王 宇，周忠焱，唐靖一

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院斑馬魚實驗室，上海 200032;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院心病研究室，上海 200032)

唐靖一教授是上海市嚴(yán)世蕓名中醫(yī)工作室繼承人，師從胡婉英、王靈臺教授，從事臨床工作已有20余年，對于冠心病的治療有豐富的臨床經(jīng)驗，更是立足經(jīng)典，汲取眾家之長，形成自己獨特的見解。余在跟診之時，受益匪淺，現(xiàn)將唐教授治療冠心病經(jīng)驗，介紹如下。

冠心病是冠狀動脈內(nèi)發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病[1]。冠心病屬于中醫(yī)的胸痹心痛范疇[2]?！鹅`樞·厥病篇》[3]載：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！?漢代張仲景在《金匱要略》[4]中有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)?！碧岢鲂乇缘牟C(jī)為胸中陽氣閉塞引起，并簡明扼要地描述了胸痹證的臨床表現(xiàn)。且現(xiàn)在臨床治療胸痹仍沿襲張仲景創(chuàng)立的宣痹通陽法。后世醫(yī)家又提出了活血化瘀的治療原則，如王清任[5]以血瘀立論，創(chuàng)制血府逐瘀湯等治療胸痹心痛。所有這些，均是當(dāng)今治療冠心病的有效方藥。

1 注重補(bǔ)氣、活血

人之一身，無外“氣血”二字。兩者互為陰陽，相互交融。人賴氣以生，猶魚賴水以活。氣的功能是否正常，直接決定了人體的血液循環(huán)?！端貑枴づe痛論》[6]曰：“百病生于氣也。”氣病及血；血病及氣?！堆C論》[7]曰：“運(yùn)血者即是氣。”清代名醫(yī)王清任云[5]：“周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患不除”。

唐師認(rèn)為，冠心病的病機(jī)多為心氣不足，心血瘀滯。氣虛當(dāng)補(bǔ)氣，血瘀則活血，氣旺而血行，瘀化而血道自通。唐老師多以補(bǔ)陽還五湯打底，以生黃芪為主藥，用量多為15～30 g，配伍黨參共為君藥。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出[8]258,262：“黃芪，以其與發(fā)表之藥同用能去外風(fēng)，與養(yǎng)陰清熱之藥同用能熄內(nèi)風(fēng)，……為其補(bǔ)氣之力最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長，黨參，補(bǔ)氣之力倍于補(bǔ)血，《本經(jīng)》謂其主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心，益智，皆因氣血充足，臟腑官骸各得其養(yǎng)，自有種種諸效也”。但只知滋補(bǔ)，則會使氣血壅滯不通；只知活血就會使氣傷血少。因此，唐師立足經(jīng)典，“治病必求于本”，應(yīng)在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上適當(dāng)?shù)幕钛?。在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上加用牡丹皮、丹參，三棱、莪術(shù)，正所謂“一味丹參，功同四物”，丹參不僅養(yǎng)血活血，且其性涼有清心安神之用，配合牡丹皮養(yǎng)血活血、清心安神。且張錫純指出[8]23：“用三棱、莪術(shù)以消瘀血，而即用參、芪保護(hù)氣血，則瘀血去而氣血不至損傷，且參、芪能補(bǔ)氣，得三棱、莪術(shù)以流通之，則補(bǔ)而不滯，而元氣愈旺，元氣既旺，愈能鼓舞三棱、莪術(shù)之力以消瘀滯，此期所以效也。” 且久病入絡(luò)，唐師方中配伍地龍、地鱉蟲等蟲類藥，可以入絡(luò)搜邪，邪去絡(luò)自通。

