劉強 陶抒瑤 寧玲 李紅 李青

摘要：辨證論治是中醫(yī)的靈魂，但因中醫(yī)發(fā)展歷史久遠，在傳承方面受到一定挫折，同時現(xiàn)代醫(yī)學技術迅猛發(fā)展，“無證可辨”越來越受到中醫(yī)醫(yī)務人員的關注，比如肝炎、糖尿病等。其為中醫(yī)辨證施治帶來極大困擾。為更好地解決這一困擾，近些年人們提出一系列新的思路和解決辦法，“微觀辨證”已成為熱議的話題。通過探討這些現(xiàn)象的原因，總結出無證可辨新認識，望為臨床處方用藥提供參考。

關鍵詞：辨證論治;無證可辨;微觀辨證

中圖分類號：R241? ? ?文獻標志碼：A? ?文章編號：1007-2349（2018）05-0014-03

1 辨證論治

我們知道，《黃帝內(nèi)經(jīng)》為辨證論治奠定了理論基礎，《傷寒論》創(chuàng)立了六經(jīng)辨證的方法，為辨證論治提供了典范，為祖國醫(yī)學的辨證論治理論體系作出卓越貢獻。而后世對于證的理解存在著諸多爭議[1]，學術界見仁見智，各執(zhí)已說。全國統(tǒng)一編寫教材將其定義為，證是機體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，包括了病變部位、原因、性質(zhì)以及邪正關系，反映出疾病過程中某一階段病理變化的本質(zhì)。而證、證候、癥之間既不同又相互密切聯(lián)系。證候指能反應疾病某一階段的“證”的一組緊密聯(lián)系的外候。癥指得病時所表現(xiàn)出來的各種癥狀。辨證方法包括經(jīng)絡辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、八綱辨證、氣血津液辨證、三焦辨證等。這些辨證方法相互滲透，相互交叉，成為臨床診療過程中必不可少的理論支點。

2 “無證可辨”的提出

隨著現(xiàn)代醫(yī)學檢測技術水平不斷提高，特別是理化檢查、微觀檢測以及影像學的發(fā)展，使人們對于各種疾病的認識深入到微觀層次結構，臨床上常發(fā)現(xiàn)理化實驗結果陽性，影像、微觀檢測技術證明人體結構或功能異常，而患者無明顯癥狀或癥狀單、輕淺，致使中醫(yī)辨證證據(jù)不足或無，如某些隱匿性糖尿病[2]，無明顯癥狀的慢性肝炎、腎病、不孕不育以及某些小兒病，[3-7]潛伏期較長的感染性疾患如狂犬病、破傷風等。由于現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，“無證可辨”逐步向祖國醫(yī)學發(fā)起嚴峻挑戰(zhàn)。在中國知網(wǎng)上，僅以“無證可辨”為篇名就能搜索幾十篇文章，若以關鍵詞、主題等則更多，說明“無證可辨”越來越受到人們的關注。

3 無證可辨，咎其原因，多為以下幾個方面

3 .1.中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學疾病觀差異中、西醫(yī)是兩套不同理論體系，二者的疾病觀存在一定差異性，有時對疾病的認識還會相互矛盾，如甲狀腺功能減退。甲狀腺功能檢測是西醫(yī)認識此疾病的最主要方法，現(xiàn)代醫(yī)學通過甲功檢測，則可以診斷疾病并加以用藥。中醫(yī)認識此疾病依賴傳統(tǒng)的望、聞、問、切的方式，如果甲狀腺功能指標出現(xiàn)異常，而患者精、氣、神并具，未表現(xiàn)出任何機體代謝功能異常，如面色蒼白、乏力、精神不振、表情淡漠等，則可能認為是一個健康的人體;再比如高齡人群，現(xiàn)代醫(yī)學可能診斷出骨質(zhì)疏松等一系列疾病，多認為患者死亡是因為“病死”;而中醫(yī)認為生、長、壯、老、已是一個生命的自然過程，認為高齡人群是“盡終天年”而死亡，其為“老死”。

3. 2.中醫(yī)傳承祖國醫(yī)學淵源流長，至今已有千年歷史，早期由于可用于記錄傳承的媒介相對匱乏，多以口耳相傳、傳抄書籍的方式進行傳播，加上天災、戰(zhàn)亂、災荒等導致中醫(yī)典籍的亡失，如《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》等經(jīng)典醫(yī)著已難以見其原貌，現(xiàn)存部分為后世所醫(yī)家所編輯整理，后人難免出現(xiàn)“讀書之誤”。眾所周知，新中國成立前，由于戰(zhàn)爭、經(jīng)濟、政治、文化等諸多原因，中醫(yī)藥事業(yè)一再走入低谷，甚至有人提出廢棄中醫(yī)，不可興辦中醫(yī)院校的片面觀點，出現(xiàn)“自廢武功”的現(xiàn)象。再者，古今語言習慣隨著歷史的發(fā)展而不斷演變，現(xiàn)代醫(yī)家對其理解難免有偏差，直接導致中醫(yī)的傳承不斷缺失。

3. 3.證的多樣性中醫(yī)認識疾病是多樣化的，如病因有外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食調(diào)攝、疫厲之氣、勞逸等，病位有五臟六腑、奇恒之腑、經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋、皮部、絡脈、孫絡、九竅等，并且其相互聯(lián)系、相互影響。筆者以為，多因素作用下的“證”，難以用簡單的證型概括，臨床醫(yī)生難以抓住主要矛盾，即“證”。特別新中國成立以來，中醫(yī)人才培養(yǎng)多采用院校培養(yǎng)方式，其教科書多采用以病列證的模式進行中醫(yī)宣教，部分醫(yī)務人員簡單的認為某一疾病只有當前教科書所列舉的證型，未能對證的意義形成全面的認識。也正因如此，人們已經(jīng)認識到師承學習的重要性[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學的介入對中醫(yī)辨證思維產(chǎn)生一定影響，部分醫(yī)務人員習慣于西醫(yī)思維模式，對中醫(yī)的“證候”不敏感，未能及時準確的抓住證候，從而影響辨證。

