林 翔，王榮茂，劉蔚楠，林家鐘

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院骨傷一科，福建福州350004）

跟痛癥（calcanodynia）是一種臨床現(xiàn)象，它以跟骨底部或跟骨后側(cè)疼痛、步行困難為主癥，部分伴有足跟部腫脹或跟骨結(jié)節(jié)前緣骨贅。多發(fā)生于中老年男性肥胖患者，一側(cè)或兩側(cè)同時發(fā)病。我們采用下肢洗劑薰洗治療跟痛癥30例，療效良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 收集福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院骨科2014年9月-2016年9月符合納入標準的跟痛癥患者90例，隨機分為觀察組、對照組及基礎(chǔ)治療組。觀察組中男21例，女9例（有1男2 女被剔除）；年齡 35～73 歲，平均（57.9±8.5）歲；BMI指數(shù)：24.5±2.1；Maryland 足功能評分：（57.3±5.9）分；VAS 疼痛評分：（6.3±1.1）分。對照組中男 19例，女11例（有3男1女被剔除）；年齡34～70歲，平均（55.8±9.7）歲；BMI：（25.7±1.7）kg/m2；Maryland足功能評分：（57.2±6.1） 分；VAS 疼痛評分：（6.4±1.0）分?；A(chǔ)治療組中男19例，女11例（有5男1女被剔除）；年齡 36～75 歲，平均（57.5±8.8）歲；BMI：（25.5±1.4）kg/m2；Maryland 足功能評分：（57.0±5.8）分；VAS 疼痛評分：（6.1±0.9）分。經(jīng)卡方檢驗，3 組患者年齡、性別分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)t檢驗，3組患者BMI指數(shù)、Maryland足功能評分及 VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 診斷標準 參照《實用骨科學》和《骨傷科學》中跟痛癥診斷標準制定［1-2］：①疼痛：患者站立或行走時跟骨下面疼痛，以跟骨內(nèi)側(cè)為甚，晨起或久坐后站立行走時疼痛加重，行走片刻后疼痛又減輕；②壓痛點：跟骨結(jié)節(jié)處有局限性壓痛，以足跟負重區(qū)偏內(nèi)側(cè)最為明顯；③足跟部腫脹，可觸及皮下的脂肪纖維塊；④跟骨側(cè)軸位片示：跟骨結(jié)節(jié)前緣尖銳骨刺增生。①②為必備，③④點僅供參考。

1.1.3 納入標準 ①符合跟痛癥診斷標準；②依從性好，愿意并能夠配合治療。

1.1.4 排除標準 ①妊娠或哺乳期婦女，皮膚有破損，過敏體質(zhì)或中藥、利多卡因、塞來西布及曲安奈德過敏者；②合并足踝部感染（如跟骨結(jié)核、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎）或足踝部腫瘤；③合并嚴重的心、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病；④合并風濕性疾病。

1.1.5 剔除標準 ①無法配合而中斷治療者及不配合隨訪者；②治療過程中出現(xiàn)嚴重肝、腎功能損傷，胃腸道反應(yīng)及皮膚過敏反應(yīng)；③治療過程中出現(xiàn)足跟部感染或皮膚損傷無法繼續(xù)原治療者。

1.2 治療方法

3組患者均使用非甾體抗炎藥塞來西布膠囊（輝瑞制藥有限公司）100 mg/次，2次/d，作為基礎(chǔ)治療2 w。觀察組在口服塞來西布膠囊的同時加用下肢洗劑（艾葉9 g，炙乳香10 g，威靈仙15 g，伸筋草20 g，骨碎補9 g，木瓜15 g，川牛膝20 g，蘇木 15 g，五加皮 15 g，海桐皮 15 g，紅花 6 g）熏洗，具體方法如下：將以上中藥加水4 500 mL浸泡30 min，武火煮沸后文火再煎30 min后倒入盆中，將患足置于藥液上方，上覆毛巾以防蒸氣散失，待溫度合適后將患足浸泡于藥液中，邊泡邊按摩足跟部，并作足趾、踝關(guān)節(jié)牽伸鍛煉。每次熏洗約30 min，每日1次，1 w為1個療程，連續(xù)治療2個療程。對照組：在口服塞來西布膠囊的同時配合跖腱膜止點封閉。具體方法如下：患者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)完全外旋，輕度屈曲膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)處于中立位。確定足底壓痛最明顯的點（通常在跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)中線偏內(nèi)側(cè)），作好標志后常規(guī)消毒，用5 mL一次性注射器抽取醋酸曲安奈德注射液10 mg和2%利多卡因注射液1 mL混合液，使用不觸碰技術(shù)，從穿刺點進針，朝向跟骨內(nèi)側(cè)直至針尖碰到骨質(zhì)后稍退針，回抽，緩慢注射，注射完畢撥出針頭后立即局部按壓，輸液貼貼敷針眼。1次/w，連續(xù)治療2 w?；A(chǔ)治療組除口服塞來西布膠囊不再配合其他治療。

