袁麗華，許 靜，仇錦春

0 引言

普外科住院患兒以消化系統(tǒng)疾病為主，疾病本身的病理因素導致患兒攝入減少、營養(yǎng)吸收障礙[1]，同時手術(shù)治療導致患兒發(fā)生應(yīng)激、代謝分解率增加，故普外科患兒多伴有嚴重的營養(yǎng)問題和代謝紊亂，是營養(yǎng)不良高危人群。雖然多項研究表明盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護腸道屏障，減少嚴重感染的風險。但對于短期無法腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒，腸外營養(yǎng)作為過渡治療是非常必要的，全腸外營養(yǎng)(Total parenteral nutrition，TPN)在普外科有效促進了外科大手術(shù)的發(fā)展。TPN支持和治療是一個多學科的工作，臨床藥師可以利用自身藥學專業(yè)特長[2]，協(xié)助臨床科室嚴格掌握腸外營養(yǎng)使用指征，對患者進行科學的營養(yǎng)評價并制定合理的營養(yǎng)治療方案，有效減少并發(fā)癥，促進患兒術(shù)后恢復?，F(xiàn)結(jié)合臨床藥師參與的案例，從營養(yǎng)風險評估、醫(yī)囑審核及藥學監(jiān)護幾方面討論臨床藥師在個體化營養(yǎng)支持治療中的作用。

1 參與營養(yǎng)風險評估，嚴格把握TPN適應(yīng)證

在實際工作中，僅有少數(shù)醫(yī)師選擇性對部分患兒進行營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估的方式主要是患兒日常飲食和肉眼觀察，個別醫(yī)師根據(jù)機體測量指標、實驗室檢查數(shù)據(jù)進行簡單的營養(yǎng)評估。這樣往往導致患兒營養(yǎng)問題發(fā)生率估計偏高，并因此可能會造成營養(yǎng)支持過度。過度營養(yǎng)治療，一方面高滲性營養(yǎng)液易誘發(fā)靜脈炎，增加患兒的不適感，特別是外周靜脈；另一方面，各種代謝性并發(fā)癥發(fā)生率如脂肪超載綜合征增加，不符合營養(yǎng)治療的目的。

1.1 營養(yǎng)風險評估 臨床藥師可以選擇適用于兒童的營養(yǎng)不良風險篩查工具[3-5]，協(xié)助普外科醫(yī)生開展手術(shù)患者營養(yǎng)風險篩查工作。

筆者選擇營養(yǎng)不良風險篩查工具STRONG kids (Screening Tool for Risk on Nutritional status and Growth)，分析兒童普外科常見病種營養(yǎng)不良發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)巨結(jié)腸、消化道穿孔及麥克爾憩室等疾病為高營養(yǎng)風險病種。原因分析如下：①這些疾病常見于6歲以下兒童，6歲以下兒童體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)儲存少，基礎(chǔ)代謝率高，且處于生長發(fā)育階段，每千克體重對液體量及能量的需求較多；②6歲以下兒童胃腸道消化吸收功能尚未發(fā)育完善，當遭遇疾病應(yīng)激后腸道結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，使機體對外源性營養(yǎng)物質(zhì)的吸收及利用減少，營養(yǎng)素丟失增加[6]；③這些疾病的主要手術(shù)方式為腸修補術(shù)，即需行腸切腸吻合術(shù)，過早進食會刺激腸液分泌，影響吻合口的恢復，所以術(shù)后需禁食。因此，巨結(jié)腸、消化道穿孔及麥克爾憩室術(shù)后患兒容易出現(xiàn)營養(yǎng)耗竭，需要營養(yǎng)支持治療改善負氮平衡。

營養(yǎng)不良風險處理原則：高營養(yǎng)不良風險，需要營養(yǎng)干預，臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制定TPN組方；有營養(yǎng)不良風險，動態(tài)監(jiān)測患兒體重，飲食情況，必要時提醒醫(yī)生給予營養(yǎng)支持治療；無營養(yǎng)不良風險，短期禁食1～2 d的患兒，建議醫(yī)師給予單純糖、電解質(zhì)輸液[7]。通過營養(yǎng)風險篩查，促進臨床醫(yī)生嚴格把握TPN使用適應(yīng)證，降低TPN使用率，減少不必要的醫(yī)療費用。

