郭建勛，王世民，吳秋玲

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619）

王世民教授是山西中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)、方劑學(xué)教授，曾任山西中醫(yī)學(xué)院院長，首批山西省名老中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼中醫(yī)專家，并于2017年6月被授予國醫(yī)大師榮譽稱號。王老臨床擅長治療中醫(yī)內(nèi)科雜病、男科疾病，善于應(yīng)用食療藥膳，提倡方劑辨證。筆者有幸跟隨王老臨床學(xué)習(xí)數(shù)年，王老始終教導(dǎo)學(xué)生，學(xué)醫(yī)不可學(xué)匠，不能一刀一斧皆照摹師傳，不求創(chuàng)新和理解，而應(yīng)當(dāng)師古人之法而不拘古人之方，師其義，握其機。王老出診時初診病人多由學(xué)生先寫病例，擬方藥，而后王老親自診察，若學(xué)生所開方藥可取即用其方，方證不合則另開處方并教以選方用藥之法。這種臨床教學(xué)方法特別鍛煉學(xué)生的思維，筆者跟師受益匪淺，特舉王老運用小柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床病例，以饗讀者。

1 驗案舉隅

案例一：安某，男，30歲。失眠12年。自覺因高考期間讀書壓力大，而后情緒失調(diào)，曾服抗抑郁西藥治療?，F(xiàn)患者以不寐為主，伴有頻繁遺精，疲憊乏力，晨起為甚，勞累后加重，納差，大便不成形。舌淡苔薄白，中有裂紋，脈細數(shù)。此屬案牘之勞，憂思焦慮先傷心脾，病久及腎。方以小柴胡加龍骨牡蠣湯舒展少陽、收斂腎精，助以連桂交通心腎，其病自安。王老處方：柴胡9 g，黃芩10 g，清半夏9 g，黨參 10 g，茯苓 12 g，炒山藥 15 g，龍骨 30 g，牡蠣30 g，炒酸棗仁 20 g，黃連 8 g，肉桂 5 g，炙甘草 6 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，早晚分服。二診，睡眠明顯改善，疲憊感消減，仍有遺精，次數(shù)減少。去交泰丸，加桂枝8 g，大黃6 g，繼服7劑。三診，睡眠進一步改善，遺精已去，守方服10劑鞏固療效。

按語：此患者病因一是案牘勞形耗傷心血，見乏力勞累；二是遺精之后，腎陽不足不能溫煦而見便不成形，精虧不能養(yǎng)神而見不寐。舌有裂紋，脈細數(shù)，此為在肝郁脾虛的基礎(chǔ)上夾有心腎不交之證。王老以小柴胡湯疏通少陽，交泰丸交通心腎，加用龍骨、牡蠣固澀腎精，腎水上濟心火，安心除煩，則情緒自寧；腎精充足，養(yǎng)神安眠，則疲倦乏力自去。

案例二：賈某，男，6歲。診為“小兒多動癥”3年?，F(xiàn)以多動為主，難以自制，膽小，夜多驚醒，食納二便皆可，眠少。方予小柴胡加龍骨牡蠣湯收澀腎精，以酸棗仁湯養(yǎng)血安神，協(xié)同為用，且觀療效。方以柴胡3 g，黃芩3 g，清半夏3 g，陳皮2 g，龍骨10 g，牡蠣 10 g，炒酸棗仁 3 g，川芎 2 g，茯苓 6 g，靈磁石 10 g，珍珠母 10 g，炙甘草 6 g，生姜 2 g，大棗2 g。一方顆粒，7劑，日1劑，水沖200 mL，早晚分服。二診，唯大便通利，苔中后較厚，加龍眼肉5 g，石菖蒲3 g，繼服7劑。三診，睡眠改善，加黃連2 g，繼服7劑。四診，多動大減，能夠自制，能正常學(xué)習(xí)上課。加琥珀2 g，守方服10劑愈。

按語：古語有言，人臥血歸于肝，心神無血以養(yǎng)則亂動不寐；肝主筋，筋連四肢百骸，躁動之責(zé)亦在肝。方予小柴胡湯合酸棗仁湯加減，一是調(diào)暢情志，神以自制；二是補血安神，養(yǎng)陰柔筋。二方合用，標(biāo)本兼治，兼以珍珠母和靈磁石重鎮(zhèn)安神，四診患兒就診安坐，多動大減，功效頗著。