患者首診時進行Maryland足功能評分、VAS疼痛評分。并在治療第1周、第2周、第3周、第4周分別進行Maryland足功能評分及VAS疼痛評分，同時觀察足跟部皮膚情況。于治療第2周時檢查肝、腎功能。于治療后第4周進行療效判定。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的計量資料使用t檢驗并用均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料則使用秩和檢驗，并用中位數(shù)表示。計數(shù)資料采用卡方檢驗及Ridit檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中關(guān)于中藥新藥治療軟組織損傷的臨床研究指導原則制定療效判定標準［3］。以Maryland足功能評分為癥狀、體征積分，采用尼莫地平法計算Maryland足功能評分加權(quán)值（即治療前后積分的差值與治療前積分的比值）。根據(jù)Maryland足功能評分加權(quán)值將療效分4級：①痊愈：Maryland足功能評分加權(quán)值≥90%；②顯效：70%≤Maryland足功能評分加權(quán)值＜90%；③有效：30%≤Maryland足功能評分加權(quán)值＜70%；④無效：Maryland足功能評分加權(quán)值＜30%。

2.2 隨訪情況

治療后第1、2、3、4周觀察組隨訪分別為29例、28例、27例、27例；對照組隨訪分別為30例、29例、28例、26例；基礎(chǔ)治療組分別為29例、27例、25例、24例。3組隨訪率相近（P＞0.05）。失訪的原因：觀察組患者皮膚過敏1例，不配合隨訪2例；對照組足跟局部感染1例，胃腸道不能耐受而自動停藥1例，不配合隨訪2例；基礎(chǔ)治療組胃腸道不能耐受停止治療1例，不配合隨訪5例。

2.3 3組患者Maryland足功能評分、VAS疼痛評分及療效比較

結(jié)果見表1、表2。

表1 3組患者Maryland足功能評分比較 （分，±s）

表1 3組患者Maryland足功能評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組同時間段比較，2）P＜0.05；與同組治療后 2 w 比較，3）P＜0.05

組別 治療前 治療后第1周 治療后第2周 治療后第3周 治療后第4周觀察組 57.3±5.9 89.0±1.81）2） 90.2±4.21） 90.2±3.31） 90.4±2.31）對照組 57.2±6.1 77.2±6.71） 89.2±3.71） 89.9±1.71） 88.9±4.11）基礎(chǔ)治療組 57.0±5.8 66.5±3.41）2） 88.0±3.41）2） 87.3±4.31） 85.4±3.91）2）3）

表2 3組患者VAS疼痛評分比較 （分±s）

表2 3組患者VAS疼痛評分比較 （分±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組同時間段比較，2）P＜0.05；與同組治療后 2 w 比較，3）P＜0.05

組別 治療前 治療后第1周 治療后第2周 治療后第3周 治療后第4周觀察組 7.10±0.92 2.62±0.671）2） 2.64±0.621） 2.63±0.691） 2.74±0.651）對照組 7.03±1.09 4.03±0.761） 2.66±0.671） 2.79±0.681） 2.85±0.671）基礎(chǔ)治療組 7.17±1.11 5.10±0.971）2） 3.44±0.931）2） 3.56±1.001）2） 4.21±0.971）2）3）

2.4 療效觀察

結(jié)果見表3。

表3 治療后第4周3組患者療效比較 （例）

2.5 不良反應(yīng)