2 注重補(bǔ)益陽氣

2.1 注重補(bǔ)益心陽 心為君主之官，內(nèi)寄君火，君火以明。心位于胸中，位居清曠之野。五行屬火，又稱火臟。如清·高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌穂9]說“蓋人與天地相合，天有日，人亦有日。君火之陽，日也”?；鹦怨饷鳡T照萬物，正所謂“黎照當(dāng)空，陰霾自散”。心其用為陽，心陽促進(jìn)心臟搏動，溫養(yǎng)周身血脈，興奮鼓舞精神，使生機(jī)不息。唐師多用附子、桂枝補(bǔ)益心陽。桂枝其性味辛甘溫，有發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通脈、助陽化氣的功效[10]。《本經(jīng)疏證》[11]云： “ (桂枝)其用之道有六：曰合營、曰通陽、曰利水、曰下氣、曰行瘀、曰補(bǔ)中，為桂枝六大功效”。

2.2 注重補(bǔ)益腎陽 腎陽猶如大樹之根基，其余臟腑陽氣皆猶大樹之枝杈?！拔迮K之陽氣，非此不能發(fā)”，且腎中內(nèi)藏相火，“相火以位”，助君火以行事，相火足，則君火旺，則“主明而下安”。相火充盛，臟腑官竅、周身血脈得以溫煦，氣化、精血津液循行得以正常運(yùn)行，各種生理活動才能有條不紊。冠心病病情遷延，往往累及腎陽，故滋腎陽以充心陽，使“下安而主明”。

2.3 注重風(fēng)藥的應(yīng)用 張元素將藥物分為五類[12]，分別是“風(fēng)升生、熱浮長、濕化成、燥降收、 寒沉藏”。李東垣《脾胃論》[13]中明確提出風(fēng)藥之名，“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也。唐師將風(fēng)藥在治療冠心病的主要作用歸納有三：風(fēng)藥可以發(fā)散外邪?！峨s病源流犀燭·心痛》[14]指出：“心痛引背多屬風(fēng)冷”。風(fēng)為百病之長，善行而數(shù)變，能間雜其他五邪而犯心，成為胸痹的重要誘發(fā)因素[15]。故利用風(fēng)藥辛散溫通之性[16]，祛病邪，調(diào)氣血，消瘀滯，通心脈。風(fēng)藥可以升發(fā)陽氣。唐師認(rèn)為，風(fēng)藥可以啟腎陽，條達(dá)腎陽，引腎陽上濟(jì)心陽?！帮L(fēng)”屬陽善動，陽者主升、主動。風(fēng)藥特指那些具有辛香發(fā)散、走竄開泄、升發(fā)疏散、宣暢氣機(jī)的祛外風(fēng)藥[17]，如防風(fēng)、升麻、羌活、威靈仙、細(xì)辛和葛根等。“風(fēng)火相煽”，可助星星之火成燎原之勢。風(fēng)藥可行氣。風(fēng)藥性多辛溫，長于暢達(dá)陽氣，使氣通則血行[18]。風(fēng)藥氣味輕薄，善開郁結(jié)，能疏氣機(jī)，暢氣血，且風(fēng)藥多辛散，主宣發(fā)陽氣[16]，可佐助補(bǔ)氣藥發(fā)揮藥效又可防止補(bǔ)藥滋膩之弊。

2.4 注重治未病 《素問·上古天真論》[6]指出：“法于陰陽， 和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡壽其天年，度百歲乃去”。 唐師在臨床上每每都會指導(dǎo)患者要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。要控制飲食、調(diào)暢情志和勞逸結(jié)合。嚴(yán)格限制每天的鹽攝入量，減少辛辣、油膩食物的攝入，飲食清淡，結(jié)構(gòu)合理，保持合適的體質(zhì)量，忌煙酒；讓患者放松心情，使心情暢達(dá)而不郁結(jié)，精神充沛每天都要保證充足的睡眠和不少于45 min的有氧運(yùn)動，以增強(qiáng)心肌的耐缺氧能力。此即“恬惔虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”[6]。規(guī)律良好的生活作息習(xí)慣有利于恢復(fù)人體正氣，祛除病邪的作用。

