賈利軍，尹利華，侯小琴，陳小磚，曾凡球，尹紹凱，管宏鐘*

（1.深圳市中醫(yī)院筋傷科，廣東 深圳 518033；2.深圳福田區(qū)慢性病防治院，廣東 深圳 518048 ）

“膝痹病”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“痹癥”“筋痹”“骨痹”范疇，現(xiàn)代研究又稱為“經(jīng)筋痹”。膝痹病的病因在于肝腎不足，又因勞損過(guò)度、氣血不足、筋失濡養(yǎng)、跌撲損傷，瘀血阻滯筋脈以及外邪侵襲，痹阻經(jīng)脈氣血而發(fā)病。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通?！?；《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”；《素問(wèn)·宣明五氣篇》指出：“五勞所傷，久視傷血……久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，均表明膝痹病的病因與風(fēng)寒濕等外邪侵犯、筋脈痹阻以及長(zhǎng)期筋脈勞損密切相關(guān)。近年來(lái)我國(guó)中老年人膝痹、膝痛的發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和身心健康，傳統(tǒng)中醫(yī)療法簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、副作用及后期康復(fù)的痛苦，因此膝痹病的中醫(yī)特色療法已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重要課題，現(xiàn)將膝痹病的中醫(yī)針推特色治療相關(guān)研究概述如下。

1 針灸治療

《素問(wèn)·脈要精微論》：“膝者筋之府，屈伸不能,行則僂俯,筋將憊矣……”。當(dāng)代薛立功教授認(rèn)為膝痹病是“經(jīng)筋病”的一種，而關(guān)于經(jīng)筋病的論述薛老在《中國(guó)經(jīng)筋學(xué)》一書(shū)中做了詳盡的系統(tǒng)闡述。《靈樞·經(jīng)筋》更強(qiáng)調(diào)“燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”的針灸治療方法，提出“以痛為腧”的取穴原則，關(guān)于取穴《靈樞·官針》又指出“關(guān)刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹”?！氨M筋”處又稱結(jié)筋病灶點(diǎn)，薛立功教授在《中國(guó)經(jīng)筋學(xué)》一書(shū)中，明確闡述了結(jié)筋病灶點(diǎn)的位置，將其命名為“某穴次”[1]。 又在《靈樞·九針十二原》篇中指出治療此類疾病的針具有“圓針”“長(zhǎng)針”“大針”“鋒針”等，對(duì)現(xiàn)代針灸臨床具有指導(dǎo)意義。關(guān)于本病的治療《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“解結(jié)”一詞?！?靈樞·刺節(jié)真邪》篇曰：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛……視而瀉之，此所謂解結(jié)也”。解結(jié)即是以針灸之法疏通經(jīng)絡(luò)，通利脈道，流暢氣血[1]。針灸作為一種傳統(tǒng)的綠色療法被廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代針灸臨床當(dāng)中，而現(xiàn)代針灸臨床研究治療本病的方法除單純針刺[2-3]外，更擴(kuò)展為長(zhǎng)圓針療法、小針刀療法、火針（毫火針）療法等[4-7]，為膝痹病的治療提供了更多簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的中醫(yī)特色療法，現(xiàn)將部分療法分述如下。

1.1 單純針刺療法 針刺治療膝痹病臨床應(yīng)用廣泛，療效顯著，取穴配伍方面雖存在差異，但大都以疏筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，通絡(luò)止痛為主要原則。按照劉敏等[2]觀點(diǎn)，認(rèn)為膝部周圍壓痛點(diǎn)及經(jīng)筋“結(jié)”“聚”之處是膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力點(diǎn)，也是膝部長(zhǎng)期勞損而形成“橫絡(luò)”的關(guān)鍵點(diǎn)，亦是薛立功教授所總結(jié)的結(jié)筋病灶點(diǎn)，因此膝痹病的致痛源，歸因于膝部周圍的經(jīng)筋勞損。針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)結(jié)合了“以痛為腧”的取穴原則，能夠針至病所，調(diào)節(jié)膝部經(jīng)筋失衡狀態(tài)，以達(dá)到疏筋通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，活絡(luò)止痛的功效[3-7]。

單純針刺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期療效較好，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示一致[8-10]，戴中等[10]采用針刺療法治療本病，腧穴配伍選擇梁丘、犢鼻、足三里等，針刺手法要求得氣，治療結(jié)果顯示患者臨床癥狀明顯改善，并于治療后第4周隨訪發(fā)現(xiàn)，針刺療效仍然存在，這表明針刺作用具有蓄積效應(yīng)，能夠在疾病治療結(jié)束后仍發(fā)揮針刺的遠(yuǎn)期療效，這在國(guó)內(nèi)外臨床相關(guān)疾病的常規(guī)治療中是非常有意義的，是一種相對(duì)安全且有療效的傳統(tǒng)中醫(yī)療法。

