李 菊, 李建蘭, 高愛民

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科, 陜西 延安, 716000)

終末期腎病(ESRD)是因各種腎臟病發(fā)展到后期出現(xiàn)腎功能的不可逆衰退，導(dǎo)致水、電解質(zhì)及代謝廢物蓄積在體內(nèi)，需進(jìn)行腎臟替代治療。目前ESRD的主要治療措施有血液透析(HD)、腹膜透析(PD)、腎移植(KT), 其中HD的安全性、有效率較高[1], 故維持性血液透析(MHD)治療仍是ESRD患者的主要選擇[2]。本研究探討了行MHD的ESRD患者的流行病學(xué)現(xiàn)狀、原發(fā)病情況及死亡因素，現(xiàn)綜述如下。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

1.1 ESRD的患病率與發(fā)病率

研究[2-3]報(bào)道，不同國家與地區(qū)的ESRD患病率、發(fā)病率并不相同，其中以臺(tái)灣、日本、美國的患病率最高，發(fā)展中國家遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家。美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)2009年度報(bào)告顯示，與亞洲經(jīng)濟(jì)富裕的國家、地區(qū)同比，中國大陸地區(qū)的ESRD患病率較低[4]。中國ESRD的規(guī)范登記始于1999年，對(duì)象主要為血透、腹透患者，據(jù)統(tǒng)計(jì)共有41 755人，點(diǎn)患病率為每百萬人口33.6例; 新增患者數(shù)為19 268人，年發(fā)病率為每百萬人口15.3例。中南部、東部地區(qū)的透析患者占中國患者總數(shù)比例較高，為67.6%; 東北部、華北部、西北部、西南部透析患者分別占13.3%、8.8%、7.4%、2.7%[5]。2008年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)再次進(jìn)行全國調(diào)查，結(jié)果顯示，至2007年中國ESRD患者接受HD或PD治療者已增至65 074人，點(diǎn)患病率增至每百萬人口51.7例[5], 且2014年底接受HD或PD治療者已超過30萬人[6]。

不同國家與地區(qū)的ESRD發(fā)病率雖在持續(xù)增長，但增長幅度并不一致。報(bào)道[5]顯示，美國自1980年后的20年里ESRD的發(fā)病率一直呈高速增長趨勢(shì)，但2000年后增長幅度顯著減緩，甚至個(gè)別年份有所下降。中國大陸地區(qū)在2008年后ESRD的發(fā)病率總體呈大幅增長, 2007—2008年的平均發(fā)病率增幅甚至超過50%。但由于地域差異的存在，部分地區(qū)的ESRD發(fā)病率與中國平均水平存在明顯差異[7]。例如，北京、上海從2007年后發(fā)病率持續(xù)增長, 2009—2010年后開始下降，然而山西省的發(fā)病率在2010—2013年則一直呈上升狀態(tài)[5]。

1.2 HD的患病率與發(fā)病率

隨著透析設(shè)備的完善與技術(shù)的成熟、國家醫(yī)保的大力支持，透析治療已被人們廣泛接受。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球MHD患者人數(shù)到2010年已達(dá)284萬[7]。中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)(CNRDS)顯示, MHD患者的數(shù)量從2011年的234 632萬已增長至2016年的447 435萬，患病率也從2011年的每百萬174例增長至2016年的近每百萬298例[7]。雖然中國的MHD患者的患病率在增高，但USRDS的2015年度報(bào)告顯示，中國大陸地區(qū)MHD患者的患病率仍低于大部分國家與地區(qū)，若考慮種族情況，相對(duì)于部分東亞國家、地區(qū)則更低[8-9]。

雖然中國總體MHD人數(shù)及患病率在增加，但發(fā)病率卻未同步發(fā)展。據(jù)CNRDS統(tǒng)計(jì)分析，大陸地區(qū)在2011—2013年間MHD的發(fā)病率大致平穩(wěn)，2013年較上一年略有增長外，以后便開始下降，至2015年達(dá)5年來最低水平[9]。2011—2014年，內(nèi)蒙古自治區(qū)[8]、上海市[9]、山西省[10]的發(fā)病率走向大致與全國同步。然而從CNRDS最新公布的數(shù)據(jù)來看, 2016年開始MHD患者的發(fā)病率又出現(xiàn)上升趨勢(shì)，具體原因有待進(jìn)一步調(diào)查研究。

