王托資，李 楊，王 兵

（黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040）

腹瀉有急慢性之分，小于21 d為急性腹瀉，大于21 d或反復腹瀉為慢性腹瀉,是臨床上多種疾病的常見癥狀[1]。常兼便意急迫、腹痛不舒，甚或失禁等癥狀，中醫(yī)將此類癥狀歸屬于“泄瀉”“腹痛”范疇。李鐵男教授在診療胃腸病方面見解獨到，經驗豐富，主張病證兼顧、中西同治。李師尤其重視腹瀉從、肝、脾、腎論治，同時也注重情志對疾病的影響，臨床治療中對腹瀉、腸炎、痢疾、腸易激綜合征的治療效果明顯。李教授認為，情志的調節(jié)對疾病的影響有重要作用，并經常提醒患者注重起居生活，建立未病先防、已病防傳的思維意識?，F(xiàn)將李鐵男教授診療腹瀉經驗，介紹如下。

1 病因病機

李鐵男教授強調腹瀉的病機主要在肝郁脾弱，脾腎兩虛，病位在胃和腸，與肝、脾、腎關系密切。病性無外乎虛實兩端：情志失調，肝氣郁積，濕熱積聚，可屬實證；正氣虧少，脾腎受損，亦或素體脾胃偏虛，多為虛證。脾腎失于溫煦、肝郁久乘脾、脾胃虛弱、濕熱傷中、寒濕內盛、食滯腸胃為腹瀉病最為常見的病因病機。

1.1 脾腎陽虛 《證治準繩》曰：“但溫熱不甚盛是溫壯也。”脾陽虛衰會導致溫運功能失調，腎陽虛衰可引起腸鳴泄瀉、完谷不化。脾腎陽虛可引起五更泄瀉，畏寒肢冷，腰膝無力。多見于便常規(guī)陰性的腹瀉患者。

1.2 肝氣乘脾 常因肝強脾弱引起。七情內傷，氣機首傷，肝氣郁滯，則易乘脾，脾虛肝強，則肝氣乘脾，而致泄瀉腸鳴，腹部脹痛，伴有兩脅悶脹，噯氣少食，每因情志失調，或郁怒而發(fā)?！夺t(yī)碥·泄瀉》云：“有肝氣滯者，兩脅痛而瀉，名肝瀉?！备问铻a情志，肝氣逆亂，情志不遂，故急躁易怒；情緒波動或精神緊張可加重。肝失調達，易引起肝郁脾虛，肝氣乘脾而引起泄瀉。肝脾不和之泄瀉亦多見于黎明晨起之時，正如李師所言“肝氣不暢，脾運失健，氣阻濕聚，故腹痛欲瀉”臨床常見暴怒后肝氣郁滯類的患者。

1.3 脾胃虛弱 李東垣曾于《脾胃論》表達“內傷脾胃，百病由生?！钡乃枷耄⑽甘菤庋脑慈?、氣機升降的關鍵樞紐、轉輸水谷精微的重要臟腑，李師曾言脾胃虛弱是本病的重要病機，因多種原因引起的脾胃虛弱，能進而發(fā)展為中焦虛弱，脾胃升降失司，脾胃日久成患，濕、積、郁愈重，從而病情纏綿，腹瀉反復發(fā)作日久常以脾胃虛弱型多見。大便外觀多血性或膿血樣黏液，也可呈現(xiàn)糊樣、黏液狀、水瀉樣便，鏡檢有白細胞，細菌性痢疾亦常伴有發(fā)熱、里急后重等癥狀[2]。

1.4 脾虛濕盛 脾虛失健，精微難化，水聚成濕，谷反成濁，濕濁下注，清陽難升，遂走大腸，濕濁阻滯，氣郁不暢，進而引起脾虛，納化失職最終導致腹瀉。臨床上常見患者兼有完谷不化、腹脹、腹瀉、腸鳴、面色萎黃，倦怠乏力等表現(xiàn)，此時患者多為脾虛濕盛型泄瀉。

