王玨 張金霞 丁曉仙 顧雪蓮

【摘要】目的：探討品管圈對(duì)降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血發(fā)生率的改善效果。方法：在2017年1月-12月間，我科開展以“降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，具體包括主題選定，發(fā)生滲血的原因，擬定詳細(xì)計(jì)劃和對(duì)策內(nèi)容，以及實(shí)施、效果確認(rèn)和反饋，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，并行檢討與改善，效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：經(jīng)過品管圈活動(dòng)后，血透室?？浦笜?biāo)之一的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血發(fā)生率比活動(dòng)前明顯下降，而且包括責(zé)任心、自信心、積極性、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、幸福感、評(píng)估手法等無形成果也大大提升。結(jié)論：在血透室開展品管圈活動(dòng)能顯著降低滲血發(fā)生率，提高患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的凝聚力，值得臨床推薦開展。

【關(guān)鍵詞】品管囤;血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血;護(hù)理

眾所周知，血液透析是治療尿毒癥的主要方法之一，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺則是血液透析患者的“生命線”，由于長(zhǎng)期、反復(fù)進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，易造成患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血，影響治療效果[1]，因此，如何降低穿刺點(diǎn)滲血，提高透析質(zhì)量，是臨床上關(guān)注的問題。品管圈指的是相同、相近或互補(bǔ)工作場(chǎng)所中人們自愿組成的質(zhì)量管理小組[2]，旨在改善問題、提升效率和質(zhì)量等。我科從2017年1月起，通過成立的“脈動(dòng)圈”，將血液透析中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血發(fā)生率作為主題進(jìn)行活動(dòng)，取得較好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至12月在我科行血液透析治療的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者為開展品管圈活動(dòng)的對(duì)象。

1.2 成立品管圈

通過自主自愿的方式組成品管圈，成員共計(jì)8名，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，由工作經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷高的組長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，由省級(jí)?？谱o(hù)士擔(dān)任副圈長(zhǎng)。通過召開圈會(huì)，確定圈名為脈動(dòng)圈，寓意在生命的中轉(zhuǎn)站，讓尿毒癥病友的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與心臟一樣跳動(dòng);圈號(hào)為動(dòng)起來，每一秒都精彩，寓意你我行動(dòng)，讓動(dòng)靜脈內(nèi)瘺搏動(dòng)起來，生命里的每一秒將會(huì)變得更精彩;圈徽寓意手護(hù)天使，心心相印;國會(huì)頻率為每月一次，定在每月第三周周三。

1.3 主題選定

組織圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，針對(duì)科室存在問題，專科指標(biāo)情況，工作中的困擾等，再通過上級(jí)政策（沒聽說過、偶爾告知、常常提醒），可行性（不可行、較可行、可行），迫切性（半年后再說、下次解決、盡快解決），圈能力（需多部門配合、需一個(gè)部門配合、自行能解決）四個(gè)方面按照1、3、5進(jìn)行打分，最終確定以降低血管通路滲血發(fā)生率為活動(dòng)主題。

1.4 擬定計(jì)劃

制定計(jì)劃及進(jìn)度表，運(yùn)用PDCA，具體包括：①P小組建立、人員分工、主題選定、擬定計(jì)劃、數(shù)據(jù)收集、把握現(xiàn)狀、目標(biāo)設(shè)定、要因分析、對(duì)策擬定;②D對(duì)策實(shí)施;⑧C效果確認(rèn)、成果比較;④A檢討改進(jìn)、標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.5 現(xiàn)狀把握

根據(jù)查檢表數(shù)據(jù)以及80/20原則表明，本圈將改善重點(diǎn)定為：穿刺方法、抗凝劑的使用、膠布固定方法、健康教育工作。

1.6 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值一（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)），最后計(jì)算出目標(biāo)值。

1.7 原因分析

魚骨圖分析（見圖1）。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生滲血主要原因有：①穿刺方法：反復(fù)穿刺同一部位或未按計(jì)劃穿刺;②抗凝劑的使用：患者凝血功能差;③固定方法：固定方法欠妥，患者肢體移動(dòng)或出汗;④患者自護(hù)能力差：健康教育不到位。