3 病案舉例

陳某，男，78歲，退休。2016年5月17日初診。主訴：反復(fù)胸悶20年，間斷雙下肢水腫10年，加重伴氣喘1 d?；颊?0年前活動后出現(xiàn)心前區(qū)憋悶感，范圍巴掌大小，無胸痛及放射痛，無冷汗出，無惡心嘔吐，持續(xù)5～10 min，休息后可緩解。查心電圖提示：ST段壓低（具體報告未見）。予口服欣康 40 mg /d，拜阿斯匹靈 100 mg /d，立普妥 20 mg /d，倍他樂克23.75 mg /d，癥情好轉(zhuǎn)。后一直長期口服，癥狀控制可。患者10年前因勞累后出現(xiàn)雙下肢水腫，伴有心慌、氣喘，動則加劇，休息后可緩解。無胸痛，無咳嗽，無粉紅色泡沫樣痰，夜間不能完全平臥，小便少，大便可。至地段醫(yī)院治療，查心電圖提示：ST段壓低（具體報告未見）。胸部X線示：心影增大。予利尿、控制心室率、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療后好轉(zhuǎn)。后長期口服速尿20 mg /d，螺內(nèi)酯 20 mg /d，倍他樂克 23.75 mg /d，代文 80 mg /d，地高辛 0.125 mg /d。癥狀控制可，但仍時有反復(fù)。1 d前患者因受涼后心慌、氣喘加重，持續(xù)不能緩解，伴有雙下肢中度水腫。為求進(jìn)一步治療，遂來門診就診。此次發(fā)病以來，患者無發(fā)熱惡寒，無胸痛，無咳嗽，無粉紅色泡沫樣痰，無惡心、嘔吐，夜間不能完全平臥，小便少，大便可。舌暗，舌下絡(luò)脈瘀曲，苔為薄白，脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；中醫(yī)診斷：胸痹，辨證屬心腎陽虛證。治擬補(bǔ)氣活血，溫補(bǔ)心腎，利尿消腫。方擬補(bǔ)陽還五湯合真武湯加減：生黃芪 30 g，黨參 15 g，桂枝 18 g ，防風(fēng)9 g，升麻9 g，生地 黃15 g ，麥冬12 g，川芎 9 g，桃仁 9 g，當(dāng)歸 9 g ，地龍 9 g ，地鱉蟲 9 g，茯苓 15 g，白術(shù) 12 g，制附子 6 g ，白芍 9 g，牡丹皮 12 g ，丹參12 g ，淫羊藿15 g，補(bǔ)骨脂 15 g ，骨碎補(bǔ) 15 g，桑寄生 30 g，甘草 9 g ，三棱g，莪術(shù) 9 g ，車前子 30 g。14劑。5月31日2診：服藥后，心慌、氣喘明顯好轉(zhuǎn)，夜間可以平臥，雙下肢水腫減退，且利尿劑已不口服，仍有畏冷，雙下肢尤甚，納寐較前好轉(zhuǎn)，小便已調(diào)，大便可，舌暗，舌下絡(luò)脈瘀曲，苔薄白，脈沉細(xì)，較前有力。前方去車前子，將制附子加至9 g。14劑。6月14日3診：服藥后，諸癥好轉(zhuǎn)，利尿劑仍一直停用，且地高辛、倍他樂克、欣康也已停用，未見雙下肢水腫反復(fù)。且雙下肢畏冷明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)仍偏暗，舌下絡(luò)脈瘀曲，苔薄白，脈細(xì)，較前有力。效不更方，上方繼服14劑。

按：本證多因心陽虛衰，病久及腎，陽虛無以制水，水氣凌心所致。腎陽虛，腎主水，氣化失司，水液內(nèi)停，則雙下肢水腫，小便不利；陽虛不能制水，水凌心肺，則見心慌、氣喘；陽虛血失溫煦，循行滯澀，則舌暗，舌下絡(luò)脈瘀曲。心腎陽虛，失于溫養(yǎng)，則畏寒肢冷；苔薄白，脈沉細(xì)無力。皆為心腎陽虛之象。胸痹病程遷延，病機(jī)變化不一。初期多以心氣不足，鼓動無力，易致血瘀；后期瘀阻脈絡(luò)，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心陽不振；最后心陽累及腎陽，發(fā)展至正虛陽脫。此患者冠心病20余年，病程遷延日久，已發(fā)展至心腎陽虛階段，故在益氣活血基礎(chǔ)上加溫補(bǔ)心腎的藥物，取得了良好的效果。

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