1.2 長(zhǎng)圓針療法 長(zhǎng)圓針是薛立功教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“九針”基礎(chǔ)之上發(fā)掘整理所制，長(zhǎng)圓針療法主要用以治療經(jīng)筋痹病，當(dāng)代學(xué)者認(rèn)為膝部經(jīng)筋病變?cè)谙ケ圆〉陌l(fā)展過(guò)程中屬“筋痹”和“骨痹”階段，薛立功教授運(yùn)用經(jīng)筋理論，從經(jīng)筋辨證著手治療膝痹病，采用長(zhǎng)圓針療法以“關(guān)刺法”“恢刺法”“短刺法”解決了“橫絡(luò)”卡壓的病理改變，對(duì)于中醫(yī)特色適宜技術(shù)的推廣具有深遠(yuǎn)的影響[11]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)圓針治療膝痹病能夠解決膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連、筋膜卡壓及關(guān)節(jié)失衡等病理特點(diǎn)，能夠明顯減輕疼痛、僵硬、功能受限等臨床癥狀[4-5]。田有良等[12]運(yùn)用長(zhǎng)圓針以“松筋解結(jié)法”治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，先查體確定結(jié)筋病灶點(diǎn)，然后局部消毒，再用長(zhǎng)圓針?shù)J鋒端直刺至結(jié)筋病灶點(diǎn)上，先行關(guān)刺松解表層粘連，再行恢刺法深刺肌腱旁粘連組織，松解結(jié)筋病灶點(diǎn)卡壓、粘連病變，治療3個(gè)療程后觀察療效，結(jié)果顯示：治療后患者癥狀體征評(píng)分有所降低，疼痛明顯減輕，臨床癥狀明顯改善，收到較好的臨床療效。馬曉晶等[13]采用長(zhǎng)圓針解結(jié)法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，治療結(jié)果顯示總有效率達(dá)91.6%，該研究亦指出,膝部經(jīng)筋的反復(fù)勞損使關(guān)節(jié)著力點(diǎn)形成結(jié)節(jié)條索及瘢痕，致使周圍組織粘連形成，即“結(jié)筋病灶點(diǎn)”，而長(zhǎng)圓針的鋒端解除粘連，再行鈍性剝離的解結(jié)之法能夠徹底解除這些病變，從而取得理想的臨床療效。

1.3 火針療法 中醫(yī)古代文獻(xiàn)早有火針療法的記載，《靈樞·壽天剛?cè)帷罚骸按毯浴滩家抡?，以火埣之”?！鹅`樞·官針》云：“刺燔針則取痹也”?！鹅`樞·經(jīng)筋》中指出“焠刺者，刺寒急也，熱則筋縱不收，無(wú)用燔針”。操作上，《靈樞·經(jīng)筋》：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腑”，文中“火埣之”“焠刺”“燔針”均是對(duì)火針的描述。

吳宏梓等[14]通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)八大數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，利用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)火針為主治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效與安全性，結(jié)果顯示火針治療KOA的顯效率和治愈率均較好，并且針對(duì)疼痛癥狀火針組優(yōu)勢(shì)明顯，且安全性方面均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。研究表明，“毫火針”在治療膝痹病的臨床應(yīng)用中也有良好療效，“毫火針”是劉恩明教授對(duì)古代火針針具的發(fā)掘與創(chuàng)新，所制的一種現(xiàn)代火針[15]。是將針刺的機(jī)械刺激作用和火的溫?zé)嶙饔孟嘟Y(jié)合的針灸特色療法。研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，毫火針能夠改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，減輕疼痛癥狀，能夠降低關(guān)節(jié)滑液炎性因子的含量。

2 推拿治療

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“切循其經(jīng)絡(luò)之凝澀，結(jié)而不通者，此于身皆為痛痹……故凝澀?！碧岬健扒小薄?循”即是以手法擦到筋脈“結(jié)而不通”之處，首次提到推拿治療“痛痹”即筋肉損傷的治療手法。推拿手法發(fā)展到隋唐時(shí)期明確將傷科治療歸入推拿治療范疇，《諸病源候論·卷三十六》有：“夫腕傷重者，為斷皮肉、骨髓，傷筋脈，皆是卒然致?lián)p，故血?dú)飧艚^，不能周榮，所以須善系縛，按摩導(dǎo)引，令其血?dú)鈴?fù)也。”，指出了按摩導(dǎo)引（手法治療）療法可治療筋骨損傷，認(rèn)為手法治療，能令皮肉筋骨這類損傷“血?dú)鈴?fù)”。清代張景岳在《醫(yī)宗金鑒》明確提出“正骨八法”，其中《手法總論》更有：“夫手法者……一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出?！敝两袢匀皇侵笇?dǎo)推拿手法在臨證時(shí)的精當(dāng)運(yùn)用的較高境界。