1.8 對(duì)策內(nèi)容

對(duì)策擬定及實(shí)施，具體內(nèi)容如下：①提高護(hù)士操作能力：完善并修訂內(nèi)瘺穿刺操作流程，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化技術(shù)操作的落實(shí);加強(qiáng)年輕護(hù)士穿刺技術(shù)培訓(xùn)與考核，根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中嚴(yán)格規(guī)定內(nèi)瘺穿刺部位要階梯式穿刺;新瘺初次使用，由高年資護(hù)士穿刺，一次成功，避免反復(fù)進(jìn)針，對(duì)剛開始使用的新瘺前三次采取手動(dòng)壓迫止血;安排相對(duì)固定的護(hù)士對(duì)內(nèi)瘺患者進(jìn)行穿刺，降低內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率。②合理抗凝：醫(yī)護(hù)人員共同配合充分明確抗凝劑用量個(gè)體化;在治療前做好充分的評(píng)估，對(duì)有出血傾向，可使用枸櫞酸鈉透析、無肝素透析等方法，以避免透析過程中因抗凝劑原因出現(xiàn)滲血現(xiàn)象。⑧安全固定：內(nèi)瘺穿刺成功后第一根膠布固定針柄，注意膠布要捏緊，第二根膠布交叉固定，整張輸液貼覆蓋針眼處，第三根膠布高舉平臺(tái)法固定針管;對(duì)于特殊躁動(dòng)患者建議使用套管針穿刺，血路管安全夾固定在瘺側(cè)肢體旁，注意松緊適宜，治療巾開口一致向外;加強(qiáng)透析中巡視，每半小時(shí)觀察穿刺點(diǎn)情況，每小時(shí)測(cè)量生命體征;對(duì)于易滲血或者血管特殊者列出名單并做好交接班。④加強(qiáng)健康教育：根據(jù)患者文化層次、年齡、理解能力由結(jié)對(duì)護(hù)士進(jìn)行個(gè)體化宣教;每日自測(cè)內(nèi)瘺雜音，勿受涼、受壓、提重物、采血、測(cè)血壓等;透析后24h有效濕熱敷，配合外涂喜療妥軟膏，或每次治療時(shí)用遠(yuǎn)紅外線治療儀照射;透析結(jié)束后，囑咐患者遵循“起床三步曲”;告知患者及家屬在家如發(fā)生滲血，應(yīng)如何處理，并發(fā)放宣教手冊(cè)。

2 效果確認(rèn)

2.1 有形成果

①滲血發(fā)生率由活動(dòng)前的4.6%，降至活動(dòng)后的2.8%，同環(huán)比對(duì)比情況都有明顯下降。

②制定了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估穿刺流程：

視診：內(nèi)瘺穿刺部位有無紅腫、滲血、硬結(jié)

↓

觸診：摸清內(nèi)瘺血管走向、搏動(dòng)、震顫強(qiáng)度

↓

聽診：用聽診器沿內(nèi)瘺血管聽診雜音大小、清晰度、音調(diào)（必要時(shí)）

↓

安置好患者體位，以穿刺點(diǎn)為中心消毒，直徑>lOcm.順時(shí)針一遍，逆時(shí)針一遍

鈍針：消毒穿刺點(diǎn)兩遍，完整去除穿刺點(diǎn)血痂后，再次消毒穿刺點(diǎn)兩遍

↓

消毒液待干后，繩梯式穿刺血管，穿刺部位距吻合口3 cm以上，每次穿刺點(diǎn)與上次穿刺點(diǎn)距離>0.5cm，動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)至少間隔>8cm以上

鈍針：保持同一穿刺角度和深度，見到回血降低角度后滑進(jìn)隧道進(jìn)入血管

↓

前三次內(nèi)瘺穿刺：采用17G穿刺針

血管條件差、穿刺難度大者：內(nèi)瘺穿刺小組或高年資護(hù)士負(fù)責(zé);

肘部血管;盡量避免使用（搶救除外）;

躁動(dòng)或意識(shí)不清等危重患者：可以使用套管針;

動(dòng)脈與靜脈勿選擇在同一條血管上，以減少再循環(huán)。

2.2 無形成果

根據(jù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目：責(zé)任心、自信心、積極性、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、幸福感、評(píng)估手法八個(gè)方面由圈員自我評(píng)分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分50分，取平均分，見圖2。

3 討論

血透患者因?yàn)殚L(zhǎng)期透析需要進(jìn)行反復(fù)穿刺與使用抗凝藥物治療，血管條件非常差，在透析的過程中非常容易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血[3]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，滲血率較高時(shí)會(huì)影響患者的透析治療，難以達(dá)到充分透析的效果，甚至無法進(jìn)行透析[4]，會(huì)給患者帶來生理及心理的打擊，甚至影響患者的生活質(zhì)量，而且內(nèi)瘺滲血率也是衡量血透室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，因此如何避免或有效降低滲血發(fā)生率，是急需解決的問題。在本研究中，我們利用管理工具之一的品管圈的方法，對(duì)滲血率這一問題進(jìn)行改進(jìn)，制定了一系列的護(hù)理常規(guī)、評(píng)估表及操作流程，將標(biāo)準(zhǔn)化的模式運(yùn)用到實(shí)際工作中，通過效果確認(rèn)，有效降低了滲血發(fā)生率，提高了患者的滿意度和護(hù)理質(zhì)量，讓圈員感受到成就感，提高了工作的積極性、自信心及團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

（通訊作者：張金霞）

參考文獻(xiàn)

[1]張仲燕.鈍針扣眼穿刺在血液透析患者動(dòng)靜脈中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2015，1（03）：38-39.

[2]高民，湯日寧，楊金芳等.肱動(dòng)脈一貴要靜脈內(nèi)瘺與動(dòng)靜脈移植物內(nèi)瘺在長(zhǎng)期血液透析患者中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93 （15）：1150-1152.

[3]葛炎玲.品管圈活動(dòng)對(duì)降低血液透析患者滲出率的影響[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2. 16，3（35）：7012.

[4]劉曄，肖雪青，潘真真.品管圈活動(dòng)在預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率的使用[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志，2016，1（05）：25.