皮膚過敏者觀察組1例。胃腸道不適者治療組0例，對照組1例，基礎(chǔ)治療組1例。對照組出現(xiàn)1例足跟部感染。肝、腎功能異常者觀察組2例，對照組3例，基礎(chǔ)治療組2例。3組病例不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

跟痛癥以足跟部疼痛、行走困難為主癥，嚴重影響患者工作、生活。其病因復(fù)雜，目前認為可能病因有：跖腱膜炎、跟骨骨內(nèi)高壓、跟骨骨刺、跟后滑囊炎及脂肪墊炎等［4-5］?，F(xiàn)代醫(yī)學多采用口服非甾體抗炎藥、局部封閉及手術(shù)治療［6］。雖然能減輕癥狀，但長期服用非甾體抗炎藥副作用及不良反應(yīng)較大；有創(chuàng)操作不易被患者接受同時還有感染等風險。下肢洗劑是南少林骨傷奇人林如高的經(jīng)驗方，一直應(yīng)用于下肢軟組織損傷，療效深得患者滿意。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組的患者治療1 w后Maryland足功能評分及VAS疼痛評分迅速改善，在接下去的3 w無明顯變化。對照組在治療1 w后Maryland足功能評分及VAS疼痛評分逐漸改善，但比觀察組差，治療2 w時達到最佳效果，治療2 w、3 w、4 w時與觀察組無明顯差別?；A(chǔ)治療組在治療1 w時Maryland足功能評分及VAS疼痛評分逐漸改善，治療2 w時達到最佳效果，然后又逐漸下降，治療4 w時Maryland足功能評分及VAS疼痛評分仍優(yōu)于治療前?；A(chǔ)治療組治療1 w、2 w、3 w、4 w各時間點的Maryland足功能評分及VAS疼痛評分均較觀察組和對照組差。治療4 w時觀察組與對照組的療效比較差異無統(tǒng)計學意義，而基礎(chǔ)治療組與觀察組和對照組的療效比較差異有統(tǒng)計學意義。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)采用下肢洗劑熏洗治療跟痛癥能迅速改善患者癥狀，治療1 w后如效果不佳，通過延長治療時間不會增加療效，此時須考慮診斷是否正確或采用其他方法治療。單純采用非甾體抗炎藥治療跟痛癥療效欠佳，并在停藥后癥狀容易復(fù)發(fā)，建議與其他治療方法結(jié)合治療跟痛癥以提高及穩(wěn)定療效。

跟痛癥可歸屬中醫(yī)學中“痹證”范疇，多因肝腎虧虛、骨萎筋弛、筋脈失養(yǎng)，風寒濕邪乘虛而入痹阻筋脈，不通則痛［7］。《醫(yī)宗金鑒》曰：“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能步覆，始著地更甚，由腳跟著冷或遇風侵襲，氣血瘀滯而生?！备鶕?jù)通則不痛的治療原則，采用補肝腎、祛風濕、活氣血中藥薰洗治療能借助藥力及熱力的綜合作用，將中藥的有效成分通過皮膚透達病所，起到疏通關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛的作用，改善微循環(huán)，解除跟骨瘀滯，達到止痛的目的。本研究所用下肢洗劑中用骨碎補、懷牛膝、五加皮、海桐皮補肝腎、強筋骨以治本，用艾葉、威靈仙、伸筋草、木瓜祛風除濕、散寒止痛、通經(jīng)活絡(luò)以祛邪，用乳香、蘇木、紅花以活血化瘀、行氣止痛。本方外用治療跟痛癥對大多數(shù)患者療效很好，但亦有部分患者無效，考慮可能原因為跟痛癥雖然以肝腎虧虛型、風寒濕痹型、氣滯血瘀型為多，但還有腎陰虧虛型等其他少數(shù)類型，用一方以蔽之，未做到中醫(yī)辨證論治，故對一些少數(shù)證型患者無效，這也是本研究的缺點。單純采用非甾體抗炎藥治療跟痛癥療效欠佳，考慮其原因可能是該藥無法針對患者肝腎虧虛的本質(zhì)進行治療。