(山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，山東 臨沂 276004)

近年來，伴隨空氣污染的日益嚴(yán)重，呼吸系統(tǒng)感染性疾病的發(fā)病率逐年遞增，其致病菌有革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌及放線菌等。臨床上美洛西林鈉舒巴坦鈉對(duì)其高度敏感，具有吸收快、血藥濃度較高、療效顯著等特點(diǎn)，廣泛用于治療因產(chǎn)酶耐藥菌所致的呼吸系統(tǒng)感染?，F(xiàn)就注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉致3例寒顫、高熱的病例進(jìn)行分析，探究其發(fā)生的原因及避免措施。

1 病例資料

患者1，男，70歲，咳嗽、咳痰伴喘息反復(fù)發(fā)作50年余，加重伴咯血1 d。既往有高血壓、前列腺增生并結(jié)石病史；體格檢查：T 37.0 ℃、P 72 次/min、R 18次/min、BP 160/90 mmHg,雙肺扣過清音，雙側(cè)肺呼吸音低，可聞及濕啰音，無胸膜摩擦音。血常規(guī)：WBC 15.0×109/L，NEUT 11.07×109/L，MONO 0.97×109/L，EO 0.54×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白202.5 mg/L。初步診斷：1.慢性喘息型支氣管炎急性加重期；2.雙肺肺大泡；3.高血壓病3級(jí)；4.前列腺增生并結(jié)石。于2015年10月21日入院，經(jīng)皮試陰性后，給予注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉3.75 g加入0.9% NaCl注射液100 ml，靜脈滴注。靜滴結(jié)束15 min后，患者出現(xiàn)寒顫、畏寒，體溫38 ℃、心率110次/min，左肩瘙癢。給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜推、鹽酸異丙嗪注射液25 mg 肌內(nèi)注射，5 min后上述癥狀稍緩解。繼而給予維生素C 1.0g、維生素B60.2 g、KCl注射液10 ml加入0.9% NaCl注射液500 ml靜脈滴注，15 min后患者寒顫、畏寒癥狀明顯減輕，2 h后左肩瘙癢癥狀基本消失，生命體征平穩(wěn)。

患者2，女，62歲，咳嗽、咳痰伴喘息反復(fù)發(fā)作10年余，加重伴發(fā)熱3 d。既往有高血壓、腦梗塞病史；體格檢查：T 39.0 ℃、P 77次/min、R 19次/min、BP170/90 mmHg,雙肺叩過清音，雙側(cè)肺呼吸音低，可聞及濕啰音，無胸膜摩擦音。血常規(guī)：WBC 12.0×109/L，NEUT 10.0×109/L，MONO 0.62×109/L，EO 0.44×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白27.5 mg/L。初步診斷：1.慢性喘息型支氣管炎急性加重期；2.雙肺肺大泡；3.高血壓病3級(jí)；4.腦梗死。對(duì)氨茶堿類藥物有胸悶、氣短的不良反應(yīng)。于2011年10月22日入院后考慮到患者兼有腦血栓癥狀，同時(shí)輔以抗血栓治療。經(jīng)皮試陰性后，給予注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉3.75 g加入0.9%NaCl注射液100 ml靜脈滴注。靜滴結(jié)束15 min后，在滴注丹參注射液期間患者出現(xiàn)寒顫、畏寒，體溫由滴注前的37 ℃飆升至40.2 ℃，心率115次/min。立即停藥，給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜推、鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌內(nèi)注射，15 min后上述癥狀緩解。初懷疑為丹參注射液引起不良反應(yīng)，故于次日停用丹參注射液，繼續(xù)給予美洛西林鈉舒巴坦鈉3.75 g加入0.9%NaCl注射液100 ml靜脈滴注，靜滴結(jié)束后14 min又出現(xiàn)同樣的不良反應(yīng)，再次給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜推、鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌內(nèi)注射，15 min后上述癥狀又緩解。

