蔣鵬，程志遠(yuǎn)，李金勇，張?zhí)N鑫，賈偉，田軒，劉建龍

(北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

置入下腔靜脈濾器是預(yù)防下肢靜脈血栓患者肺栓塞的主要措施之一。因此，近年來(lái)下腔靜脈濾器的應(yīng)用逐漸增多，但關(guān)于其并發(fā)癥的報(bào)道也相應(yīng)增多?？苫厥諡V器的出現(xiàn)減少了永久濾器置入所帶來(lái)的并發(fā)癥，但無(wú)論是永久濾器還是可回收濾器都有可能穿透下腔靜脈。本研究探討Celect濾器置入時(shí)間對(duì)濾器穿透下腔靜脈的影響?，F(xiàn)分析結(jié)果并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2016年11月北京積水潭醫(yī)院收治的骨折伴下肢靜脈血栓患者106例，男71例、女35例，年齡14～65(42.06±11.89)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有下腔靜脈濾器置入的絕對(duì)或相對(duì)適應(yīng)證[1]；②置入Celect可回收濾器；③年齡14～65歲；④下腔靜脈直徑15～30 mm；⑤頭頸部無(wú)明顯外傷或畸形，將來(lái)能從頸內(nèi)靜脈取出濾器。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往置入過(guò)下腔靜脈濾器；②術(shù)者考慮存在可能影響下腔靜脈置入、取出或穩(wěn)定性的解剖因素；③左側(cè)下腔靜脈或雙下腔靜脈血栓；④存在腎功能不全、凝血系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾??；⑤對(duì)濾器置入、取出需使用的藥物過(guò)敏；⑥預(yù)期壽命<2年。

1.2 下腔靜脈濾器置入及取出 106例患者均經(jīng)股靜脈或經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路行下腔靜脈濾器置入術(shù)。局部麻醉，行下腔靜脈造影明確雙腎靜脈開(kāi)口部位、雙髂總靜脈匯合部位、下腔靜脈直徑。下腔靜脈無(wú)變異、無(wú)血栓形成，靜脈直徑15～30 mm者于腎靜脈開(kāi)口水平以下的下腔靜脈內(nèi)置入Celect可回收濾器；如腎靜脈開(kāi)口水平以下的下腔靜脈或腎靜脈內(nèi)有血栓形成，則于腎靜脈開(kāi)口水平以上的下腔靜脈內(nèi)置入濾器。濾器置入后立即行下腔靜脈造影，如位置不佳可考慮取出后再次置入。術(shù)后第3天攝腹部X線平片，觀察濾器形態(tài)、位置及展開(kāi)情況。濾器置入期間無(wú)抗凝禁忌證者行標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療，髂股靜脈血栓患者行導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)或髂股靜脈血栓機(jī)械清除術(shù)。下肢深靜脈血栓完全清除或血栓趨于穩(wěn)定時(shí)考慮取出濾器。取出濾器前3天行下腔靜脈CTV或腹部增強(qiáng)CT掃描，觀察濾器位置、形態(tài)、下腔靜脈是否存在血栓。濾器取出時(shí)先行股靜脈入路(左或右側(cè))下腔靜脈造影，觀察下腔靜脈是否通暢，濾器下方是否攔截大塊血栓、有無(wú)穿透下腔靜脈。符合濾器取出條件者經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路采用Gunther Tulip腔靜脈濾器回收套裝取出濾器。取出后再次造影觀察有無(wú)殘存血栓和對(duì)比劑外溢情況。本研究患者濾器置入時(shí)間為(42.06±11.89)天，其中≥30天31例、<30天75例。所有濾器完整取出，101例患者1次取出，5例患者濾器內(nèi)血栓抗凝溶栓后取出。

1.3 觀察方法 CT圖像由兩名血管外科醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，于軸位、矢狀位、冠狀位和多平面重建圖像上觀察回收鉤是否貼壁，濾器主/副腿位置、與靜脈壁及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，下腔靜脈、濾器內(nèi)是否存在血栓。選擇能夠最清晰、完整顯示主/副腿的重建平面作為最佳測(cè)量平面，以主/副腿穿出下腔靜脈壁3 mm定義為濾器穿透下腔靜脈[1]。行多次CT掃描者于最后一次CT圖像上進(jìn)行測(cè)量。主要觀察項(xiàng)目為濾器穿透率、最大穿透長(zhǎng)度及穿透的主/副腿數(shù)量。為減小測(cè)量誤差，每個(gè)測(cè)量過(guò)程重復(fù)3次，取其平均值。濾器植入期間如出現(xiàn)可疑肺栓塞癥狀(氣短、呼吸困難以及胸悶、胸痛、咯血、發(fā)紺等)或病情突然變化則立即復(fù)查，攝腹部平片及肺動(dòng)脈CTPA。

