王譽(yù)燃，黎小斌，陳秋霞*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣州 510120）

卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥最為常見的一種表現(xiàn)形式[1]，這些年以其發(fā)病率不斷上升而受到普遍重視。此病在30～40歲育齡婦女中有高達(dá)10%～15%的發(fā)病率，占婦科手術(shù)的30%～40%以上[2-5]。大多數(shù)的患者因盆腔疼痛和不孕而就診，在接受不同程度手術(shù)及藥物治療后存在著近50%的高復(fù)發(fā)率，且復(fù)發(fā)時間多在1～3年[6-8]。此疾病嚴(yán)重地影響育齡婦女的身心健康和生活質(zhì)量。因此，對于卵巢巧克力囊腫進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防、控制囊腫的增大、復(fù)發(fā)尤為重要。本文通過具體案例分析總結(jié)黎小斌教授臨床診治思想及用藥經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 明辨虛實(shí)，“瘀”不概全

卵巢巧克力囊腫與祖國醫(yī)學(xué)中的“癥瘕”相對應(yīng)，既往學(xué)者[9-11]認(rèn)為，“瘀血阻滯”為癥瘕發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，治療上也以化瘀消癥為首任。但黎教授認(rèn)為，“癥瘕”的形成，要追溯其不同原因，在病因病機(jī)的判斷上要善辨虛實(shí)，抓住明顯主證，切不能以“瘀”概全，盲目論治。對于早期卵巢巧克力囊腫而言，多數(shù)患者以痛經(jīng)及體檢時發(fā)現(xiàn)盆腔腫物而就診，如患者以下腹脹痛為主訴，同時伴有情緒易激動、腰酸、口苦、胃脹、納食少等癥，觀舌可見舌質(zhì)淡胖，苔少薄白，脈診左脈寸關(guān)偏弦 ，右脈較細(xì)。對此，黎教授認(rèn)為，此病人血瘀癥狀不明顯，若運(yùn)用活血消癥法未必起效，故抓住患者脹痛的特征，結(jié)合舌脈表現(xiàn)，辨證為肝郁為“實(shí)”，脾虛為“虛”的虛實(shí)夾雜的證候。無論肝郁、脾虛都可導(dǎo)致癥瘕的形成，故經(jīng)辨證審因后對癥下藥才會使癥瘕從源頭而化，癥狀可消；再者，濕熱瘀結(jié)的患者，以小腹灼熱、積塊為主癥，同時伴有帶下量多、色黃、黏稠，心胸?zé)灐⒖诳嘌矢?、胃納較差等癥；脾腎兩虛者，抓住“虛”的表現(xiàn)，可見面色不華、腰膝酸軟、納少便溏、視蒙耳聾等，結(jié)合舌質(zhì)淡胖、苔白滑，脈沉細(xì)或細(xì)滑的特點(diǎn)來辨別；對于瘀血明顯的患者，要遵循“適可而止”原則，用藥之時，時時固護(hù)正氣，方可見效。

2 虛實(shí)不清，殺伐生機(jī)

卵巢巧克力囊腫之病癥，雖為癥瘕內(nèi)結(jié)，但未辨證候之虛實(shí)，未審證而查因，這種見“標(biāo)”則治“標(biāo)”的治法往往導(dǎo)致病情復(fù)雜。我院在對近幾年，尤其是術(shù)后卵巢巧克力囊腫患者多年隨訪中，對于常用“活血消癥”法預(yù)防卵巢巧克力囊腫復(fù)發(fā)的效果不甚明顯，并且患者經(jīng)常會出現(xiàn)神疲乏力、心悸失眠等“虛弱”癥狀，原因可能為運(yùn)用大量的活血消癥之品，消耗正氣也加重患者氣血的耗傷，氣血互根、互化，氣虛則機(jī)能活動減退，血虛則臟腑組織失養(yǎng)，兩者的損傷多影響臟腑的功能，其中以肝脾腎為主。若臟腑已傷，繼續(xù)妄用攻破通逐之法，必犯“虛虛”之戒，虛則越虛，不耐攻伐，而使“活血消癥”的治法療效有限。

