(臨沂市中心醫(yī)院，山東 沂水 276400)

眼眶爆裂性骨折是由直徑大于眶口的物體鈍性打擊眼部軟組織，導(dǎo)致眶壓急劇增高，引起眶內(nèi)、下壁薄弱處骨壁爆裂，眶內(nèi)軟組織嵌頓疝到上頜竇或篩竇內(nèi)，導(dǎo)致眼球內(nèi)陷和眼球運動障礙、復(fù)視，面頰部感覺異常等。該病的臨床治療多采用經(jīng)內(nèi)眥部或經(jīng)下瞼睫毛下皮膚入路手術(shù)治療，用Medpor 骨板、羥基磷灰石骨板、鈦網(wǎng)、骨水泥等修復(fù)骨折，恢復(fù)眼眶的解剖結(jié)構(gòu)[1]。近年來，筆者采用經(jīng)結(jié)膜入路進行眶壁骨折修復(fù)，結(jié)合整體性護理，取得良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1臨床資料 選擇2014年1月至2017年7月本院手術(shù)治療的眼眶爆裂性骨折且隨訪資料完整的患者38例(38 眼)作為研究對象，其中男27例，女11例，年齡7～65歲，平均36.8歲；視力0.08～1.0，平均(0.58±0.31)；眼球突出度：雙眼差值為(4.72±0.91)mm。致傷原因：交通事故傷16 眼，拳擊傷15 眼，摔傷5眼，爆炸傷2 眼。骨折類型：眶內(nèi)壁骨折13眼，眶下壁骨折15眼，眶內(nèi)壁、眶下壁骨折10眼。臨床體征：復(fù)視30例，眼球運動受限23例，眼球內(nèi)陷31例。手術(shù)前經(jīng)眼眶CT檢查明確骨折部位及骨折程度，手術(shù)時間選擇在14 d左右，最短時間7 d，最長時間是2個月。

1.2方法 手術(shù)指征：(1)經(jīng)保守治療雙眼復(fù)視不能消失，眼球運動受限；(2)眼球內(nèi)陷≥3 mm； (3)牽拉試驗陽性；(4) CT顯示有肌肉嵌塞。切口類型：淚阜結(jié)膜切口13眼；下穹隆結(jié)膜切口18眼(眶下壁骨折15眼；眶內(nèi)壁、眶下壁骨折3眼，未修復(fù)內(nèi)側(cè)壁骨折)；下穹隆聯(lián)合淚阜結(jié)膜切口7眼(眶內(nèi)、下壁骨折7眼)。手術(shù)方法：所有患者均在全身麻醉下施行手術(shù)。內(nèi)壁骨折：沿淚阜與半月皺襞間做切口，切口延至上、下穹窿結(jié)膜處，約15～20 mm，鈍性分離切開骨膜，用骨膜剝離子沿骨膜下分離骨膜，分離并還納疝入篩竇的內(nèi)直肌及眶內(nèi)軟組織，暴露骨折后緣，植入Medpor骨片覆蓋骨折區(qū)，必要時用耳腦膠固定，縫合結(jié)膜切口?？粝卤诠钦鄣男迯?fù)：切開外眥，分離并切斷外眥韌帶下支，沿眼輪匝肌與眶膈間隙鈍性分離，切開下穹窿結(jié)膜，暴露并切開骨膜，用骨膜剝離子在骨膜下分離，還納嵌頓在上頜竇內(nèi)的眶內(nèi)組織，注意保護眶下神經(jīng)，用Medpor骨片覆蓋骨折區(qū)，避免壓迫眶下神經(jīng)?？p合骨膜及結(jié)膜。眶內(nèi)、下壁骨折的修復(fù)，做淚阜及下穹窿結(jié)膜切口，分離骨折區(qū)，在眶內(nèi)下方隅角后將內(nèi)側(cè)及下方骨折區(qū)貫通，還納眶內(nèi)組織后，用Medpor骨片植入內(nèi)下方骨折區(qū)骨膜下，修復(fù)內(nèi)下方骨折區(qū)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。術(shù)前、術(shù)后視力比較及眼突度差值比較采用配對t檢驗，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

視力：術(shù)后觀察3～12月，術(shù)后平均視力(0.52±0.37)，與術(shù)前(0.58±0.31)比較，二者無明顯變化(P>0.05) 。在30例術(shù)前存在復(fù)視患者中，19例術(shù)后1周癥狀消失，10例術(shù)后1月后復(fù)視消失，術(shù)后3個月仍有1例存在側(cè)后方注視時存在復(fù)視。眼球突出度：術(shù)后3個月，兩眼突度差值平均為(1.29±0.57)mm，與術(shù)前比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。