3 .4.診療方式的局限性由于疾病是一個不斷發(fā)展和演變的過程，大多分為三個階段。當致病因素開始作用于機體，如生物因素，正處于開始繁殖階段，而非生物因素也處于積累過程，此時未表現(xiàn)任何癥狀，即處于潛伏期，機體表面上仍是健康狀態(tài)，當病因突破機體所能承載的范圍，導致生理功能發(fā)生紊亂時，即表現(xiàn)出各種癥狀，為發(fā)病期，在疾病后期，當機體自身清除這些因素，則為痊愈。中醫(yī)理論同樣承認這種觀點，其多為“伏邪致病”[9]之類。伏氣是潛伏、暗藏于人體內(nèi)的，伺機而發(fā)的不正之氣。正氣虧虛，伏邪相對較盛，或在某種誘因下發(fā)病;正氣恢復，邪氣漸輕，則逐漸轉(zhuǎn)為痊愈。由于影響疾病發(fā)病、轉(zhuǎn)歸以及預后的因素具有多樣性和復雜性，同一疾病表現(xiàn)為同一個“證”的時間長短具有不確定性，不同疾病表現(xiàn)為同一個“證”的時間同樣具有很大差異。

當前國內(nèi)多為流水線診療方式，患者流動性較大，醫(yī)生與患者真正接觸的時間相對較短，多為幾分鐘到十余日不等，對患者遠期預后評估偏差較大。前面提到，證是疾病某一階段或不同疾病同一階段的病機等的概括，病程較長的疾病，臨床醫(yī)生難以對患者進行全面、準確的動態(tài)觀察，從而對證的判斷較為困難。因此，只有臨床經(jīng)驗越豐富的醫(yī)生，才能更高效的辨“證”。

3. 5.患者方面疾病是一個極為復雜的過程，因此不是所有的“證”都可以立刻辨清。門診患者尤為顯著。臨床上患者可能因年齡、生活習慣、情志、教育等各種因素而難以全面、準確的表述自己的癥狀;某些隱匿性疾病，即患者無任何癥狀的疾患，因此無癥可訴;部分患者因缺乏正確的疾病觀，有“病急亂投醫(yī)”的現(xiàn)象，常奔走于不同醫(yī)院;醫(yī)務人員所獲得四診資料相對單一，難以抓住其證候，從而為辨證論治帶來不利影響。

4 解決對策

祖國醫(yī)學具有其強大的包容性和開放性，可以把現(xiàn)代醫(yī)學一部分成果吸收運用，把建立在現(xiàn)代醫(yī)學之上解讀的影像、數(shù)據(jù)、檢測指標，用中醫(yī)理論進行消化、吸收、整理、總結，賦予其中醫(yī)學含義，豐富中醫(yī)理論，充實中醫(yī)內(nèi)涵，即“微觀辨證”。馬冠軍[10]同樣支持此觀點，其認為“無證可辨”是中醫(yī)發(fā)展創(chuàng)新的契機。經(jīng)過近些年的探索“微觀辨證”已經(jīng)取得一些成績[11-15]。微觀辨是又一個新的探索，但其理論及臨床運用尚未完全成熟，還有待更多的實踐和探索。

中醫(yī)診療過程中，應當遵循“有者求之，無者求之”的古訓，《傷寒雜病論》中已有很多以“無癥測證”的辨證方法，如“下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！逼綍r醫(yī)務人員多關注已表現(xiàn)出來的癥，卻容易忽略沒有或尚未表現(xiàn)出來的癥。因此患者所沒有的癥同樣是辨證論治的有力“武器”。正如姜興俊[17]所說無癥可辨不等于無證可辨。另一方面，當遇到無證可辨時，可以進行診斷性治療，“無證可辨”可列為中醫(yī)辨證中的單獨一型“無證可辨型”。如王化猛[16]運用其自制穩(wěn)肝片治療慢性肝炎無證可辨型并且取得較好效果。這一思路在臨床運用中雖可以借鑒，卻是不得已而為之。

2016年8月，全國衛(wèi)生與健康大會將分級診療定位為5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，同年10月，國家印發(fā) 《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，確立了分級診療優(yōu)先發(fā)展，保基本、強基層的政策。[18]隨分級診療模式在我國的逐漸普及，患者流動性大的問題將得到解決。在不耽誤病情的情況下減小患者流動性，醫(yī)務人員對患者進行更好的觀察，更準確地辨證施治，這無疑是對患者的福音。

5 小結

狹義的癥指機體患病時所表現(xiàn)出不適以及醫(yī)生所檢查出的異常，而從廣義上講，從中醫(yī)文化中五行、五運六氣、卦象、時間、地理位置、個體差異等歸納出可能與患者相關的信息都可以成之為癥，甚至患者所沒有的癥狀同樣應列入中醫(yī)辨證中的“癥”，即所謂“無者求之”。當下應“勤求古訓，博采眾長”，深入研習中醫(yī)典籍，熟練掌握以及運用中、西醫(yī)兩套醫(yī)學理論，西為中用，“無證可辨”自然會成為“有證可辨”。值得提出的是，微觀辨證人們雖然頗為推崇，是中醫(yī)理論體系建設中又一次新的辨證方法探索，并取得初步進展，期待有更好地發(fā)展，更好的造?；颊摺?/p>

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