2.1 傳統(tǒng)推拿手法 嚴(yán)雋陶“從筋論治”膝痹病，在傳統(tǒng)辨證、辨病的基礎(chǔ)上，提出辨筋論治，在足太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)及三陰筋證及其合并證論治100例病人中，其中陽(yáng)明經(jīng)筋頻次最高，足太陰經(jīng)筋頻次次之，其余遞次減少；在手法使用方面首選一指禪推法，其次是滾法和揉髕法。提出的12核心施治腧穴部位，是臨床常用治療點(diǎn)。最為可貴的是在“柔疏筋，剛致強(qiáng)”指導(dǎo)原則下，不但重視經(jīng)筋治療，更強(qiáng)調(diào)了功法易筋，強(qiáng)筋健膝的柔剛并用的治調(diào)結(jié)合理念，為中醫(yī)特色發(fā)揮拓展更大的空間[18]。王金濤等[19]在膝痹病分期推拿治療中，運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)手法按照急性期、緩解期、康復(fù)期三期分治療方法，69例患者中臨床治愈43.48%，好轉(zhuǎn)56.52%，臨床總有效率100%

2.2 特色推拿手法 王春林教授診治膝痹病的推拿方法經(jīng)驗(yàn)獨(dú)特，診治上主張分期分型論治，在筋骨并重，動(dòng)靜結(jié)合的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患合作為原則。不但應(yīng)用傳統(tǒng)手法，而且特色運(yùn)用拔伸松動(dòng)法在臨床取得滿意療效。其拔伸松動(dòng)法取得了優(yōu)于傳統(tǒng)手法治療的效果[20]。周翔等[21]自創(chuàng)“夾脛推肘牽膝法”在配合中藥經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上，對(duì)比口服硫酸氨基葡萄糖膠囊聯(lián)合常規(guī)推拿，結(jié)論表明獨(dú)創(chuàng)手法配合中藥優(yōu)于常規(guī)推拿聯(lián)合西藥的方法。趙明宇等[22]根據(jù)平樂(lè)骨傷的“筋滯骨錯(cuò)”理論指導(dǎo)下的膝痹推拿治療，突出了整體與局部、動(dòng)與靜、功能與結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，在與傳統(tǒng)推拿治療對(duì)比中，平樂(lè)推拿療效更好。

2.3 整脊推拿手法 按照陳小磚[23]觀點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中，在傳統(tǒng)推拿放松手法基礎(chǔ)上，根據(jù)腰髖膝同調(diào)的整體觀理念，分別以以骨盆矯按手法、腰椎關(guān)節(jié)復(fù)位手法和髖關(guān)節(jié)矯按手法3種整脊調(diào)整手法，對(duì)照局部常規(guī)手法。治療組總有效率96.7%，優(yōu)于對(duì)照組76.7%（P＜0.01）。陳小磚認(rèn)為人體的重心線直立位在膝關(guān)節(jié)稍前，行走時(shí)很多人因左右不平衡導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)、脊柱和髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)不平衡。整脊可以恢復(fù)脊柱平衡、糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位和矯正關(guān)節(jié)畸形，從而最大限度恢復(fù)胸腹盆腔生理解剖結(jié)構(gòu)，改善髓腔與關(guān)節(jié)腔壓力，從而在整體上恢復(fù)人體生物力學(xué)平衡。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，針灸推拿特色療法治療膝痹病臨床療效較好，能夠明顯減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，簡(jiǎn)便安全。但應(yīng)深入進(jìn)行針灸治療的機(jī)制研究，重視針灸機(jī)理探討，這對(duì)針灸治療膝痹病的科學(xué)性具有重要意義。大部分以臨床療效觀察為主，而很少有病機(jī)、生理病理形態(tài)學(xué)變化相關(guān)報(bào)道，因此深入探討針推特色療法治療本病，為臨床提供創(chuàng)新療法，已經(jīng)成為今后臨床研究的重要課題。

經(jīng)筋理論是中醫(yī)經(jīng)典理論之一，對(duì)中醫(yī)外治具有普遍的指導(dǎo)意義，但在經(jīng)絡(luò)理論長(zhǎng)期處于主導(dǎo)地位的背景下，經(jīng)筋理論與中醫(yī)外治聯(lián)系并不密切。如果立足深入研究經(jīng)筋理論的學(xué)術(shù)角度，對(duì)膝痹中醫(yī)針推外治領(lǐng)域具有開(kāi)拓性意義。整脊療法是一門(mén)新興的綠色醫(yī)學(xué)，從生物力學(xué)角度研究疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的科學(xué)，整脊療法可以解除疾病部位軟組織（肌肉、韌帶、筋膜、神經(jīng)、血管等）急慢性損傷的病理改變，來(lái)達(dá)到調(diào)節(jié)其外在生物力平衡和氣血、陰陽(yáng)平衡。整脊手法如能與長(zhǎng)圓針療法相結(jié)合，可以打破單一施治的局限性，發(fā)揮綜合施術(shù)的直接性、特殊性、整體性，以期為臨床提供多樣性的治療方法。

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