1.2 典型案例 病歷摘要：男性患兒，6歲，入院體重21 kg，因“腹痛40 h余”于2016年2月27日入院，入院診斷為急性闌尾炎，并于急診行“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”，術(shù)后給予抗感染、止血等對癥治療。該患兒營養(yǎng)風險評估結(jié)果：STRONG kids 3分，有營養(yǎng)不良風險，筆者考慮患兒很快可以恢復進食，無需營養(yǎng)支持治療，動態(tài)監(jiān)測患兒體重、飲食情況。治療4 d后，藥學查房患兒主述乏力，臨床體格檢查表現(xiàn)為腹脹，腹部立位片示腸梗阻，不除外需二次手術(shù)治療。主任醫(yī)師請臨床藥師協(xié)助制定營養(yǎng)支持方案。

營養(yǎng)評價：①闌尾炎術(shù)后腸梗阻是腹部外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥，其中部分患者需要二次手術(shù)[8]。②腸梗阻為腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證[9]，無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)實現(xiàn)營養(yǎng)目標。③該患兒評估結(jié)果：STRONG kids>4，高營養(yǎng)不良風險，需要營養(yǎng)干預。筆者建議采用TPN治療，改善患兒負氮平衡，增強患兒免疫功能，促進恢復，腸梗阻緩解后逐漸經(jīng)口飲食。 最終方案及結(jié)果：個體化制定TPN，患兒給予營養(yǎng)支持治療后乏力癥狀明顯緩解，未出現(xiàn)體重下降，未發(fā)生TPN相關(guān)的不良反應(yīng)，腸梗阻癥狀好轉(zhuǎn)出院，該患兒合理的內(nèi)科保守治療避免了二次手術(shù)可能發(fā)生更多更嚴重并發(fā)癥的風險[7]。

2 參與醫(yī)囑審核，促進TPN組方合理性

外科醫(yī)生重點關(guān)注的是手術(shù)，用藥經(jīng)驗相對薄弱，對于復雜的TPN組方，醫(yī)生更是無法兼顧各組分的臨床意義及實際需求量。臨床藥師通過對病區(qū)有腸外營養(yǎng)使用適應(yīng)證的處方進行分析，總結(jié)出常見的不合理處方主要包括：缺少必要組分、能量不足以及糖脂比不合適。

2.1 不合理處方內(nèi)容

2.1.1 缺少必要組分 為糾正術(shù)后負氮平衡，促進傷口愈合，臨床普遍使用單用氨基酸補充蛋白質(zhì)，這是不合理的。術(shù)后胃腸功能恢復需3 d以上的手術(shù)，患兒不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時，需要靜脈供給蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要，推薦TPN組方為葡萄糖、脂肪乳和氨基酸改善術(shù)后負氮平衡。因為氨基酸合成蛋白質(zhì)需要能量(葡萄糖、脂肪乳)為底物，單獨使用氨基酸主要以供能的方式被消耗，達不到改善負氮平衡的目的[10-11]。

對于胰腺炎兒童，臨床常規(guī)單用葡萄糖供能，這是不合理的。患兒既往沒有高脂血癥史，入院檢查三酰甘油水平正常，脂肪乳供能是安全能耐受的，但需密切監(jiān)測血脂水平[12]。由于脂肪乳從血液中清除速度較慢，除部分氧化供能外，多數(shù)以脂類形式儲存在不同的器官，特別是肝臟，引起膽汁淤積和脂肪浸潤。中鏈三酰甘油具有較好的血漿清除率，不會在肝臟積聚，且不易發(fā)生脂質(zhì)過氧化，降低了對免疫和炎癥反應(yīng)的影響[7]，所以優(yōu)選中長鏈脂肪乳。

2.1.2 能量供給不足 臨床醫(yī)生開具腸外營養(yǎng)液時擔心糖濃度偏高易導致繼發(fā)性高血糖，給予的糖量普遍偏低，導致總體供給能量不足。輸注TPN時誘發(fā)血糖波動的原因：禁食患兒由于疾病、手術(shù)等應(yīng)激因素，加之失去正常胃腸進食的生理刺激，自身胰島素分泌紊亂，當葡萄糖及能量直接輸注入血，可導致血糖迅速升高，快速停止輸注亦容易出現(xiàn)低血糖。因此，臨床使用TPN治療時，藥學監(jiān)護可以通過監(jiān)測血糖避免患兒高血糖癥或低血糖癥的發(fā)生：①使用TPN治療前檢查血糖水平，除外潛在的糖尿病患兒。②葡萄糖供給應(yīng)從低劑量5 mg/(kg·min)開始，逐漸增加，并監(jiān)測血糖。