3 護理

3.1術(shù)前護理 早期外傷后眶周圍出現(xiàn)不同程度腫脹、球結(jié)膜下出血、水腫，疼痛等不適癥狀，48 h內(nèi)給予冰敷患眼，48 h后改熱敷，以減輕水腫。觀察眼位、視力、復(fù)視情況，指導(dǎo)患者進行眼球運動功能訓(xùn)練，囑患者避免咳嗽、用力擤鼻、保持大便通暢，避免使腹壓增高的動作，預(yù)防眼眶氣腫加重?？舻坠钦刍颊呖粝律窠?jīng)可能受壓，眶下區(qū)皮膚麻木、感覺遲鈍，護理人員要記錄其麻木區(qū)的范圍大小。此類病人多為意外傷害，由于擔(dān)心術(shù)后治療效果、容貌是否恢復(fù)正常、經(jīng)濟壓力等情況，病人可能產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力，有不同程度的焦慮、恐懼、憂郁等心理反應(yīng)，護士要主動與病人交流，了解其心理狀態(tài)，關(guān)心、安慰病人，仔細(xì)解釋病情，解除病人的痛苦，保證病人以積極的心理狀態(tài)接受治療。

3.2術(shù)后護理 術(shù)中采用全身麻醉，術(shù)后要認(rèn)真執(zhí)行全麻術(shù)后常規(guī)護理，注意生命體征的觀察，保證患者平穩(wěn)蘇醒，囑患者禁飲食，6 h后進流質(zhì)易消化飲食，禁忌生冷食品。

3.2.1視力的觀察 視力喪失是此手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，視力監(jiān)測極為重要。術(shù)中視力喪失可能與術(shù)中造成視神經(jīng)損傷、視網(wǎng)膜中央動脈痙攣及阻塞所致，術(shù)后視力的下降可能與填充物壓迫視神經(jīng)、眶內(nèi)出血導(dǎo)致眶壓升高有關(guān)。手術(shù)后3 d內(nèi)護士要每天4次觀察患者光感情況，若光感消失或可疑，要解除敷料，詳細(xì)檢查視力、瞳孔及眼底情況，以便早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降或視力喪失，進行早期干預(yù)治療。3 d后，每天監(jiān)測視力、瞳孔情況，若有異常要及時報告，本組病人未出現(xiàn)視力喪失情況。

3.2.2眶內(nèi)組織腫脹的觀察與指導(dǎo) 術(shù)后加壓包扎期間，眼部冰袋冷敷48～72 h，術(shù)后密切觀察敷料情況，及時標(biāo)記滲血及滲液的范圍，如滲血滲液較多，應(yīng)給予重新加壓包扎，并遵囑使用止血藥等必要的治療。因眶壁骨折手術(shù)，鼻竇內(nèi)有積血，因鼻腔與之相通，鼻腔少量出血為正?，F(xiàn)象，量多時應(yīng)予鼻腔填塞止血。術(shù)后1周內(nèi)，避免便秘、劇烈咳嗽、打噴嚏、用力擤鼻等，以防發(fā)生眶內(nèi)出血等并發(fā)癥。拆除繃帶后，根據(jù)腫脹情況予以濕熱敷，促進組織液的吸收。應(yīng)注意觀察眼位高低，眼球有無內(nèi)陷、突出，測量眼球的內(nèi)陷度數(shù)。

3.2.3復(fù)視的觀察和護理 復(fù)視是眼眶爆裂性骨折修復(fù)手術(shù)的常見并發(fā)癥。可能的原因包括[2]：眼眶內(nèi)脂肪等粘連，眼外肌腫脹、攣縮、粘連，韌帶與筋膜損傷等。本組術(shù)后均有不同程度的復(fù)視，可能與手術(shù)中復(fù)位肌肉及周圍組織，造成肌肉、眶內(nèi)組織水腫，復(fù)視加重。術(shù)后一般能自行恢復(fù)，拆除繃帶后，制定個性化眼肌訓(xùn)練方案。具體方法：讓患者雙眼追隨食指，進行上下左右各方向鍛煉。

4 小結(jié)

隨著診斷技術(shù)的不斷提高，眼眶爆裂性骨折的治療越來越受到重視。本病手術(shù)前后的指導(dǎo)具有較強的專業(yè)性，要求護士應(yīng)用較高的專業(yè)知識，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，護士在臨床工作中應(yīng)密切觀察患者的心理變化，及時提供科學(xué)可行的護理措施，加強術(shù)后觀察及護理，同時針對病人心理特點做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人進行以眼肌訓(xùn)練為主的康復(fù)護理，防止并發(fā)癥發(fā)生，做好術(shù)眼軟組織腫脹出血、復(fù)視、視力改變、植入物的感染及脫出的觀察和護理，通過手術(shù)治療能獲得滿意的外觀及功能，確?；颊咴缛湛祻?fù)。

[1] 肖利華,王毅．預(yù)成形鈦網(wǎng)在眼眶爆裂性骨折修復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華眼科雜志，2013，49(8):762-764.

[2] Morotomi T,Matsunaga K,Kusuhara H.Long-term result of a biodegradable osteo-inductive copolymer for the treatment of orbital blowout fracture[J].J Craniomaxillofac Surg，2014，42(5):443-447.