劉繼英，崔連群，周嘉，姜佳男

(1 山東大學附屬省立醫(yī)院，濟南 250021；2山東醫(yī)學影像學研究所)

兒童室性早搏是一種臨床常見的心律失常，正常兒童或者有器質性心臟病的患兒均可發(fā)生。該病藥物治療效果不佳且不良反應較多，常規(guī)二維射頻消融術患兒X線攝入量較多，對身體發(fā)育影響較大。三維指導下導管射頻消融術術中X線曝光時間很短甚至無曝光，對患兒身體損傷小，目前已越來越多地應用于兒童室性早搏的治療[1～3]。近年，我們采用Carto三維電標測系統(tǒng)引導下射頻消融治療兒童室性早搏31例，效果良好。現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東省立醫(yī)院2017年1月～2018年3月住院治療的兒童室性早搏31例，男22例、女9例，年齡4～12(7±3.6)歲。患兒室性早搏Lown分級為Ⅱ級以上，動態(tài)心電圖示頻發(fā)室性早搏，24 h動態(tài)心電圖室性早搏次數(shù)≥10 000次或室性早搏負荷超過總心率的10%，抗心律失常藥物對其無明顯療效或不能耐受長期藥物治療。

1.2 術前準備 患兒術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，或停用胺碘酮4周；術前20 min 常規(guī)應用抗生素；備好異丙腎上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、肝素、魚精蛋白等常規(guī)藥品；配制好冷鹽水灌注液即生理鹽水500 mL加入肝素500 U。DSA機器曝光試機正常并調成小兒射頻模式低劑量；檢查電生理記錄儀、除顫儀、吸引器及Carto連接是否正常；射頻消融儀、麻醉機調好參數(shù)，心臟B超機開機、冷鹽水灌注泵排氣、臨時起搏器更換新電池備用。

1.3 手術方法 患兒全麻后常規(guī)四肢使用約束帶，Carto電極放置于患兒后背第7胸椎水平靠脊柱左側處作為參考。連接12導聯(lián)體表心電圖，接好血壓和血氧監(jiān)測儀。麻醉機置于合適位置，既不影響DSA機器的轉位，又不影響術者標測和觀察心電、血壓、血氧。正確連接4級和10級標測導管，泵管內(nèi)排氣。室性早搏標測前測量三個參數(shù)：室性早搏QRS波寬度、聯(lián)律間期、QRS波起始距離。操作標測導管經(jīng)股靜脈、頸靜脈或股動脈至相應心腔，重建三維心解剖結構，激動順序標測和起搏標測相結合。室性早搏時激動順序標測確定心室最早起源點(心室激動較QRS波起始提前>20 ms)。起搏標測的起搏頻率應與自發(fā)室性心律失常的頻率接近，12導聯(lián)體表心電圖QRS波形態(tài)應與自發(fā)室性早搏完全相同。體表心電圖判斷為流出道起源者，如在RVOT標測無滿意靶點或經(jīng)RVOT射頻消融不成功的病例可嘗試在RVOT毗鄰的主動脈竇內(nèi)標測，尋找到滿意靶點進行射頻消融。成功標準：手術成功的標準分為即時成功和遠期成功。即時成功:射頻消融后心電監(jiān)護上室性早搏消失，靜脈滴注異丙腎上腺素或推注艾司洛爾針，30 min內(nèi)同形室性早搏不再出現(xiàn)。遠期成功：術后6個月復查24 h動態(tài)心電圖，室性早搏消失或總數(shù)較術前減少90%以上。

1.4 術中觀察及處理 ①呼吸道管理：全麻氣管插管患兒常規(guī)用聽診器聽雙肺呼吸音，觀察血氧監(jiān)護數(shù)值。術中鋪大單、轉動機器或患兒體位改變時經(jīng)常碰到呼吸管道，應牢固固定，定時查看，防止呼吸管道脫管、管道打折。②穿刺動靜脈管理：患兒年齡小、體型瘦小者，股動脈與靜脈及神經(jīng)并行距離非常近，最好讓有經(jīng)驗的術者穿刺。因術中應用血管鞘較粗，易出現(xiàn)局部出血、血腫、動靜脈瘺等情況。為防止以上情況發(fā)生，每次穿刺失敗都應使用肝素水沖洗穿刺針和血管鞘，局部按壓幾分鐘后再穿刺。術中隨時關閉鞘管上的小三通，可避免血腫、血栓、出血的發(fā)生。③藥物應用管理：術中用異丙腎上腺素做誘發(fā)試驗時，給藥應注意控制藥液滴速，當心率達到或超過基礎心率的20%～30%時立即停止給藥；同時，密切觀察心電監(jiān)測系統(tǒng)顯示室性早搏增多時基礎頻率數(shù)據(jù)及有無室性心動過速發(fā)生。如室性心動過速持續(xù)發(fā)生且不能轉為竇性心律，應做好除顫的準備[4]。手術時間長者應注意追加肝素，麻醉藥物用量以不引起患兒肌肉運動為宜。④約束帶管理：全麻患兒常規(guī)使用約束帶，應松緊適度，太松躁動時肢體抽出影響手術，太緊容易損傷皮膚、血管和神經(jīng)[5]。術中在不影響手術的情況下，可間斷放松一下，術畢即刻松開。特別注意從手術床移下時，由于身體大部分被遮掩，看不到約束帶，應先檢查約束帶是否松開或撤出，全麻患兒移開約束帶后應保持四肢無擠壓，體位舒適，并按摩局部，促進血液循環(huán)，及時查看肢端顏色。⑤介入治療并發(fā)癥的觀察及處理：對于急性心臟壓塞，心電監(jiān)護會表現(xiàn)為心率加快，血壓、血氧下降，應及時行心包穿刺抽取積血，必要時外科手術。術中發(fā)現(xiàn)P-R間期延長或房室分離或快速交界心律逆?zhèn)髯铚r應警惕房室傳導阻滯的發(fā)生，可暫停手術觀察，給予地塞米松，必要時安裝臨時起搏器。穿刺或拔管按壓時患兒可出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射反應，表現(xiàn)為竇性心率緩慢、血壓下降、出汗、惡心、面色蒼白等，可給予阿托品治療。