2.1.3 糖脂比不合理 臨床醫(yī)生開具腸外營養(yǎng)液組方主要是以脂肪乳供能，脂肪乳和葡萄糖供能比為3∶1～4∶1，高于TPN中脂肪乳和葡萄糖供能比常規(guī)范圍(1∶1～2∶1)[10]。機體禁食情況下，若葡萄糖供能過低時，體內(nèi)的糖原分解和糖異生作用逐漸增強，導致反應(yīng)性高血糖；脂肪的氧化利用需要碳水化合物參與，沒有足夠的葡萄糖存在時，所輸注的脂肪并不能得到有效利用，還可能會造成代謝紊亂(脂肪超載綜合征)。反之，若脂肪乳供能過低，則必需脂肪酸缺乏，傷口愈合差；同時，葡萄糖因供能需要而加強代謝，二氧化碳產(chǎn)生增多，增加肺呼吸。合適的糖脂比可以減少肺功能、肝功能損害及代謝異常等不良反應(yīng)。

2.2 典型案例 病歷摘要：女性患兒，2歲，入院體重11 kg，因“陣發(fā)性腹痛1月余”于2016年3月23日入院，入院診斷為膽總管擴張，行“膽管擴張癥膽管切除、膽道重建術(shù)”，術(shù)后給予抗感染、止血等對癥治療。臨床醫(yī)生開具TPN組方：5%葡萄糖100 ml；小兒復方氨基酸注射液(19AA)200 ml；50%葡萄糖50 ml；10%氯化鉀8 ml，總計約170 kcal的能量。

營養(yǎng)評價：①筆者首先對患兒進行營養(yǎng)風險評估，STRONG kids>4分，需要營養(yǎng)干預；②單一葡萄糖供能不合理。除高脂血癥或急性重癥胰腺炎伴高脂血癥的患者不加用脂肪乳劑外，均推薦雙能源系統(tǒng)供能[10]。單一葡萄糖供能不僅會誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，加重肺負擔，還會因葡萄糖的高滲性誘發(fā)靜脈炎。③供能不足。1～3歲患兒推薦TPN能量為50～70 kcal[10]。該患兒理論能量需求至少為550 kcal，患兒實際TPN組方總熱量的供給遠遠不足。

最終方案及結(jié)果：個體化制定TPN：滅菌注射用水200 ml；中長鏈脂肪乳130 ml；小兒復方氨基酸注射液(19AA)220 ml；50%葡萄糖150 ml；10%氯化鉀16 ml；10%氯化鈉30 ml；注射用脂溶性維生素10 g；注射用水溶性維生素10 g，總計約580 kcal的能量，糖脂比約為3∶12。9 d后患兒逐漸恢復飲食，停用TPN治療，監(jiān)測患兒體重較術(shù)前未減輕，血糖監(jiān)測值波動在5.5～7.5 mmol/L，患兒恢復良好。

3 藥學監(jiān)護，減少不良反應(yīng)發(fā)生率

普外科患兒因為需要禁食治療，每日靜脈輸入液體量較大，護士因工作量較繁重，忽視了營養(yǎng)液配制順序及滴注速度的重要性。對于生長發(fā)育處于特殊時期的兒童，不合理的營養(yǎng)支持治療不僅達不到營養(yǎng)治療的目的，還增加了代謝性疾病和靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1 靜脈炎 腸外營養(yǎng)液作為一種高能量、高滲透壓的液體，滲透壓越高、滴速越快、給藥時間越長，靜脈炎風險越高。蔣琳等[13]研究顯示，減慢輸液速度有助于降低靜脈炎的發(fā)生率；彭南海[14]研究報道，通過降低溶液的滲透壓，可以降低靜脈炎的發(fā)生率。所以，使用TPN營養(yǎng)治療時，不僅要保證醫(yī)生開具的處方合理，靜脈配制中心藥師配制過程合理，還要求護士和患兒家長嚴格控制輸液速度。臨床藥師通過限定腸外營養(yǎng)液滴注時間，同時對參與營養(yǎng)支持治療的所有人進行宣教，明顯減少患兒靜脈炎的發(fā)生，進而減少患兒因反復穿刺產(chǎn)生的不適感。

