趙興旺 周慢 朱宇溪 廉廷廷 王婷 陳秋

摘要：陳秋教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)分泌科主任，善于結(jié)合古代醫(yī)家之所長，認(rèn)為脾虛以及濕、痰、瘀三種病理產(chǎn)物相互錯(cuò)雜、是影響肥胖的主要病機(jī)，主張以祛濕、化痰、通瘀等“三通”兼健脾為主要治法，自擬“代謝方”治療肥胖，同時(shí)將西醫(yī)藥理機(jī)制研究與中醫(yī)中藥相互結(jié)合，不斷豐富臨床療效。筆者就陳秋教授以“通”為用之治法結(jié)合桑葉、荷葉治療肥胖的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

關(guān)鍵詞：肥胖;代謝綜合征;陳秋;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R72314? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? 文章編號(hào)：1007-2349（2018）05-0003-03

肥胖癥是一種由多種因素引起的慢性代謝性疾病，以體內(nèi)脂肪細(xì)胞的體積和細(xì)胞數(shù)增加致體脂占體重的百分比異常增高并在某些局部過多沉積脂肪為特點(diǎn)。肥胖常用體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）來確定[BMI = 體質(zhì)量（kg）/身高（m2）]，BMI≥25 為超重，BMI≥30 為肥胖。美國醫(yī)學(xué)會(huì)于2013 年正式把肥胖歸類為疾病，并指出“在過去 20 年，肥胖的成年人加倍，肥胖的兒童也在一個(gè)世代增加了兩倍”。

然而西藥的副作用、節(jié)食的無奈、運(yùn)動(dòng)后的反彈等減體重之難讓很肥胖者望而卻步。如今，不斷地有人通過中醫(yī)中藥治療獲得了可見的療效，成都中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)分泌科主任陳秋教授多年來一直從事中西醫(yī)治療內(nèi)分泌疾病診療工作，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，其在總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)肥胖理論認(rèn)識(shí)及現(xiàn)代藥物醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，擁有自己獨(dú)到的見解，陳秋教授認(rèn)為脾虛與濕、痰、瘀三種病理產(chǎn)物相互錯(cuò)雜、互為影響而成為肥胖的主要病機(jī)，此病機(jī)貫穿于肥胖的各種類型、各個(gè)階段，治療上強(qiáng)調(diào)以“通”為用，以化痰通絡(luò)兼健脾利濕為治法予自擬代謝方治療肥胖，臨床觀察效果良好。筆者即對(duì)陳秋教授巧用自制代謝方+桑葉、荷葉治療肥胖情況進(jìn)行報(bào)道。

1 中醫(yī)對(duì)肥胖的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為肥胖是由于過食、缺乏體力活動(dòng)等多種原因?qū)е麦w內(nèi)膏脂堆積過多，使體重超過一定范圍，或伴有頭暈乏力、神疲懶言、少動(dòng)氣短等癥狀的一種疾病，是多種其他疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。

1 .1.中醫(yī)古籍對(duì)肥胖的解讀《內(nèi)經(jīng)》把肥胖分為肥、膏、肉三個(gè)類型，《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸叭擞蟹?、有膏、有肉”，其中以膏人“縱腹垂腴”為首。以此可以得知古人就以皮下脂肪的多少，對(duì)肥胖進(jìn)行分型，有別于眾人“皮肉脂膏，不能相加”的特點(diǎn)?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》云：“凡治消癉撲擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人，則高粱之疾也”，提及肥胖乃有攝入過多所致。元·朱震亨《丹溪心法》“肥人多虛，肥人多濕多痰”之論尤為著名，治療上提倡“宜燥濕去痰、行氣，二陳湯加木香、二術(shù)、香附、芎、歸，或?qū)禍?。”《景岳全書》認(rèn)為肥人多氣虛，在治療上，《素問·奇病論》：“治之以蘭，除陳氣也”，通過芳香之品治療肥胖及并發(fā)癥，而《丹溪心法·中濕》認(rèn)為肥胖著重濕熱及氣虛。

1. 2.肥胖常見中醫(yī)病因病機(jī)

