陽(yáng)國(guó)彬 劉玉芳 劉松林

摘要：血瘀證是再生障礙性貧血常見(jiàn)的臨床證候，再生障礙性貧血以微循環(huán)障礙為病理基礎(chǔ)，筆者從理論上探討再生障礙性貧血血瘀證與微循環(huán)障礙的關(guān)系，以期為開(kāi)拓再生障礙性貧血的中醫(yī)臨床治療范圍提供新的理論依據(jù)和治療思路。

關(guān)鍵詞：血瘀證;再生障礙性貧血;微循環(huán)障礙;探析

中圖分類號(hào)：R5565? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? 文章編號(hào)：1007-2349（2018）05-0010-04

Review Article on Relationship between Aplastic Anemia Microcirculatory Disorderand Blood Stasis Syndrome in Traditional Chinese MedicineYANG Guo-bin1，2，LIU Yu-fang1，LIU Song-lin2△（1 Traditional Chinese Medicine Hospital of Fuyang City Affiliated to Hubei Universityof Traditional Chinese Medicine，Puyang 441000，China;2 School of TCM Clinical Medicine，Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430065，China）

【Abstract】Blood stasis syndrome is a common clinical syndrome of aplastic anemia of which the pathological basis is microcirculatory disorder This paper theoretically reviews the relationship between blood stasis syndrome in aplastic anemia and microcirculatory disorder so as to establish new theoretical basis and treatment ideas for exploring the scope of traditional Chinese medicine in treating aplastic anemia

【Key words】blood stasis syndrome，aplastic anemia，microcirculation，review

再生障礙性貧血是一種常見(jiàn)的血液系統(tǒng)疾病，是由多種原因引起的造血功能減退甚至衰竭，出現(xiàn)以全血細(xì)胞減少的一組綜合征，以貧血、出血、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)。目前再生障礙性貧血的病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，臨床治療效果不甚理想，本文從再生障礙性貧血微循環(huán)障礙與中醫(yī)血瘀證的關(guān)系，探討再生障礙性貧血血瘀證的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)及病理特點(diǎn)，揭示再生障礙性貧血與中醫(yī)血瘀證的內(nèi)在聯(lián)系，為開(kāi)拓再生障礙性貧血的中醫(yī)臨床治療范圍提供新的理論依據(jù)和治療思路。

1 再生障礙性貧血微循環(huán)障礙的病理特點(diǎn)

微循環(huán)是人體血液循環(huán)系統(tǒng)中的一個(gè)重要組成部分，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)角度來(lái)看，血瘀則是一個(gè)與微循環(huán)障礙密切相關(guān)的病理過(guò)程，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)再生障礙性貧血血瘀證與微循環(huán)障礙的關(guān)系做了許多臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究，可以歸納為以下三方面：①在再生障礙性貧血血瘀證患者中存在不同程度的微循環(huán)異常，具體表現(xiàn)為全身紅骨髓總?cè)萘繙p少，代之以脂肪組織，并伴有周圍毛細(xì)血管排列不整齊及畸形等[1]。②中醫(yī)舌診觀察發(fā)現(xiàn)再生障礙性貧血患者舌診多表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗、舌邊瘀斑，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)紫暗、舌邊瘀斑的患者舌尖微循環(huán)存在明顯的異常擴(kuò)展的微血管叢、瘀血微血管叢和紅細(xì)胞聚集的現(xiàn)象等。③微循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度與再生障礙性貧血的病情輕重及預(yù)后關(guān)系密切，大多數(shù)再生障礙性貧血患者血循環(huán)中有白色微血栓，且白色微血栓數(shù)量與再生障礙性貧血進(jìn)展程度呈正相關(guān)。臨床通過(guò)對(duì)再生障礙性貧血患者的觀察，發(fā)現(xiàn)血瘀證患者存在多種形式的全身或局部微循環(huán)功能紊亂的現(xiàn)象，再生障礙性貧血患者的舌質(zhì)紫暗、舌邊瘀斑是血瘀證的特征性表現(xiàn)，外周微循環(huán)障礙在再生障礙性貧血血瘀證中是客觀存在的，微循環(huán)異常程度與其病情嚴(yán)重程度一致，對(duì)再生障礙性貧血的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有預(yù)測(cè)作用[2]。