1.5 食滯腸胃 由于食積胃腸，郁而化熱，常服難消化之物，損傷脾胃，胃主受納，腐熟水谷，食積胃腸，脾胃升降失司，則為泄瀉。常伴少食，脹滿不舒，進食油膩則便次頻繁，患者?，F(xiàn)面色萎黃，四肢乏力，舌淡，苔白，脈沉緩等癥狀。

2 辨證治療

從本病的病機特性而得出結論，中醫(yī)的辨證論治應重視肝、脾、腎，首先注重健脾和胃，同時重視溫補脾腎、疏肝理脾、補益脾胃、健脾祛濕、消食導滯之法。此外，李師還強調若遇大便如水傾注直下的病患，取胃苓湯加減以對應急則治標的原則，并重用白芍、砂仁、秦皮、石榴皮、蓮子肉、白頭翁等藥物澀腸止瀉，以達快速緩解患者癥狀的目的，研究[3]表明，白頭翁素對修復腸黏膜有較明顯作用?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，糾正水電解質紊亂和酸堿平衡是治療此病的最佳辦法[4]。

2.1 溫補脾腎止瀉 腎失于溫煦，故引起命門火衰，脾亦失去溫養(yǎng)，陰寒濕濁內盛故大便溏薄，清濁不分可見完谷不化，陽虛不化水則導致水樣便。腎陽失煦，脾陽失溫，脾腎陽虛，可致泄瀉；長期腹瀉會累及腎臟，泄瀉反復發(fā)作、遷延不愈故引起命門火衰，補脾同時一定酌情加減溫補腎陽的藥物[5]。溫補腎陽則脾陽得運，水谷精微得化，故水濕去而腹瀉止，溫清并用止瀉效果較好[6]。臨床治療脾腎陽虛型泄瀉，李師以四神丸、參苓白術散加減變化應用，溫補脾腎以止瀉。脾氣虛則加黨參、白術等健脾止瀉，脘腹脹悶痞滿者加木香、陳皮、厚樸、青皮、烏藥、砂仁、白豆蔻等行氣除脹，脅肋脹痛則可用香附、紫蘇梗、木香、荔枝核等行氣止痛類藥物。

2.2 疏肝理脾止瀉 肝郁與脾虛相互影響，互為因果[7]。肝脾不和患者日久反復易出現(xiàn)肝郁脾虛的癥狀，健脾、調肝、溫腎法結合取得了良好的治療效果[8]。臨床常以逍遙丸、柴胡疏肝散加減對癥施治?，F(xiàn)代藥理研究[9]證實，逍遙丸具有健脾止瀉等作用；木香及其炮制品具有良好的抗腹瀉作用。方中諸藥并行共助補氣健脾，疏肝理脾之效。另外，李師曾言柴胡味苦辛，不可久服，對于肝郁較嚴重者，初期宜用，中病則止。可用佛手、香櫞類之平和藥物代替柴胡之用，亦可達到疏肝理脾的功效。

2.3 補益脾胃止瀉 脾氣主升，其升動之性助其健運散精。《景岳全書·泄瀉》指出：“脾強者，滯去即愈，此強者之宜清宜利，可逐可攻也。脾弱者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛，蓋關門不固，則氣隨瀉去?！笨梢姡a益脾胃是治療泄瀉的基礎[10]?！镀⑽刚摗ぬ斓仃庩柹鷼⒅碓谏蹈〕林g論》中說：“或下瀉而就不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用。陷于殞長之氣，而百病皆起?！庇纱丝梢娊∑⑹侵委熜篂a的第一要務。臨床中常用四君子湯合痛瀉要方加減治療腹瀉，效果頗為顯著[11]。李師強調對于脾胃虛弱型泄瀉患者，按照“健脾與疏肝、消食并進”的原則，藥物中應加入佛手、香櫞、青皮、川楝子等理氣止痛的藥物，還應加入山楂、神曲、麥芽、谷芽等消食導滯的藥物。

