào)性假設(shè)，甚至處理相關(guān)核心信念。正念療法能夠幫助咨客將強迫思維只當做一個念頭，不做評判、不被卷入；將注意力放在當下，不被闖入頭腦的念頭分心。此外，醫(yī)生還建議以短程精神動力學的框架探索自身轉(zhuǎn)化障礙的來源與發(fā)展；利用焦點解決短期治療的方法尋找例外的解決方案；整個訪談過程強調(diào)資源取向與賦能技術(shù)，多次贊許咨客相信醫(yī)學、相信科學、主動鍛煉、善解人意，欣賞她的語言表達能力，并為她提供職業(yè)選擇的建議。

社會干預建議規(guī)律作息，避免熬夜突擊；建立合理的學業(yè)目標，尋找學業(yè)與健康的平衡點；避免人際關(guān)系問題(如談戀愛)誘發(fā)的癥狀加重。

3 問 答[3]

Q1：為什么首選在225 mg文拉法辛的基礎(chǔ)上加用草酸艾司西酞普蘭？

A1：首先，草酸艾司西酞普蘭有抗焦慮作用；其次，咨客有常年反復的便秘，SSRIs有腸道刺激的副作用，服藥后可能會出現(xiàn)腹瀉，用抗焦慮藥促進她排便，勝于直接給予導瀉劑。咨客不能使用米氮平、富馬酸喹硫平等藥，雖然抗焦慮效果好，但是大便會更干燥；最后，草酸艾司西酞普蘭是高選擇性的藥物，聯(lián)合用藥時，高選擇性的藥物優(yōu)于低選擇性的藥物，因為高選擇性的藥物之間相互作用更少，聯(lián)合用藥的副反應(yīng)小。

Q2：這個案例能給家長們哪些啟示？

A2：這名咨客的發(fā)病不僅有遺傳因素，還在成長的過程中逐漸被環(huán)境塑造出了焦慮的特質(zhì)。這啟示我們，發(fā)病不是咨客的問題，而是家庭的問題、學校的問題、環(huán)境的問題。我們應(yīng)該教會家長作為她的支持系統(tǒng)、配合她治病，而不是糾結(jié)早年教養(yǎng)方式的對錯。這個案例也提示所有準家長們，成長環(huán)境及養(yǎng)育方式會給孩子帶來長久的影響。請盡量為孩子創(chuàng)造安全、溫暖、中立的成長環(huán)境，否則孩子容易產(chǎn)生焦慮相關(guān)障礙。

Q3：訪談中為什么主動建議咨客未來學習心理學？

A3：對咨客的干預應(yīng)是生物、心理、社會的全面干預。她病情較重，不太可能完全通過生物手段治愈，她會在一生中的許多問題上感到焦慮，如談戀愛、婚姻、就業(yè)工作、社交等。如果她能學習護理學、醫(yī)學、心理學這些專業(yè)，就能更多地理解自己的疾病，知道如何進行調(diào)整與自救，自救之后還能助人。這相當于從心理、社會的方面進行干預，解決了健康教育、心理治療和工作就業(yè)的問題。

Q4：悟性好、愛思考與愛較真、愛鉆牛角尖是否可以理解為一體兩面的關(guān)系，應(yīng)如何理解這兩者的關(guān)系？

A4：前者是生理的，后者是病理的。愛思考、愛琢磨是生理的，是智慧的表現(xiàn)；到了鉆牛角尖，強迫思維的程度就是病理的，是焦慮的表現(xiàn)。

[1] 美國精神醫(yī)學學會. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學出版社，2015: 310-313.

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊[M]. 張小梅, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學出版社, 2016: 174-175.

[3] 美國精神醫(yī)學學會. 理解DSM-5精神障礙[M]. 夏雅俐, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學出版社, 2016: 125-126.