2 結果

31例患兒在局部麻下穿刺右側股靜脈并置入標測電極及消融導管，在CARTO指導下實時重建心腔三維解剖圖形，通過激動標測或者起搏標測觀察激動順序顏色的變化，標測出異常激動點，確定為PVC的消融靶點，其中右室流出道22例，左室流出道3例，三尖瓣環(huán)3例，希氏束旁2例，左右冠狀竇之間起源1例。31例患兒中，麻醉后室性早搏消失未行手術治療1例，射頻消融成功27例(室性早搏消失)，有效2例(室性早搏明顯減少，偶發(fā)室性早搏)，復發(fā)1例(第2次射頻消融成功)。術中發(fā)生肺不張1例，股動脈穿刺處血腫1例。術后均康復出院。

3 討論

兒童室性早搏是臨床常見的心律失常，其Lown分級：0級：無室性早搏；Ⅰ級：室性早搏<30次/h；Ⅱ級：室性早搏>30次/h；Ⅲ級：多形性室性早搏；Ⅳa級：成對(成聯(lián)律)早搏；Ⅳb級：室性心動過速；V級： R波落T波上(RonT)。本組患兒Lown分級均在Ⅱ級以上；動態(tài)心電圖提示頻發(fā)室性早搏24 h，動態(tài)心電圖室性早搏次數(shù)≥10 000次或室性早搏負荷超過總心率的10%；抗心律失常藥物對其無明顯療效或不能耐受長期藥物治療。

Carto三維電標測系統(tǒng)引導下射頻消融兒童室性早搏是目前治療兒童室性早搏最徹底有效的方法。其體表電極貼片能構成X、Y、Z軸三維空間電場，用以感知標測和射頻消融導管在心腔內(nèi)的三維空間位置。在三維幾何構型下采用激動順序標測方法準確標測室性早搏的最早激動部位，尋找射頻消融靶點。本研究顯示，患兒室性早搏行Carto三維電標測系統(tǒng)引導下射頻消融即刻成功率達90%以上，與研究報道[6]一致。有報道顯示，Carto三維電標測系統(tǒng)引導下射頻消融復發(fā)率低[7]。本文因研究病例偏少，且隨訪時間短，尚無法統(tǒng)計復發(fā)率。僅1例術后2 h復發(fā)，重返介入室二次射頻消融成功，未再出現(xiàn)室性早搏。本文患兒最大年齡12歲，最小4歲，手術均需要全麻。全麻藥物可能影響心臟電生理，導致室性早搏消失或難以誘發(fā)，其中1例患兒因全麻后室性早搏消失而未行手術射頻消融治療，此類情況國內(nèi)也有報道[8]。

兒童室性早搏射頻消融治療時應注意防止術中相關并發(fā)癥的發(fā)生并做到及時處理。股動脈穿刺處出血、血腫是最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因為反復多次穿刺或鞘管過粗損傷血管壁，患兒凝血機制差，術中抗凝劑的大量應用，術后壓迫時間短等。本文發(fā)生1例血腫是因為反復穿刺所致，經(jīng)壓迫止血后自行吸收。心臟壓塞并發(fā)癥心電監(jiān)護表現(xiàn)為心率加快，血壓下降，血氧飽和度降低。若發(fā)生心臟壓塞，應及時行心包穿刺抽取積血并保留引流管，如血液已行肝素化應采用魚精蛋白對抗(1 mg魚精蛋白對抗肝素100 U)，必要時外科手術。射頻消融治療時患兒也易發(fā)生房室傳導阻滯。術中發(fā)現(xiàn)PR間期延長或房室分離或快速交界心律逆?zhèn)髯铚r，立即停止放電，暫停手術，必要時安裝臨時起搏器。迷走神經(jīng)反應常出現(xiàn)在穿刺時或拔管按壓時，表現(xiàn)為竇性心率緩慢、血壓下降、出汗、惡心、面色蒼白，清醒患兒自述憋喘、無力。出現(xiàn)以上癥狀應立即減輕按壓，停止操作，給予阿托品治療，清醒患兒囑用力咳嗽。此外，射頻消融導管創(chuàng)傷可致氣胸、動靜脈瘺、假性動脈瘤、左心房食管瘺、肺靜脈狹窄等，射頻消融能量也能造成鄰近結構如食管、冠狀動脈及膈神經(jīng)的損傷。

綜上所述，Carto三維電標測系統(tǒng)引導下射頻消融治療兒童室性早搏手術一旦成功即可徹底根除室性早搏，避免了長期服用抗心律失常藥物對患兒的影響。術前做好充分準備、術中仔細操作、術后嚴密觀察可提高射頻消融治療成功率，降低并發(fā)癥。