1 .2. 1.飲食失節(jié)暴飲暴食之人，常胃熱偏盛，腐化水谷之功能亢進(jìn)。大量攝入肥甘厚味，困遏脾運(yùn)，久則致脾之運(yùn)化功能受損。進(jìn)一步則導(dǎo)致超量水谷不能化為精微，變?yōu)楦嘀?，隨郁氣之流竄而停于筋膜腔隙，形成肥胖。

1 .2. 2.年老體弱壯年之后，正氣漸減，陽氣漸耗，陰氣漸盛，起居變衰，使肺、腎主水失職，痰濁漸生，與漸盛之陰氣相互促進(jìn)，推動(dòng)體重隨著年齡是增加而不斷加重。

1. 2 .3.先天稟賦現(xiàn)代研究顯示體質(zhì)與遺傳密切相關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為陽熱體質(zhì)，胃熱偏勝，食欲亢進(jìn)。攝入過多水谷，困遏脾運(yùn)，痰濁內(nèi)生，堆積而發(fā)為肥胖。

1.2.4.缺乏運(yùn)動(dòng)《備急千金要方》有“養(yǎng)性之道，常欲小勞”、“食飽即臥，乃生百病”的告誡。喜坐懶動(dòng)之人，陰盛而陽弱，陽氣之氣化功能不足，可致津液不歸正化，化為膏脂。

肥胖病機(jī)為胃強(qiáng)脾弱，釀生痰濕，導(dǎo)致氣郁、血內(nèi)熱壅塞。太陰陰盛，脾屬土性，易傷陽氣，易受濕困，乃生痰之源。胃納太過，壅滯脾土，一則釀生濕熱，進(jìn)而化生痰濕;二則損傷脾陽，脾失運(yùn)化而生痰濕。痰濕阻礙氣機(jī)則致氣郁。無論痰濕還是氣郁，均可壅郁生熱。痰瘀互生，氣郁血瘀，熱傷血絡(luò)。

補(bǔ)虛瀉實(shí)是本病治療的基本原則。虛則補(bǔ)之，多用益氣健脾;病及于腎，則當(dāng)益氣補(bǔ)腎。實(shí)則瀉之，常用清胃降濁或祛濕化痰法，并結(jié)合消導(dǎo)通腑、行氣利水、行氣化瘀或痰瘀同治等，以消除膏脂、痰濁、水濕、瘀血及郁熱。虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)并舉。

2? 代謝方的方藥組成、作用

陳秋教授認(rèn)為肥胖主要是由痰濕瘀濁阻滯，聚為膏脂，病位主要在脾，故以脾為中心，以通為法，臨證時(shí)主要采用臟腑辨證并輔以氣血津液辨證。脾乃后天之本，中焦樞紐，喜燥惡濕，脾虛功能失調(diào)，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停滯，聚濕生痰，阻滯經(jīng)絡(luò)，繼而膏脂瘀積，發(fā)為肥胖。濕、痰、瘀的形成反過來又影響脾運(yùn)，形成惡性循環(huán)。五臟實(shí)證治法，皆立足于通，即便虛證，夾滯者也十之八九，可補(bǔ)中寓通[1]。氣血津液辨證主要揭示構(gòu)成人體基礎(chǔ)物質(zhì)的虛實(shí)通滯狀態(tài)，基礎(chǔ)物質(zhì)的運(yùn)化、儲(chǔ)存、輸布等均受臟腑功能的影響。當(dāng)臟腑功能運(yùn)動(dòng)障礙、氣血津液升降出入失調(diào)，必然導(dǎo)致臟腑功能障礙。故陳秋教授認(rèn)為健脾通腑，通調(diào)氣血津液流通之道為肥胖主要治法，以“通”為法，既通脾腑，又通氣血精微運(yùn)行之道，并根據(jù)不同體質(zhì)、病情等辨證加減用藥，并強(qiáng)調(diào)飲食有節(jié)，充分鍛煉之必要性。