患者3，女，85歲，咳嗽、咳痰伴喘息反復(fù)發(fā)作20年余，加重伴發(fā)熱3d。既往有糖尿病、慢性胃炎病史；體格檢查：T 38.5 ℃、P85次/min、R22次/min、BP150/90 mmHg,雙肺叩過清音，雙側(cè)肺呼吸音低，可聞及濕啰音，無胸膜摩擦音。血常規(guī)：WBC 10.0×109/L，NEUT 4.07×109/L，EO 0.33×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白89.6 mg/L。初步診斷：1.慢性喘息型支氣管炎急性加重期；2.肺炎；3.2型糖尿??；4.慢性胃炎。于2015年10月19日入院，經(jīng)皮試陰性后，給予注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉2.5 g加入0.9%NaCl注射液100 ml靜脈滴注，療效良好，體溫一直控制在36.2 ℃～36.5 ℃之間，生命體征基本平穩(wěn)。但至10月25日靜滴結(jié)束15 min后，患者突然出現(xiàn)寒顫、畏寒、體溫37 ℃，給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜推、鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌內(nèi)注射，15 min后寒顫癥狀雖然消失，體溫卻升至40℃～40.2℃，心率120次/min。繼而給予維生素C 1.0 g、維生素B60.2 g、KCl注射液10 ml加入0.9%NaCl注射液500 ml靜脈滴注，囑靜臥休息，密切觀察。45 min后患者體溫逐漸下降、畏寒癥狀明顯減輕，2 h后生命體征基本恢復(fù)平穩(wěn)。

在對(duì)藥物保存、配制方法、輸液速度等進(jìn)行嚴(yán)格篩查、均符合藥物說明書要求，對(duì)配藥環(huán)境進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，符合要求，確定屬于正常給藥。綜合考慮以上3例不良反應(yīng)為美洛西林鈉舒巴坦鈉所致，停用該藥品，在其他藥物治療方案未做改變的情況下，皆未再出現(xiàn)以上不良反應(yīng)。

2 分析

3例患者均因慢性支氣管炎急性發(fā)作入院后予抗感染、平喘、祛痰等治療，既往均無青霉素、頭孢菌素藥物過敏史，注射美洛西林鈉舒巴坦鈉后致寒顫、高熱、心悸以及并發(fā)局部瘙癢。

美洛西林鈉舒巴坦鈉通常耐受性良好，有報(bào)道該藥不良反應(yīng)常見有胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及局部反應(yīng)[1-2]。綜合國內(nèi)文獻(xiàn)，迄今未見有其導(dǎo)致寒顫、高熱、心悸的報(bào)道，臨床上實(shí)屬罕見。分析原因如下：

(1)患者癥狀發(fā)作在時(shí)間上與美洛西林鈉舒巴坦鈉有關(guān)，均為滴注結(jié)束后15 min左右。據(jù)此不能排除美洛西林鈉舒巴坦鈉單藥導(dǎo)致，且曾有同公司生產(chǎn)的美洛西林鈉致寒顫、心悸、發(fā)熱一例的報(bào)道[3]。從此3病例看，患者輸液前體溫、心率正常，不良反應(yīng)的發(fā)生和用藥有合理的時(shí)間順序，高度懷疑為美洛西林鈉舒巴坦鈉引起的過敏反應(yīng)。