2 中醫(yī)對(duì)再生障礙性貧血血瘀的病機(jī)及癥狀特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)在再生障礙性貧血的辨證論治中，血瘀證是其中最常見(jiàn)的一種證型。中醫(yī)認(rèn)為，凡血液離開(kāi)經(jīng)脈的正常運(yùn)行途徑，不能及時(shí)消散或排出，留著停滯于機(jī)體的某一處;或血液流通受阻，運(yùn)行不暢，郁積于臟腑經(jīng)脈或組織器官呈凝滯狀態(tài)的都稱為血瘀。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中醫(yī)的血瘀證與微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、血液流變學(xué)失常等有密切關(guān)系[3]。

2. 1.再生障礙性貧血血瘀的病機(jī)特點(diǎn)再生障礙性貧血是以全血細(xì)胞減少為特征的一組異質(zhì)性臨床綜合征，也是最嚴(yán)重的貧血癥之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)，再生障礙性貧血在造血功能衰竭的同時(shí)，普遍存在不同程度的微循環(huán)障礙。如俞亞琴[4]對(duì)72例再生障礙性貧血的患者舌質(zhì)及舌尖微循環(huán)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果表明這些患者都有不同程度的血瘀證存在，血瘀證的檢出率和嚴(yán)重程度隨病情的加重而呈遞增趨勢(shì)。周永明等[5]認(rèn)為，再生障礙性貧血在臨床上除表現(xiàn)出貧血、出血等“虛”的癥狀外，還有如肌膚甲錯(cuò)、面色晦暗、皮下瘀斑、鼻衄肌衄、舌質(zhì)紫暗、舌上瘀點(diǎn)瘀斑、脈沉細(xì)或細(xì)澀等“瘀”的表現(xiàn)。并通過(guò)電鏡[6]觀察到再生障礙性貧血模型小鼠的骨髓組織微血管數(shù)目較正常小鼠明顯減少，而且骨髓組織還存在血竇擴(kuò)張、瘀血，竇壁菲薄，甚至竇壁有斷裂的現(xiàn)象。還有研究表明，再生障礙性貧血以外周血全血細(xì)胞減少為特點(diǎn)，骨髓中紅系、巨核系、粒系均呈不同程度的減低，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增高，血小板則呈不同程度的減低，血沉高于正常，血清鐵及鐵蛋白含量增高[1]。全身紅骨髓總?cè)萘繙p少，以出現(xiàn)的脂肪髓代替，并伴有周圍毛細(xì)血管排列紊亂和畸形等微循環(huán)障礙。微循環(huán)研究表明再生障礙性貧血患者管袢模糊不清、畸形，紅細(xì)胞呈聚集現(xiàn)象，血管運(yùn)動(dòng)增多，血流緩慢，袢周有出血和滲出。這些改變說(shuō)明了再生障礙性貧血病人的血液具有黏、凝、聚的病理生理特點(diǎn)，這正是血瘀形成的基礎(chǔ)。“黏、凝、聚”是再生障礙性貧血潛在且重要的病理狀態(tài)，這一病理特點(diǎn)與再生障礙性貧血的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)[7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，再生障礙性貧血是以腎虛為本，腎為先天之本，主骨生髓，腎虛則機(jī)能衰退，肝血生化無(wú)源，從而導(dǎo)致氣血虧虛，血虛則脈管不得充盈，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，血流緩慢，甚則血液運(yùn)行不暢，絡(luò)脈痹阻，日久而行成血瘀。從而出現(xiàn)腎虛為本、瘀血內(nèi)停為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)[8]。