代謝方具體組方如下：生黃芪、生地黃、丹參、川芎、生山楂、桂枝、澤瀉、茯苓、生白術(shù)、陳皮、酒大黃、生甘草。肥胖之人，脾氣虛弱，運(yùn)化失司，故多選取健脾之藥，茯苓、白術(shù)、陳皮均可健脾，桂枝溫助中陽，使中焦之運(yùn)復(fù)常，生山楂可健胃消脂，升降相應(yīng);肥胖之人氣血津液之路欠通暢，濕痰瘀多阻滯經(jīng)絡(luò)，故易致膏脂積滯。方用澤瀉、茯苓、生白術(shù)利水滲濕，使諸邪從膀胱而出;選用生大黃瀉下通便，使邪從腸腑而去;丹參、川芎行氣活血祛瘀，使脈中瘀化。

3 現(xiàn)代研究

荷葉堿是以曬干粉碎的荷葉為原料，采用一系列方法提取出的一種阿樸啡型生物堿，目前研究證實(shí)其具有抗炎、降脂、抗氧自由基等作用[2，3]。蒲鵬等[4]在進(jìn)行荷葉堿對(duì)胰島素抵抗小鼠的干預(yù)研究中發(fā)現(xiàn)，荷葉堿能夠降低肥胖、高血糖及高胰島素血癥。關(guān)章順等[5]用荷葉水提取物制作的膠囊進(jìn)行降脂研究，結(jié)果顯示荷葉水提物對(duì)人體高脂血癥有顯著的降脂作用，且用荷葉水提物治療后的 TC、TG 比值明顯上升，LDL-C、HDL-C 比值明顯降低。大量的實(shí)驗(yàn)研究表明[6-8]，桑葉中富含的多糖類、黃酮類和生物堿類成分對(duì)糖尿病模型動(dòng)物都有一定的降糖調(diào)脂作用。文靜等[9]證實(shí)桑葉可以通過激活 PPARα受體，調(diào)節(jié)脂肪酸氧化過程來達(dá)到改善 MSG 肥胖大鼠脂代謝紊亂的作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，荷葉性味苦澀，平，歸肝、脾、肺、心經(jīng)，有清暑利濕、升發(fā)清陽、涼血止血等功效;而桑葉性甘、苦，歸肺、肝經(jīng)，有祛風(fēng)清熱、涼血等功效。陳秋教授結(jié)合現(xiàn)代研究，在“代謝方”中巧加荷葉、桑葉，加強(qiáng)肝臟對(duì)脂質(zhì)的代謝，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化，以清熱祛濕，通脈泄?jié)?，與代謝方以“通”為法一致，相輔相成。故陳教授常以此方來治療肥胖病，并多取得良效。

統(tǒng)觀全方，茯苓、澤瀉、陳皮、山楂、丹參、黃芪、大黃、白術(shù)在現(xiàn)代藥理研究中均顯示有調(diào)脂、改善動(dòng)脈粥樣硬化的作用[10]。代謝方組方中寓有五苓散、苓桂術(shù)甘湯之意，在現(xiàn)代研究中，五苓散有利尿消腫作用，能通過抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收，增加尿中離子排出，調(diào)節(jié)水鹽代謝，還能改變血管通透性，參與水液代謝的全過程[11]。

4 典型病案

張某，女，34歲，自由職業(yè)者，2017年8月3日初診。自訴近三年來體重逐漸增加，月經(jīng)紊亂，周期延長，量少，無瘀塊，伴多汗、乏力、嗜睡、口中黏膩，納食尚可，大便難，小便正常。初診時(shí)體重88 kg，身高162 cm，BMI3353，舌淡，苔白膩，脈細(xì)。診斷：肥胖—脾虛濕盛證，治以健脾利濕，選用代謝方加減：生黃芪30 g，茯苓30 g，桑葉20 g，荷葉20 g，生地黃15 g，丹參20 g，生山楂20 g，桂枝15 g，澤瀉20 g，生白術(shù)15 g，山藥15 g，陳皮15 g，生大黃5 g，生甘草5 g，8 劑，水煎服，每日1劑，1日3次，囑加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，保持心情舒暢。再診，患者諸癥減輕，大便通暢，舌仍較濕膩，故原方加減繼續(xù)服用2月余，體重減至79kg，月經(jīng)量增多，周期漸正常，此后長期門診就診，皆在代謝方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，體重緩慢減輕，半年后體重將至71kg，治療期間無反彈，臨床效果明顯。

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