例1：李某，女，34歲，2007年行左側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)，術(shù)后曾使用諾雷德治療3月，出現(xiàn)疲倦乏力、烘熱盜汗、口干口苦等癥，患者尋求中醫(yī)診治，給予大量延胡索、五靈脂、莪術(shù)、土鱉蟲等活血消癥之品，患者精神疲倦、乏力較前加重，同時伴有四末冰冷，口干口淡、烘熱汗出、大便2天1次，質(zhì)稀等癥。2010年2月患者復(fù)查彩超提示左側(cè)卵巢巧克力囊腫復(fù)發(fā)，遂于8月再次行左側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)，術(shù)后經(jīng)朋友介紹于黎教授處就診。黎教授指出患者經(jīng)過手術(shù)及西藥治療后，已表現(xiàn)出肝腎陰虛之象，在后期的治療中應(yīng)以“補(bǔ)虛”為主，但在大量活血消癓之品“祛實(shí)”情況下，往往伐傷生機(jī)以致復(fù)發(fā)，再次手術(shù)累及脾腎兩臟，出現(xiàn)陰損及陽，陰陽兩虛之證，若脾腎兩虛，運(yùn)化不利、氣化無權(quán)、固澀無力，則出現(xiàn)月經(jīng)量多、口干口淡、大便質(zhì)稀等癥狀；脾腎陽虛，不能溫煦四肢，故出現(xiàn)四末冰冷，在原有基礎(chǔ)上，癥狀有所加重。

黎小斌教授指出：對于經(jīng)過術(shù)后及西藥損傷的該病患者，要本著“治本為主，兼以治標(biāo)”的原則，才能有效阻斷其復(fù)發(fā)的可能，故上述病例中，黎教授將患者陰陽兩虛的情況作為出發(fā)點(diǎn)，將“治脾胃以安五臟”的理論運(yùn)用其中，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾益腎的重要性。因此，在組方上運(yùn)用山藥、白術(shù)補(bǔ)益脾氣以運(yùn)化；熟地黃、山茱萸、五味子補(bǔ)益腎臟以固澀，先天與后天并調(diào)互助，則五臟可安。輔助干姜溫暖中焦，溫經(jīng)通脈緩解四末冰冷情況；金櫻子、龍骨澀腸固澀以實(shí)便；三七、蒲黃止血以化瘀；另外，運(yùn)用桑葉性寒的特征防治諸藥補(bǔ)益太過而生火，諸藥合用，共奏補(bǔ)腎健脾、協(xié)調(diào)陰陽之功。經(jīng)過對患者反復(fù)辨證調(diào)理后，于2016年4月復(fù)查彩超提示未見卵巢巧克力囊腫復(fù)發(fā)。

3 臟腑辨證，源頭防治

黎小斌教授在治療卵巢巧克力囊腫時強(qiáng)調(diào)臟腑辨證的重要性，總結(jié)出脾腎兩虛，濕瘀互結(jié)為大多數(shù)患者的基本證型。治療上采用徐圖緩攻之法，或補(bǔ)益，或滋養(yǎng)，或軟堅(jiān)，或清瀉，或攻補(bǔ)兼施[12-16]。

3.1 強(qiáng)脾益氣以運(yùn)化 藥物包括黨參、白術(shù)、黃芪、茯苓、陳皮等補(bǔ)脾益氣之品，脾氣旺以運(yùn)化，可減少痰凝、水濕等病理產(chǎn)物的瘀積而導(dǎo)致的癥瘕。1）滋肝舒解以條達(dá)：善用柴胡、香附、素馨花、薄荷之品舒肝開郁，使氣順條達(dá)，癥瘕難聚。針對肝陰虧損，選取何首烏、黃精、枸杞子等柔肝以緩急。2）培元固腎以祛邪：選取杜仲、菟絲子、補(bǔ)骨脂等辛溫補(bǔ)腎之藥，配合熟地黃、麥冬、女貞子等柔潤之品，滋陰涵陽，則陰陽協(xié)調(diào)，相火潛藏，從而增強(qiáng)臟腑抗病能力達(dá)到治本之效。3）治經(jīng)調(diào)脈以通順：包括沖脈為病，多主血，可用益母草、何首烏、紫英石以活血、降逆；任脈為病，病胞宮，與陰血相關(guān)，治以滋陰養(yǎng)血之阿膠、枸杞子、龜板膠等；督脈為病多陽虛，奏溫煦之效可用龍眼肉、熟附子、肉桂等；治以帶脈多溫澀，藥以桑螵蛸、金櫻子、赤石脂等[17]。4）調(diào)暢氣血以和達(dá)：當(dāng)選芍藥、當(dāng)歸、阿膠、山茱萸填精補(bǔ)血，充養(yǎng)沖任則可血生脈復(fù)，五臟可安。

另外，黎小斌教授提出將鱉甲作為特殊的治療用藥，主要考慮其入肝經(jīng)的經(jīng)脈屬性，可直達(dá)病變部位發(fā)揮其軟堅(jiān)散結(jié)的作用。同時，針對癥瘕導(dǎo)致的氣血耗傷所出現(xiàn)的虛熱、骨蒸，或術(shù)后藥物形成“假絕經(jīng)”狀態(tài)下出現(xiàn)的潮熱盜汗、心悸失眠等癥狀有明顯的改善作用，故臨床運(yùn)用時取得了滿意的效果。

經(jīng)典處方2首：內(nèi)異方1：延胡索10 g，木香10 g（后下），白芍15 g，當(dāng)歸10 g，首烏藤30 g，鱉甲15 g（先煎），五靈脂10 g（包煎）。內(nèi)異方2：丹參10 g，雞血藤10 g，當(dāng)歸10 g，烏藥10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，蒲黃5 g（包煎），鱉甲15 g（先煎）。

例2：姚某，女，45歲，2015年8月17日初診。主訴：經(jīng)行腹痛1年余?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，量色質(zhì)正常，2014年4月開始出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，平素服用止痛藥效果不明顯，曾多次因痛經(jīng)導(dǎo)致暈厥送往急診治療，查婦科彩超提示：子宮增大，子宮肌層實(shí)質(zhì)回聲增粗考慮子宮腺肌癥；多發(fā)子宮肌瘤，最大16 mm×16 mm；右側(cè)卵巢內(nèi)見稠液性囊腫，大小31 mm×23 mm，考慮卵巢巧克力囊腫；左側(cè)附件未見異常。CA125:66.21 u/mL；CA199:38.77 u/mL。血常規(guī)未見異?！，F(xiàn)癥見：疲倦乏力明顯，腰酸，腹脹，口干口苦，納一般，眠差，矢氣多，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：癥瘕，脾腎兩虛、瘀血阻絡(luò)；西醫(yī)診斷：子宮腺肌癥；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。治法：補(bǔ)腎健脾，軟堅(jiān)消癥。方擬：黃芪20 g，白術(shù)15 g，茯苓25 g，澤瀉10 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，柴胡10 g，醋鱉甲15 g（先煎）。14劑，1劑/d，早、晚溫服。

10月29日2診：患者經(jīng)前頭痛，偶有腹脹不適，小便量多。復(fù)查婦科彩超可見：子宮增大，多發(fā)子宮肌瘤，最大14 mm×12 mm，右卵巢巧克力囊腫，大小29 mm×26 mm，左附件未見異常。辨證治法同前，方擬：黃芪25 g，白術(shù)15 g，茯苓25 g，甘草5 g，陳皮5 g，川芎10 g，酸棗仁15 g，鱉甲10 g（先煎） 。14劑，1劑/d，早、晚溫服。

2015年12月17日－2016年7月16日定期復(fù)診。上方辨證加減，復(fù)查彩超提示：子宮增大，子宮腺肌癥，子宮多發(fā)子宮肌瘤，最大10 mm×9 mm，右側(cè)卵巢巧克力囊腫23 mm×20 mm。子宮肌瘤及卵巢巧克力囊腫情況明顯減小，痛經(jīng)消失，生活工作無明顯影響。

4 結(jié)語

黎小斌教授對卵巢巧克力囊腫患者的防治，經(jīng)辨證審因后治療上重以調(diào)理脾胃、肝腎、沖任的藥物組方，其患者臨床癥狀的改善以及對卵巢巧克力囊腫大小的控制情況表明運(yùn)用臟腑功能理論指導(dǎo)治療的有效性及合理性。同時，也為臨床提供一種新的治療思路及方法，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)受益良多，黎小斌教授獨(dú)特的診治經(jīng)驗(yàn)，值得發(fā)揚(yáng)與傳承。

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