2 .2.再生障礙性貧血的癥狀特點(diǎn)從臨床癥狀分析，再生障礙性貧血所出現(xiàn)的貧血、出血、舌質(zhì)紫暗瘀斑、肌膚甲錯(cuò)、脈澀等特征性表現(xiàn)，其基本病理與血瘀有十分密切的關(guān)系。究其原因，一方面由于再生障礙性貧血血瘀潛在病理狀態(tài)的存在，影響了機(jī)體骨髓的造血功能，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)異常，對(duì)再生障礙性貧血的發(fā)生發(fā)展起到了一定的推動(dòng)作用;另一方面，由于再生障礙性貧血患者骨髓造血功能的衰退，氣血生化乏源，導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血不足，抵御外邪的能力下降，外邪乘虛而入，外感六淫與內(nèi)傷七情發(fā)病的機(jī)會(huì)增多，因而形成血瘀的途徑亦相應(yīng)增多?；蚺K腑功能減退，氣虛統(tǒng)血無(wú)力，氣不攝血而成氣虛血瘀;或陽(yáng)氣不足，寒邪內(nèi)生，而成寒凝血瘀;或素體陰虛，竭灼陰液，陰虛火旺，傷及營(yíng)血成瘀;或外邪侵襲，留著機(jī)體，而致氣機(jī)壅滯，血流不暢，留滯成瘀。證之臨床，無(wú)論從中醫(yī)辨證分析的角度還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血液微循環(huán)等實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)的檢測(cè)，都充分證明血瘀是再生障礙性貧血形成的重要因素。再生障礙性貧血患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)如皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，肌膚甲錯(cuò)，衄血不止，舌質(zhì)紫暗或舌下脈絡(luò)瘀阻，甚或腹部刺痛或少腹硬滿疼痛拒按，女性則可出現(xiàn)月經(jīng)色黯夾有瘀塊等，無(wú)一不與血瘀有關(guān)[4]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，微循環(huán)異常的再生障礙性貧血患者中，針對(duì)免疫學(xué)指標(biāo)及觀察現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)病機(jī)制的指標(biāo)的檢測(cè)，不論是何種類型再生障礙性貧血，盡管其免疫狀態(tài)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)病機(jī)制不盡相同，但表現(xiàn)出來(lái)的造血組織的病理改變、出血后紫斑和甲皺微循環(huán)損傷的“血瘀證”依據(jù)則是一個(gè)普遍存在的規(guī)律。甲皺微循環(huán)總積分值與血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量呈負(fù)相關(guān)，表明“血瘀”是再生障礙性貧血發(fā)病的主要矛盾[9]。

3 再生障礙性貧血微循環(huán)障礙與血瘀證相關(guān)性探討

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為微循環(huán)障礙就是血瘀證的病變本質(zhì)[10]。微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)的最基本的結(jié)構(gòu)，微循環(huán)功能的正常與否，是保證全身細(xì)胞組織的營(yíng)養(yǎng)狀況的前提。

再生障礙性貧血的病因雖多，但其發(fā)病機(jī)制可以概括為腎虛為本、瘀血內(nèi)停為標(biāo)[8]。再生障礙性貧血患者在臨床上除表現(xiàn)一派虛損的癥狀外，常有瘀血內(nèi)停的表現(xiàn)，如面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)、皮下瘀斑、口鼻衄血、舌質(zhì)紫暗瘀點(diǎn)、脈沉細(xì)或細(xì)澀等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，再生障礙性貧血患者微循環(huán)均有不同程度的異常。再生障礙性貧血的病理變化主要是全身紅骨髓總?cè)萘繙p少，代之以脂肪組織，并伴有周圍毛細(xì)血管排列不整齊及畸形等微循環(huán)障礙[11]。再生障礙性貧血的這些病理改變均與中醫(yī)的血瘀證有關(guān)，究其產(chǎn)生瘀血的原因，臨床醫(yī)家也做了深入的研究，謝波[12]甲皺微環(huán)境研究表明慢性再生障礙性貧血患者紅細(xì)胞呈聚集現(xiàn)象，這一類患者毛細(xì)血管管袢模糊不清、畸形，血流緩慢。說(shuō)明了再生障礙性貧血病人的血液具有黏、凝、聚的病理生理特點(diǎn)，“黏、凝、聚”既是再生障礙性貧血的病理狀態(tài)，又是血瘀形成的基礎(chǔ)。舒硯君[13]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)再生障礙性貧血骨髓微環(huán)境障礙表現(xiàn)為微血管系統(tǒng)嚴(yán)重破壞，斷裂、充血、出血及滲出等。骨髓呈現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，表明再生障礙性貧血小鼠骨髓病理現(xiàn)象系微觀上的血瘀[14]。

有學(xué)者認(rèn)為，微循環(huán)得結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)中的孫絡(luò)十分相似，具有運(yùn)行氣血、輸精排濁的功能。如微循環(huán)出現(xiàn)病變，則可導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻，氣血不通，臟腑失養(yǎng)[15]。通過(guò)對(duì)再生障礙性貧血微循環(huán)障礙與血瘀證的描述，進(jìn)一步表明它們共同的特征為：血液運(yùn)行受阻瘀積于血管內(nèi);血液運(yùn)行不暢，部分血液溢出脈外，離開(kāi)血管積于組織內(nèi);有微血管破裂、痙攣或變形的病理改變，最終可致再生障礙性貧血疾病進(jìn)程中各個(gè)階段存在不同程度血瘀的表現(xiàn)。