2 原發(fā)病情況

由于經(jīng)濟(jì)、種族、環(huán)境等的差異，不同時(shí)期、不同地區(qū)MHD患者的原發(fā)病情況也有區(qū)別。美國、歐洲在過去的20年里，糖尿病腎病(DN)與高血壓腎病(HN)長期位于ESRD患者接受MHD治療的原發(fā)疾病的前兩位，且DN增長異常迅速。USRDS顯示，美國糖尿病腎病(DN)幾乎占到ESRD患者接受MHD治療的原發(fā)疾病的一半以上, 2004年USRDS顯示DN所占比例為每百萬人口148.8例，白人、黑人和亞裔占各自領(lǐng)域的66.0%、66.3%和66.8%[11]。英國腎臟登記(UKRR)統(tǒng)計(jì)顯示, DN在英國1997年的點(diǎn)患病率為每百萬人口12.3例，2009 年增長為每百萬人口27.6例[12]。

亞洲地區(qū)，慢性腎小球腎炎(CGN)在各種可進(jìn)展為ESRD患者接受MHD治療的原發(fā)疾病中長期排在首位。然而近年來日本DN的發(fā)病率也逐年上升，于1997年已超過CGN, 成為接受MHD治療患者最常見原發(fā)病因[5], 至1999年已達(dá)ESRD患者接受MHD治療的原發(fā)病總數(shù)的40%[13]。中國大陸ESRD接受MHD治療患者的原發(fā)病構(gòu)成比中, DN、HN的比重同樣在增加[14], 但總體仍以CGN為主[15]。2008年CSBP調(diào)查示, ESRD患者接受MHD治療患者的主要病因依次是腎小球腎炎(45%)、糖尿病腎病(19%)、高血壓腎病(13%)、多囊腎(2%)[16]。中國的糖尿病患病率已達(dá)總?cè)丝诘?.7%[17], 再加上各地經(jīng)濟(jì)條件、環(huán)境因素與老齡化程度的差異，在中國老年ESRD接受MHD治療的患者中, DN已居于其原發(fā)疾病的第1位[5]。

雖然DN的發(fā)病率在增長，但增長情況卻不盡相同[5]。內(nèi)蒙古[8]、海南[18]、山西[19]對(duì)近3～10年新增MHD患者的分析發(fā)現(xiàn)，首要病因仍為CGN。但北京市對(duì)2011年新增MHD患者調(diào)查發(fā)現(xiàn), DN所占比例顯著超過CGN[20]，得到類似結(jié)果的地區(qū)有廣州部分地區(qū)[21]、廣東中山市小欖地區(qū)[22]、上海市靜安區(qū)[23]。這些地區(qū)似乎存在某些共同點(diǎn)，如經(jīng)濟(jì)發(fā)展更迅速、老齡化更嚴(yán)重、人口密度更大，或許這些原因是DN發(fā)病率增長的首要原因。

3 死亡原因

ESRD接受MHD治療患者的病死率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群。USRDS在2015年度的報(bào)告顯示, 2013年美國、日本接受MHD治療患者的粗分析病死率分別為16.9%、9.8%[24]。中國CNRDS數(shù)據(jù)分析, 2011—2014年間中國接受MHD治療患者的病死率總體水平較低，若排除無法追蹤的人群, 2014年僅為3.8%[7]。

鑒于多方面差異，國內(nèi)外及國內(nèi)各地接受MHD治療患者的死亡原因略有所不同。資料顯示，國外接受MHD治療患者的死因主要是心腦血管并發(fā)癥與感染[25-27], 中國患者的主要死因在1991—2001年間排列前三的為感染、腦血管事件與心血管事件，但在2001—2011年間變遷為心血管事件、腦血管事件與感染[14]。趙德龍[7]在2014年分析全國接受MHD治療患者的死亡原因發(fā)現(xiàn)，仍以心、腦血管疾病為主。但部分地區(qū)可能略有小差異: 山西省、北京市等位于前三的分別是心力衰竭、感染、腦血管意外[19，28]; 上海市為腦血管事件、心血管事件與感染[29]。在近年來調(diào)查的新增MHD患者中，上海市[9]、浙江省[30]、吉林省[31]、海南省[19]的主要死因也是心、腦血管疾病。

4 小 結(jié)

在經(jīng)濟(jì)條件、老齡化等因素的影響下，國內(nèi)外行MHD治療的ESRD患者數(shù)量日益增多，使得全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面對(duì)著更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)，尤其是對(duì)于中國這個(gè)人口大國[32-34]。雖然近幾十年來有關(guān)血液透析的研究受到國內(nèi)外眾多學(xué)者的重視，但中國在這一方面的相關(guān)研究起步相對(duì)較晚，認(rèn)識(shí)仍有不足，故更應(yīng)緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展的前進(jìn)的步伐，對(duì)中國血液透析人群的現(xiàn)狀展開更加全面的調(diào)查研究，了解其基本信息、疾病進(jìn)展等情況，早日為臨床醫(yī)生及患者提供更具有針對(duì)性的診治與預(yù)防、保健措施[35-37]。