(2)比較3例的輸液程序發(fā)現(xiàn)，由于3例患者均為老年慢性支氣管炎急性發(fā)作，多種靜脈滴注藥物聯(lián)用。鑒于注射劑的不溶性微粒、熱原檢查均為單一使用情況下的限度檢查，其限量也僅指某藥單獨(dú)使用時(shí)不超過人或家兔的致熱量。3例老年患者多年、多種慢性病纏身造成整體身體素質(zhì)較差，即便前后兩種藥物分開滴注，不存在體外混合反應(yīng)的問題，隨著聯(lián)用的藥物越多，緩慢的代謝致使局部不溶性微粒數(shù)、熱原量的累加越多，輸液反應(yīng)發(fā)生的概率就越大，這樣勢(shì)必使一些耐受力較差的患者，尤其是兒童或老年患者發(fā)生不良反應(yīng)。因此，輸注時(shí)不宜盲目追求大劑量，應(yīng)高度警惕其潛在嚴(yán)重不良反應(yīng)與劑量正相關(guān)，甚至有生命危險(xiǎn)。出現(xiàn)寒顫、高熱等不良反應(yīng)，易與輸液反應(yīng)混淆，應(yīng)避免誤診[4]。輸液時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫者，以多種藥物“混滴”情況多見[5]。此3例患者雖然不是典型的“混滴”，但由于特殊的身體狀況致使其均出現(xiàn)與“混滴”同樣的不良反應(yīng)。因此，臨床用藥時(shí)，盡量單獨(dú)使用，同時(shí)根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)加大兩組靜脈滴注藥品中間沖洗靜脈的空白液體的用量。

3 討論

美洛西林鈉舒巴坦鈉為美洛西林鈉和舒巴坦鈉按4:1的比例組成的復(fù)方制劑。美洛西林屬青霉素類廣譜抗生素，主要通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起殺菌作用；舒巴坦除對(duì)奈瑟菌科和不動(dòng)桿菌抑制外，對(duì)其他細(xì)菌無抗菌活性，但是舒巴坦對(duì)由β-內(nèi)酰胺類抗生素藥菌株長生的多數(shù)重要的β-內(nèi)酰胺酶具有不可逆性的抑制作用。舒巴坦與青霉素類、頭孢類聯(lián)合應(yīng)用后，可防止耐藥菌對(duì)青霉素類和頭孢菌素類的破壞，增加抗多種β-內(nèi)酰胺酶降解能力，對(duì)青霉素類、頭孢類產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用。本文所報(bào)道美洛西林鈉舒巴坦鈉所致上述不良反應(yīng)均為未見收載的以及嚴(yán)重的病例，其發(fā)生原因可能與藥物相互作用、適用人群、患者體質(zhì)等有關(guān)，應(yīng)引起廣大醫(yī)護(hù)人員注意。

任何藥品都是一把雙刃劍，不良反應(yīng)的發(fā)生不可避免，怎樣將其減輕和減少到最小則是廣大醫(yī)療工作者的共同責(zé)任。為此，應(yīng)注意標(biāo)準(zhǔn)化藥品配制，觀察患者用藥后的效果、主訴及癥狀，提防臨床用藥尤其是抗菌藥物的遲發(fā)過敏反應(yīng)的發(fā)生，完善不良反應(yīng)報(bào)告及研究，及時(shí)交流用藥信息，確?；颊叩挠盟幒侠?、安全、有效。

[1] 趙瑩,李國軍,李成建,等.美洛西林鈉舒巴坦鈉不良反應(yīng)文獻(xiàn)概述[J].中國藥物濫用防治雜志,2015,21(1):50-62.

[2] 王玉玲.靜滴美洛西林/舒巴坦致急性過敏反應(yīng)1例[J].藥物流行病學(xué)雜志,2014, 23(10):636.

[3] 賈桂仙,韓華清. 美洛西林鈉致寒顫、心悸、發(fā)熱一例[J].中國藥物與臨床,2011,11(3):254.

[4] 顧生旺,蔣兆榮,劉歡,等.前列地爾先后致休克寒顫高熱及皮膚過敏1例[J].肝臟,2014, 19(12):997-998.

[5] 郭迎迎.靜脈輸液治療中的安全問題與對(duì)策[C] .2014年河南省第三屆靜脈輸液安全管理培訓(xùn)班暨第四屆PICC臨床應(yīng)用高級(jí)研討班論文集,2014:39-43.