案例三：祁某，女，37歲。郁悶心煩3年?；颊咦允鲩L年家庭矛盾導(dǎo)致抑郁，多疑，郁悶心煩。擔(dān)憂西藥副作用易形成依賴性，故來中醫(yī)就診?，F(xiàn)癥以郁悶心煩為主，伴有噯氣，胸悶，雙脅緊束感，善嘆息。無惡心、嘔吐等。舌淡，苔薄白，脈略弦，寸口弱。納食不香，眠差，夢多，二便可。此為肝郁氣滯所致，氣機不暢而血行受阻，失于濡養(yǎng)，心神失常。治宜舒肝理氣，鎮(zhèn)靜安神。方予小柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡10g，炒黃芩 10 g，清半夏 10 g，茯神 10 g，茯苓 10 g，炒酸棗仁10 g，川芎 5 g，龍骨15 g（先煎），牡蠣 15 g（先煎），遠志10g，炙甘草6g。7劑，日1劑，水沖200mL，早晚分服。二診：服上藥胸悶、雙脅緊束感緩解，仍有心煩郁悶，脈略細數(shù)，上方加炒梔子6 g，玫瑰花10 g。10劑，日1劑，水沖200mL，早晚分服。三診：心煩減，心情調(diào)暢，舌淡苔薄脈細弱，予逍遙散加四物湯善后。

按語：患病緣由家庭矛盾，平素愛生悶氣。從胸悶、兩脅不適、善嘆息及脈弦可確定是肝氣不舒所致。治宜疏肝理氣為法，王老以小柴胡加龍骨牡蠣湯為主方，加酸棗仁、川芎補血養(yǎng)心。二診時雙脅不適已去，脈象細數(shù)，表明肝郁氣滯已改善，遂用梔子清心除煩，玫瑰花解郁安神兼以活血為用。因久病傷正，故合用四物湯養(yǎng)血扶正善后以盡全功。

2 討 論

《金匱要略》中治療“男子失精，女子夢交”用桂枝加龍骨牡蠣湯。王老在行醫(yī)生涯中發(fā)現(xiàn)桂枝加龍骨牡蠣湯在治療部分情志有關(guān)的青壯年遺精早泄陽痿方面，療效不如小柴胡加龍骨牡蠣湯，故常用此治療少陽證中與神識有關(guān)的病癥，而非經(jīng)方原有的柴胡加龍骨牡蠣湯。

小柴胡湯出自《傷寒論》，原文是“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！焙笫泪t(yī)家多依此總結(jié)出小柴胡湯證的四個主癥，即“往來寒熱”“胸脅苦滿”“默默不欲飲食”和“心煩喜嘔”，臨證運用小柴胡湯則采用“但見一證便是，不必悉具”的原則。王老把小柴胡湯用在此處，有更深層次的意義，即疏通少陽。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“厥陰之表，名曰少陽。少陽根起于竅陰，名曰陰中之少陽。是故三陽之離合也：太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”《素問·陰陽離合論》曰：“天覆地載，萬物方生未出地者，命曰陰處，名曰陰中之陰；則出地者，命曰陰中之陽。陽予之正，陰為之主?！睆纳鲜鰞蓷l經(jīng)文可以認(rèn)為少陽是根于陰而出于陽，是陰陽交會之所在，司開合之職而用以為樞［1］。此處用小柴胡湯疏通少陽，旨在陰平陽秘，達到精神自治的治療目的。

龍骨和牡蠣這兩味藥歷來醫(yī)家研究頗多，江西中醫(yī)藥大學(xué)楊扶國總結(jié)了《傷寒論》和《金匱要略》中加龍骨牡蠣湯類方4首，即柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯和桂枝加龍骨牡蠣湯。他指出這四方病證共同點是都有驚狂、煩躁、臥起不安、失精夢交等精神情志方面的癥狀［2］。同樣，筆者認(rèn)為龍骨牡蠣在小柴胡加龍骨牡蠣湯中功用重在重鎮(zhèn)安神?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·宣明五氣篇》中曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！倍埞?、牡蠣皆有收斂之性，龍骨歸心肝脾腎大腸經(jīng)，牡蠣歸肝膽腎經(jīng)，若取肺與大腸相表里，龍骨和牡蠣可收斂心肝脾肺腎五臟之神志又兼重鎮(zhèn)之功。臨床上一部分患者躁動、遺精和早泄多有神志的妄動，王老用小柴胡加龍骨牡蠣湯重鎮(zhèn)收斂，其中龍骨、牡蠣功不可沒。

再一點就是加減用藥問題。若在臨證中龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)之力不夠，可酌情加用靈磁石、生鐵落、珍珠母和琥珀等以助安神之功，因鉛丹有毒，近年多已不用［3］。若用于治療陰陽失和之失眠，也可加用桂枝湯，因桂枝辛溫通陽，白芍酸甘化陰，使陰能斂陽，陽可入陰，則不寐自除；也可酌加養(yǎng)心安神、益氣養(yǎng)血之品，如酸棗仁、龍眼肉等。

中醫(yī)治病在于求本，藥對如開鎖，四兩撥千斤。臨證囿法而不守方，隨證化裁，靈活加減，立方用藥如將軍對陣用兵。若要達到運籌帷幄之中，決勝千里之外，必先熟知藥性，深明醫(yī)理，而后才能藥到病除，效如桴鼓。