3.2 代謝障礙 兒童的生理結(jié)構(gòu)發(fā)育尚不完善，疾病應(yīng)激狀態(tài)時，腸外營養(yǎng)治療時除常見并發(fā)癥-靜脈炎外，還有代謝性疾病、臟器功能損害等。這與長期TPN治療、胃腸道屏障功能受損、免疫功能下降及營養(yǎng)物質(zhì)的失衡有關(guān)[15-16]。臨床藥師通過監(jiān)測生化指標、患者的臨床表現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整營養(yǎng)處方，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 典型案例 病歷摘要：女性患兒，年齡6歲，體重20.5 kg，入院診斷為“膽源性胰腺炎”，血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶11 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶34 U/L、總膽紅素6.71 μmol/L、直接膽紅素1.74 μmol/L、三酰甘油0.87 mmol/L。入院治療方案：禁食、保肝、抑制胰腺分泌、TPN營養(yǎng)支持等對癥治療。腸外營養(yǎng)給藥方式：外周靜脈。患兒使用5 d后，腹痛明顯緩解，但出現(xiàn)了鞏膜黃染，臨床藥師建議醫(yī)生復查肝功能。血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶167 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶168 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶630 U/L，總膽紅素20.76 μmol/L、直接膽紅素8.72 μmol/L、三酰甘油1.78 mmol/L。提示患兒治療有效，但繼發(fā)膽汁淤積、肝功能異常。

營養(yǎng)評價：是否需要腸外營養(yǎng)支持治療。輕度胰腺炎患者因恢復快，一般1周內(nèi)重新經(jīng)口進食，常規(guī)補液治療即可；中度胰腺炎患者通常需要營養(yǎng)支持，重度胰腺炎患者因5～7 d內(nèi)不太可能重新經(jīng)口進食，一般均需要營養(yǎng)支持[11]。該患兒入院治療5 d后，腹痛明顯緩解，考慮治療有效，常規(guī)補液治療可保證患兒基本能量及電解質(zhì)需求。

最終方案及結(jié)果：綜合患兒臨床表現(xiàn)恢復良好及TPN組方的不合理性，考慮藥物引起肝功能異常、膽汁淤積可能性大，臨床藥師建議立即停用腸外營養(yǎng)，常規(guī)補液治療即可，臨床醫(yī)生采納建議。患兒鞏膜黃染褪去，5 d后復查相關(guān)實驗室指標明顯下降(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶90 U/L、、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶546 U/L、總膽紅素18.88 μmol/L、直接膽紅素8.62 μmol/L、三酰甘油1.78 mmol/L)。

4 降低住院費用

臨床藥師熟知同種藥品不同廠家規(guī)格的售價，可協(xié)助臨床醫(yī)生節(jié)省患者費用。例如腸外營養(yǎng)支持案例1例的處方中臨床藥師選用復方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)200 ml/瓶 1.5瓶，相當于小兒復方氨基酸19AA 20 ml/支15支，不但為患者節(jié)省一定費用，還減少配制操作的次數(shù)，進而減少藥品污染的風險。

5 小結(jié)

筆者積極投身臨床實踐工作，利用自身藥學專業(yè)特長，開展早期營養(yǎng)風險篩查，減少了營養(yǎng)支持過度的發(fā)生率；規(guī)范化靜脈營養(yǎng)應(yīng)用指征，降低我院TPN使用率，節(jié)約了醫(yī)療成本。通過腸外營養(yǎng)處方分析，總結(jié)普外科使用腸外營養(yǎng)液中存在的問題，對規(guī)范化營養(yǎng)支持方式進行宣教及提供咨詢服務(wù)，促進臨床科室提高規(guī)范化營養(yǎng)治療意識。通過營養(yǎng)知識宣教工作，團結(jié)醫(yī)護患共同監(jiān)測并發(fā)癥、評估營養(yǎng)支持療效，有效保證了普外科兒童營養(yǎng)支持用藥的安全、合理。通過協(xié)助醫(yī)師制訂個體化腸外營養(yǎng)支持方案，進一步加強了藥師與臨床的聯(lián)系，推動了臨床藥學的發(fā)展。

為進一步保證全院兒童接受規(guī)范化營養(yǎng)支持，今后的目標是跨學科合作，建立營養(yǎng)支持小組，共同為全院兒童個體化判斷營養(yǎng)使用指征、制定營養(yǎng)支持治療方案和臨床營養(yǎng)質(zhì)量評價，提高兒童用藥依從性，從而提高治療效率，降低營養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥。