雷 杰，鄭瓊莉

（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，武漢 430022）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起管腔狹窄或閉塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而致的心臟?。ê喎Q冠心病），臨床表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等多種形式。在我國冠心病的發(fā)病率和病死率持續(xù)升高，并呈年輕化的趨勢，如何防治冠心病已成為當今社會一大難題[1-2]。冠心病屬于中醫(yī)胸痹、心痛等范疇，“通陽法”已成為當今胸痹心痛病的重要治法之一[3-4]。本文僅從“陽氣不通”角度探析冠心病的診療，為臨床應用提供理論依據(jù)。

1 “陽氣不通”與冠心病病因

1.1 陽虛寒凝，心脈痹阻 《素問·舉痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中而氣不通，故卒然而痛。”說明寒凝心脈，而致心胸卒痛。《金匱要略》論述了寒飲上逆之心痛與陰寒痼結(jié)之心痛的證治，指出寒飲停聚，陽氣不運則致心中痞，寒飲沖逆則致心懸痛[5]。陰寒痼結(jié)心痛者，陰寒之邪甚，有“浸浸乎陽光欲熄”之勢（《醫(yī)宗金鑒》）。又曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰玄，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰玄故也?！敝赋錾辖龟枤鈪T乏則脈微（陽微）；陽氣既衰，陰寒自盛，水液不輸，痰飲停聚則脈弦（陰弦）。心為陽中之太陽，居于陽位而主血脈[6]。胸（心）陽不振，陰寒之邪上乘，痰飲凝滯，阻閉心脈，不通則痛，故令胸痹、心痛、短氣，甚則出現(xiàn)危象，例如《靈樞》中載“手足青至節(jié)”“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！贝送?，《醫(yī)門法律·中寒》說：“胸痹心痛，總因陽虛，故陰得乘之?！薄额愖C治裁·胸痹》曰：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也?！苯詫Ρ静〉年柼摵牟∫蜃髁嗽敿毥忉?，或寒邪內(nèi)侵，或陰邪內(nèi)生，互為因果，并揭示了其病機特征[7]。

1.2 飲食不當，痰瘀阻滯 《儒門事親》云：“夫膏粱之人……酒食所傷，胸悶痞膈，醡心。”說明不當?shù)娘嬍?，如恣食油膩，或偏食辛辣，或偏食咸味，或過食生冷，或嗜酒無度，以致脾胃損傷，運化失健，生痰生濕，痰阻氣滯，終致胸陽不展、心脈瘀阻而發(fā)本病[8]。

1.3 情志失調(diào)，氣滯血瘀 《靈樞·口問》云：“故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！薄短绞セ莘健穭t云：“夫思慮繁多則損心，心傷故邪乘之?！薄堆C論》載：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”皆說明情志因素與本病發(fā)病直接相關(guān)。具體來說，即肝主疏泄，若情緒失常，肝失于疏泄，氣機郁滯，日久必致血瘀；脾主運化，若思慮過重，脾氣虛衰，津液失于輸布，聚而生痰，痰濁盤踞胸中，阻礙胸陽，久則心脈痹阻[9]。

1.4 年邁體虛，氣虛血瘀 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“男子四十而陰氣自半”“女子七七天癸竭”。年老體弱，身體衰退或久病，必致腎精缺乏，腎氣漸衰[10]。腎精生理效應的具體反映是腎陰與腎陽，腎精不足則陰陽俱虛。若腎陽虛，五臟之陽失于鼓動，可致心陽不振；腎陰虛，五臟之陰失于滋養(yǎng)，可致心陰耗傷，營血虛少。陰血不足，脈道不充，則不能濡養(yǎng)心胸；陽氣不足，則不能鼓動氣血運行，從而出現(xiàn)氣血瘀滯，心脈痹阻，從而導致本病。此外，“心腎相交，脾為之媒?！薄端貑枴づK氣法時論》謂：“腎病者……虛則胸中痛?！蹦I為先天之本，一身陰陽之根。從五臟六腑關(guān)系來看，腎陰上濟心陰，制約心火；腎陽上氳心陽，以防胸陽不振。若腎陰虛，則不能滋盈心陰，心之陰血不足，不能濡養(yǎng)血脈，則血脈枯澀，最終痹閉不通；若腎陽虛，命火微，則陰寒內(nèi)生。陰寒之邪上襲陽位，寒凝氣滯，阻閉胸陽而心痛。

2 “陽氣不通”與冠心病病機

關(guān)于胸痹（冠心?。┮蛔C病機，歷代醫(yī)家對此多有論述，而以張仲景論述最為全面系統(tǒng)。其在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中載：“夫脈當取太過不及，陽微陰玄……責其極虛也。今陽虛知在上焦……以其陰玄故也?！睂⑿乇圆C總結(jié)為“陽微陰弦”。一般觀點認為“陽微”即脈微，寸口脈沉細，指上焦陽氣匱乏，胸陽不振；“陰玄”即脈弦，系指陰邪內(nèi)盛，水飲之邪停聚，上泛胸中而致胸痹[11]。張仲景把病機歸為“陽微陰弦”，旨在強調(diào)此為本虛標實之證，即上焦陽氣不足，下焦陰寒乘之。目前有部分醫(yī)家認為，其病機為“痰瘀痹阻心脈”?！疤叼霰宰琛崩碚撾m然可以解釋冠狀動脈粥樣硬化所致心臟病，卻不能很好解釋冠狀動脈功能性改變（痙攣）所致的心臟病[12]。所以，筆者認為，本病的根本病機是“陽氣不通”，一旦胸中陽氣不通，心氣推動無力，最終痰瘀等病理產(chǎn)物形成，從而形成心脈痹阻或心脈拘急，陽氣不能濡養(yǎng)心脈而致心失血養(yǎng)。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所言：“陽氣窒閉，濁陰凝痞?！倍「嗜收J為“陽氣不到之處，即濁陰凝聚之所”?！额愖C治裁·胸痹》曰：“胸痹胸中陽微不運,久則陰襲陽位而結(jié)為痹也?！币虼?，“陽氣不通”是對胸痹病機的高度總結(jié)。

3 “陽氣不通”與冠心病治療

在中醫(yī)理論中，“冠心病”的主要病機是“陽氣不通”，故治療的第一要務則需“通陽”?！吨胁亟?jīng)》最先提出“通陽”二字，“灸則起陰通陽”；漢代張仲景治療胸痹諸方中，多用薤白、白酒，以奏通陽宣痹之效；至金元時期，單味中藥的通陽作用逐漸被認可；至清代，通陽法才作為一個體系成熟起來，如尤在涇《醫(yī)學讀書記》中，四逆湯和白通湯皆用姜附，但其不同之處在于“白通湯意在通陽，故用蔥白；四逆湯意在救里，故用甘草”；葉天士謂“陰邪痰濁阻塞中焦，上下氣機不相順接，癥勢險篤，若舍通陽一法，則無方可擬”[13]。同時認為使用通陽法則濁陰無處凝聚，針對中焦運化來治療濁陰凝聚則效果欠佳，故有“閱醫(yī)藥或消或補，總不見效，未知通陽之奧耳?！薄巴柗ā币驯慌R床廣泛使用，對“通陽法”的選擇提出了明確原則[14]?，F(xiàn)介紹如下。

3.1 通陽散結(jié)，豁痰下氣 用于胸痹“陽氣不足，陰邪停聚”證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”。本條胸痹的病因是胸陽不振，濁陰上乘，肺失宣降；陽虛陰邪閉阻，氣機不通，故需治以“通陽”。

3.2 通陽開結(jié)，泄?jié)M降逆 用于胸痹“痰濁壅盛，氣滯不通”證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載：“胸痛，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，心下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之?！逼稹跋Τ凉M、寬胸下氣；通陽宣痹、開胸散結(jié)”之效。

3.3 溫陽益氣，逐陰通痹 用于胸痹“心脾陽虛心痛”證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》記：“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，肋下逆搶心，人參湯主之”。心陽虛，胸中陽氣亦必不足，寒邪痰濁，留結(jié)胸中，阻礙氣血流動，故見胸滿、窒悶、心胸痛。即治以“養(yǎng)陽之虛，即以逐陰”。

3.4 辛溫通補，逐寒止痛 用于胸痹“陰寒痛結(jié)”證?！夺t(yī)宗金鑒》云：“心痛徹背，背痛徹心，是綿連痛而不休，則為陰寒邪甚，浸浸乎陽光欲熄，故以烏頭赤石脂丸主之”，方中大辛大熱，取峻逐陰邪之意[15]。

3.5 通陽化飲，降逆理氣 用于胸痹“飲結(jié)氣逆”證。桂枝生姜枳實湯是代表方。程來云曰：“心中痞，即胸痹也”，飲邪停結(jié)不化，滯氣郁結(jié)不散，胃失和降而上沖，因而心中痞，心懸牽引作痛[16]，故需治以“通陽氣，破逆氣，痛止痞開矣”。

3.6 散寒通陽，除濕宣痹 用于胸痹“急”證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”，本條記敘略簡，需以方測證，即胸痛病情突然加重寒濕證候者，予“去寒濕、通陽氣”，則痛痹自解。

3.7 通陽化飲，開結(jié)下氣 用于胸痹“痰飲氣逆”證。寒飲內(nèi)停心下，因為產(chǎn)生心下痞悶之感，心下寒飲向上逆沖，牽引心窩部而作痛[17]。桂枝生姜枳實湯是代表方。方中桂枝、生姜通陽散寒，溫化水飲，枳實開結(jié)下氣，諸藥合用則牽痛止。

4 結(jié)語

有關(guān)胸痹（冠心?。┑挠涊d最早見于《靈樞·五邪》篇：“邪在心，則病心痛”；《素問·臟氣法時論》中也有記載：“心病者，胸中痛……膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”。關(guān)于其診治，張仲景在《金匱要略》中提出了“陽微陰弦”理論，以及宣痹通陽的治法。經(jīng)后世醫(yī)家總結(jié)概括為“陽氣不通”與“通陽”[18]，臨床工作中應重視對“陽氣不通”與“通陽”的理解運用，不能僅僅局限于“通陽”，同時也要注意痰濁、氣滯、寒凝、氣虛、陰虛等間夾不同。

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