2 結(jié)果

濾器置入期間患者均未出現(xiàn)氣短、呼吸困難，以及胸悶、胸痛、咯血、發(fā)紺等可疑肺動(dòng)脈栓塞癥狀。濾器置入期間4例患者出現(xiàn)間斷腹痛，3例患者出現(xiàn)間斷腰痛，未發(fā)生可疑濾器并發(fā)癥。25例患者CT上顯示有濾器主/副腿毗鄰或穿入小腸，大便潛血陰性。取出濾器前的CT圖像顯示，106例患者中，84例(79%)濾器穿透下腔靜脈，中位穿透時(shí)間為(23.0±2.6)d；其中21例(25%)穿透時(shí)間為(14.0±1.1)d，63例(75%)穿透時(shí)間為(75.0±15.7)d。穿透最大長(zhǎng)度為(6.77±5.68)mm，穿入的主/副腿數(shù)量為(3.4±1.81)個(gè)，其中主腿245個(gè)、副腿63個(gè)。9枚濾器的主/副腿穿入鄰近組織，包括十二指腸、主動(dòng)脈、腰肌、椎體；52枚濾器的主/副腿毗鄰周圍組織。置入時(shí)間<30天者與≥30 天者下腔靜脈穿透率分別為72.00%、96.77%，二者比較P=0.004；穿透最大長(zhǎng)度分別為(5.447±3.174)、(9.968±8.549)mm，二者比較P=0.002；穿透的主/副腿數(shù)量分別為(3.09±1.70)、(4.13±1.89)個(gè)，二者比較P=0.006。濾器置入時(shí)間與最大穿透長(zhǎng)度、穿透的主/副腿數(shù)量的相關(guān)度分別為0.359、0.410，濾器置入>30天以上與穿透的主/副腿數(shù)量呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.615，P<0.01)。

3 討論

下腔靜脈濾器植入是預(yù)防肺栓塞發(fā)生的主要措施之一，可明顯降低肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。永久濾器長(zhǎng)期置入可導(dǎo)致許多并發(fā)癥，如下腔靜脈阻塞、慢性下肢深靜脈血栓形成，慢性靜脈功能不全及濾器折斷、濾器移位、濾器栓塞、下腔靜脈穿孔等。深靜脈血栓患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)常常是短期性和一過(guò)性的，可回收濾器不僅可在放置一段時(shí)間后能回收，而且可根據(jù)病情需要永久留置體內(nèi)，能防止致命性肺栓塞的發(fā)生[3]，同時(shí)可減少永久性濾器植入帶來(lái)的并發(fā)癥。Celect濾器具有較長(zhǎng)的取出時(shí)間和較高的回收率，取出率90%以上，甚至置入2年以上也能成功取出[4]。但可回收濾器也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如濾器折斷、濾器移位、濾器栓塞、下腔靜脈穿孔等[4～15]。

研究證實(shí)，濾器與下腔靜脈壁之間相互作用能使濾器的位置更穩(wěn)定[16]，但這種相互作用最常見(jiàn)的后果就是濾器穿透下腔靜脈。由于濾器置入后持續(xù)的徑向支撐力，下腔靜脈需要適應(yīng)靜脈壁中膜及外膜變薄以及肌內(nèi)膜重塑的過(guò)程，若沒(méi)有充分適應(yīng)則容易發(fā)生下腔靜脈穿孔[1,12,17～22]。Celect濾器四個(gè)堅(jiān)硬的主腿在穿透中起主要作用，主腿所占的比例為79.45%(245/308)，數(shù)量遠(yuǎn)多于副腿[15]。本研究79%的患者濾器穿透下腔靜脈，10.7%的濾器累及鄰近器官。

關(guān)于濾器穿透下腔靜脈的時(shí)間，可能與下腔靜脈內(nèi)膜增生和纖維反應(yīng)有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，下腔靜脈濾器置入后2周僅有薄層內(nèi)膜增生，3周后內(nèi)膜增生增厚，膠原纖維已經(jīng)可包裹濾器，4周后可見(jiàn)內(nèi)膜重度增生，明顯增厚，結(jié)節(jié)狀增生與纖維小結(jié)，濾器完全包埋在新生內(nèi)膜中。Celect濾器置入后2周以內(nèi)穿透率較高，置入3周后逐漸下降[23]。本研究濾器穿透時(shí)間為(14.0±1.1)d者占25%，中位時(shí)間為(23.0±2.6) d，濾器穿透時(shí)間為(75.0±15.7)d者占75%，與上述結(jié)果相符。

Celect濾器置入下腔靜脈后，對(duì)下腔靜脈壁產(chǎn)生持續(xù)的徑向張力，盡管被增生的內(nèi)膜包裹，仍然會(huì)不斷刺入下腔靜脈壁，部分會(huì)到血管外，以維持濾器的穩(wěn)定性。置入時(shí)間30 天以上者濾器穿透下腔靜脈的比例不僅會(huì)明顯增加，且穿透的風(fēng)險(xiǎn)是后者的11.667倍。濾器置入30天以上穿透下腔靜脈的最大長(zhǎng)度和主/副腿的數(shù)量均會(huì)顯著增加，但與置入時(shí)間沒(méi)有明顯的相關(guān)性。本研究濾器置入大于30天的31例患者，穿透下腔靜脈的主/副腿數(shù)量與時(shí)間有很強(qiáng)的相關(guān)性。提示置入時(shí)間長(zhǎng)會(huì)明顯增加濾器的穿透率。本研究多數(shù)濾器穿透患者沒(méi)有表現(xiàn)出癥狀和嚴(yán)重的臨床后果。可能因?yàn)檫€有其他因素會(huì)影響濾器穿透靜脈壁，如下腔靜脈直徑、傾斜角度、濾器位置等。

本研究濾器置入30天以上者穿透的主/副腿數(shù)量明顯多于、穿透長(zhǎng)度明顯大于置入30天以內(nèi)者。此類患者雖無(wú)明顯的臨床癥狀和嚴(yán)重后果，但考慮到濾器的主/副腿可能會(huì)累及鄰近組織和器官，對(duì)其應(yīng)加強(qiáng)隨訪，一旦肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)消失即失去了濾器長(zhǎng)期留置的適應(yīng)證，應(yīng)及時(shí)取出濾器。

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