針對(duì)再生障礙性貧血血瘀的特點(diǎn)，如何有效的改善再生障礙性貧血患者血液“黏、凝、聚”的病理狀態(tài)，改善患者的微循環(huán)環(huán)境，提高患者的生活質(zhì)量，已成為目前研究的重點(diǎn)之一，而重視再生障礙性貧血微循環(huán)障礙存在血瘀表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)于從造血干細(xì)胞的自我修復(fù)、增殖、分化能力、改善造血微循環(huán)環(huán)境等方面來(lái)干預(yù)再生障礙性貧血的病理進(jìn)程，拓寬再生障礙性貧血的臨床中醫(yī)治療思路和方法，為“從瘀論治”再生障礙性貧血提供科學(xué)的依據(jù)，從而提高再生障礙性貧血患者的生活質(zhì)質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期都具有積極的意義。

4 相關(guān)問(wèn)題的討論

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，再生障礙性貧血是由于造血干細(xì)胞受損與造血微環(huán)境平衡被破壞造成的。存在于骨髓中的造血干細(xì)胞受到不同程度的損害，而這些受損的干細(xì)胞可以通過(guò)人體多種渠道得以有效的補(bǔ)充，而機(jī)體的造血微環(huán)境具有特異性，一旦受損則無(wú)法得以有效的補(bǔ)充，進(jìn)而影響造血干細(xì)胞的分化、發(fā)育和成熟。如果有一種藥物能直接作用于造血微環(huán)境，則問(wèn)題迎刃而解。因此積極尋找作用于造血微環(huán)境的藥物是臨床血液病醫(yī)生的當(dāng)務(wù)之急。從現(xiàn)有資料來(lái)看，“從瘀論治”再生障礙性貧血，應(yīng)用活血化瘀中藥治療再生障礙性貧血，促進(jìn)造血功能雖已得到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可，然而這些中藥究竟是直接作用于造血干細(xì)胞，還是先作用于造血基質(zhì)細(xì)胞再間接作用于造血干細(xì)胞，并且這些藥物能否促使基質(zhì)細(xì)胞分泌相應(yīng)的造血刺激因子至今尚未得到循證醫(yī)學(xué)的支持，因此還需要大量的實(shí)驗(yàn)研究，從而為臨床用藥提供可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。通過(guò)“從瘀論治”再生障礙性貧血，以及活血化瘀藥對(duì)造血微環(huán)境作用機(jī)制的研究，將有可能在體外模擬人體內(nèi)復(fù)雜的造血微環(huán)境，從而觀察造血全過(guò)程，進(jìn)一步揭示再生障礙性貧血的病理特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制，將對(duì)再生障礙性貧血的基礎(chǔ)理論研究與臨床用藥具有積極的指導(dǎo)意義[4]。目前中醫(yī)對(duì)再生障礙性貧血血瘀證的臨床研究相對(duì)較少，中醫(yī)辨證分型與論治不是很規(guī)范，缺乏循證依據(jù)和統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，限制了中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血血瘀證的發(fā)展。為改變目前的治療現(xiàn)狀，有效地改善再生障礙性貧血微循環(huán)障礙，我們需要解決以下幾方面的問(wèn)題，主要包括：（1）中醫(yī)的整體觀念和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀辨證相結(jié)合，通過(guò)微觀辨證，運(yùn)用臨床血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，了解再生障礙性貧血血瘀證在不同的辨證分型中的血液學(xué)動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，確定各種辨證分型血瘀的輕重程度，針對(duì)不同的證型，辨證論治，進(jìn)行積極的干預(yù)治療。（2）結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，進(jìn)行大樣本、大數(shù)據(jù)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，制定統(tǒng)一的再生障礙性貧血血瘀證辨證分型和積分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，明確再生障礙性貧血血瘀證與微循環(huán)障礙之間的關(guān)系，達(dá)到再生障礙性貧血血瘀證辨證客觀化，不僅可以用于指導(dǎo)臨床的治療，而且可以為進(jìn)一步的臨床觀察與實(shí)驗(yàn)研究提供評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。（3）深入中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究，進(jìn)一步闡明再生障礙性貧血血瘀證與再生障礙性貧血的不同辨證分型、不同分期之間的關(guān)系，做到辨病論治與辨證論治有機(jī)結(jié)合起來(lái)，總結(jié)血瘀證的再生障礙性貧血的特點(diǎn)，臨床針對(duì)易并發(fā)血瘀證的再生障礙性貧血進(jìn)行有效的預(yù)防和治療。（4）以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，積極探索有效治療再生障礙性貧血血瘀證的中藥及中醫(yī)基本方，并開(kāi)發(fā)為口服中成藥或中藥注射劑，方便臨床推廣應(yīng)用，創(chuàng)造更大的社會(huì)效益。

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