2.4 健脾祛濕止瀉 泄瀉主要在于濕盛和脾虛，濕盛常見急性泄瀉，脾虛后濕邪阻滯者常為慢性泄瀉。內生濕邪與腹瀉有著緊密的聯(lián)系，濕邪特點纏綿難愈，黏膩重著，唯有燥濕、化濕、利濕等方法相結合方可見佳效[12]。臨床常用黃連、黃芩、黃柏清熱燥濕，取葛根芩連湯方藥之意[13]，藿香、佩蘭類藥物芳香化濕，用白術、薏苡仁健脾利濕，用豬苓、澤瀉欲達利水滲濕之效。而木通、澤瀉此類，故有滲濕止瀉的功效，但因其易傷氣陰，所以只可臨時服用，病見效則停。健脾、祛濕必須相兼為用，兩者相互協(xié)作，健脾祛濕止瀉之效則會更加明顯[14]。

2.5 消食導滯止瀉 食積既可以作為病因存在，也可以作為病理產物存在，食積者，傷于飲食積滯而致泄瀉，常伴噯腐吞酸、食欲下降、便如敗卵、脘腹脹痛等癥狀。李師治療食積泄瀉時常用保和丸、木香檳榔丸加減。

3 其他治療

日常生活習慣、飲食結構、情志因素、季節(jié)變化皆可成為腹瀉的誘因[15]，臨床中李師常提醒患者慎起居、節(jié)飲食、調情志避免疾病的反復發(fā)作，即平素減少辛辣食物的攝入，盡量避免煙酒、濃茶、咖啡的飲用，鼓勵食用容易消化的食物，粗糙和酸性食物只可少食，改變過快、過飽的飲食習慣。注意人文關懷，注意患者的傾訴，注意和患者溝通，耐心傾聽患者敘述病情，消除患者緊張、焦慮情緒?；颊邞撟晕沂鑼?，以樂觀的心態(tài)，積極的態(tài)度調節(jié)情志[16]。另外，還應該藥食同源，調治結合，如薏苡仁健脾利濕，蓮子健脾止瀉，白術健脾和胃，茯苓健脾化濕，慢性泄瀉的病人持之以恒的飲食調理，有利于疾病的康復[17]。

4 結語

腹瀉已成為近年來常見的消化系統(tǒng)疾病，臨床中此類患者逐年遞增，日常生活習慣、飲食嗜好及精神壓力的增加皆可導致腹瀉病的發(fā)作，給患者的生活帶來不便。初期不宜濫投滋補，當先以疏理消導為主，標而本之，以翼便泄次減，腹部脹滿漸緩，再以健脾助運、標本兼治之法為宜。本病發(fā)病機制復雜，現(xiàn)代醫(yī)學主要應用抗生素控制感染和補液對癥治療，雖可以減少患者的腹瀉癥狀，但易致腹瀉反復發(fā)作。中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證論治，標本兼顧，中藥配合溫灸、按摩治療臨床上取得顯著的效果，發(fā)揮了中醫(yī)藥獨有的優(yōu)勢,控制腹瀉的發(fā)病率和復發(fā)率達到理想的治療效果。李師結合臨床經驗，從脾胃論治，標本兼顧，著重健脾和胃，佐以溫補脾腎、健脾祛濕、補益脾胃、疏肝理脾、消食導滯的原則。以“急則治標，緩則治本”為原則。此外李師尤為重視患者的生活調護，非常注重患者的生活習慣、飲食偏嗜，以求全面治療，減少患者腹瀉的復發(fā)。李師經常教誨學生，臨證切記頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，應該從中醫(yī)的全面角度出發(fā)，整體審查，運用中醫(yī)的思維方法辨證論治，同時結合中醫(yī)的四診療法、臟腑辨證、六經辨證、三焦辨證，準確把握病因病機，辨證論治，結合理法方藥，注重藥物加減變化，如此治病才能做到全面合理，標本兼顧，故可見較好的臨床效果。

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