彭勉 陳磊 陳瑩瑩 張宗澤

【摘要】可視化操作逐漸成為臨床麻醉科醫(yī)生必備的技能。在住院醫(yī)師培訓(xùn)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)進行腹橫肌平面阻滯術(shù)教學(xué)，有效增強教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，減少麻醉并發(fā)癥的同時增強學(xué)生的操作自信心，為麻醉科臨床教學(xué)開拓新思路。

【關(guān)鍵詞】可視化;超聲引導(dǎo);腹橫肌阻滯

腹橫肌平面阻滯技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中，尤其適用于病情特殊難以接受全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉的下腹部手術(shù)患者，減少術(shù)中阿片類藥物用量的同時能夠緩解病人術(shù)后疼痛，是臨床麻醉醫(yī)師需掌握的操作技能[l]。提高腹橫肌平面阻滯術(shù)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵點在于幫助低年資住院醫(yī)師克服恐懼心理和充分了解腹部解剖結(jié)構(gòu)。體表解剖定位法行腹橫肌平面阻滯教學(xué)，主要依賴老師的理論知識和臨床經(jīng)驗，達不到精準(zhǔn)化的操作教學(xué)要求，學(xué)員技能提高緩慢且易發(fā)生穿刺并發(fā)癥，加重學(xué)生對操作的恐懼感。近年來，隨著精準(zhǔn)麻醉概念的提出，可視化操作成為臨床麻醉發(fā)展的必然趨勢。本研究引入超聲下腹橫肌平面阻滯術(shù)對低年資住院醫(yī)生進行培訓(xùn)，希望為神經(jīng)阻滯的臨床教學(xué)提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科低年資住院醫(yī)師20名，且未接觸過腹橫肌平面阻滯術(shù)（2016年10月-2018年6月）。隨機分為A組（超聲定位組）和B組（體表解剖定位組）。A組的10名低年資住院醫(yī)師由1名上級醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下帶教腹橫肌平面阻滯術(shù)，總例數(shù)200例;B組的10名低年資住院醫(yī)師由1名上級醫(yī)師體表解剖定位下帶教腹橫肌平面阻滯術(shù)，總例數(shù)200例。兩組培訓(xùn)時間均為4周。2名上級醫(yī)師均為經(jīng)過統(tǒng)一帶教培訓(xùn)的高年資副主任醫(yī)師。穿刺對象為同期在我院行擇期直腸癌根治術(shù)患者400例（男228例，女172例），年齡28～65歲，體重指數(shù)18～28，ASA分級I～III級，排除穿刺部位感染，凝血機制嚴重障礙，局麻藥過敏，局部解剖異常，拒絕神經(jīng)阻滯等患者。

1.2 方法

所有患者均采用雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯和21G神經(jīng)阻滯針（231157-31E，寶雅醫(yī)療，德國）。A組采用超聲（MAXX型，Sonosite公司）進行解剖定位?；颊呷∑脚P位，活力碘消毒皮膚，耦合劑均勻涂抹于超聲探頭上，再用探頭保護套套住探頭，于肋緣下放置6～13MHz的超聲探頭，直至針尖進入腹直肌與腹橫肌之間的筋膜層（平面內(nèi)法），回抽無血后先緩慢注入1 ml藥物確認針尖位置，可見筋膜層呈現(xiàn)梭形，然后每側(cè)勻速注射0.375%羅哌卡因20ml。B組采用傳統(tǒng)的體表解剖標(biāo)志定位，首先確定髂嵴位置，沿髂嵴向后尋找，直到觸及背闊肌的邊緣，背闊肌的前方即是Petit三角，然后于髂嵴上方、Petit三角區(qū)域向頭側(cè)進針，兩次明顯突破感后，表示針己到達目標(biāo)平面。穿刺針退出皮膚記為一次穿刺。三次穿刺未到達解剖位置則記錄為穿刺失敗，改為老師穿刺。分別記錄兩組一次穿刺成功率、穿刺總成功率及并發(fā)癥（穿破腹膜、誤傷腸管、血腫）發(fā)生率。

培訓(xùn)結(jié)束后，以問卷的方式對兩組住院醫(yī)師進行調(diào)查。記錄并分析其對下腹部解剖結(jié)構(gòu)掌握情況，教學(xué)滿意度，操作信心及深入學(xué)習(xí)超聲技術(shù)等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.O軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差表示。計數(shù)資料采用X2檢驗，計量資料采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組和B組學(xué)員一次穿刺成功率分別為53%和19%，總成功率分別為81%和45%。與B組比較，A組學(xué)員一次穿刺成功率和總成功率均明顯增加（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少（ P<0.05，見表1）;

與B組學(xué)員比較，A組學(xué)員使用超聲能提高其對教學(xué)滿意度，加深對下腹部解剖結(jié)構(gòu)的理解，增加操作自信心，且能激發(fā)對超聲引導(dǎo)可視化操作技術(shù)的學(xué)習(xí)興趣（P<0.05，見表2）。

3 討論

隨著精準(zhǔn)化醫(yī)療概念的提出，可視化技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到了廣泛應(yīng)用[2]。大量研究表明超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯定位清晰，阻滯效果完善且并發(fā)癥發(fā)生率低[3]。盡管超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯技術(shù)有諸多優(yōu)點，但此項技術(shù)并未常規(guī)應(yīng)用于腹橫肌平面阻滯教學(xué)中。我們將超聲引入腹橫肌平面阻滯術(shù)的教學(xué)后發(fā)現(xiàn)。第一，超聲使教學(xué)過程更加形象與準(zhǔn)確，能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時使學(xué)生對下腹部解剖的理解更加準(zhǔn)確，對學(xué)習(xí)內(nèi)容記憶深刻，提高了教學(xué)效果和學(xué)習(xí)效率。第二，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張[4]，由于腹橫肌平面阻滯的并發(fā)癥可能會帶來醫(yī)療糾紛，帶教老師對學(xué)生進行腹橫肌平面阻滯操作有很大的顧慮。因為僅依賴常規(guī)的體表解剖學(xué)標(biāo)志定位進行穿刺，老師在示教時，只能講解解剖標(biāo)志和操作體會，并不能準(zhǔn)確的進行教學(xué)，導(dǎo)致學(xué)生技能提高緩慢。學(xué)生在操作時，帶教老師無法確定穿刺針的位置，不能及時的對操作進行指導(dǎo)，嚴重影響教學(xué)效果。但當(dāng)超聲引入臨床后，帶教老師可以清楚地看到穿刺針的確切位置.能實時地提示學(xué)生進行調(diào)整方向，在效降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率的同時，能明顯地緩解師生雙方的壓力，增加學(xué)生操作自信心，有利于學(xué)生們快速掌握腹橫肌平面阻滯技術(shù)。第三，在臨床教學(xué)過程中，與時俱進的掌握先進的醫(yī)療設(shè)備，是我們在教學(xué)與工作中不斷完善自己的體現(xiàn)。通過將超聲引入到腹橫肌平面阻滯術(shù)教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)，一方面，超聲操作培訓(xùn)激發(fā)了學(xué)生對超聲引導(dǎo)下的其他操作（外周神經(jīng)阻滯，動靜脈穿刺等）的學(xué)習(xí)熱情;另一方面，也為學(xué)生克服苦難學(xué)習(xí)先進臨床技術(shù)奠定了良好的基礎(chǔ)。因此，采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯術(shù)教學(xué)較傳統(tǒng)的教學(xué)方法具有明顯的優(yōu)勢。

在這次教學(xué)中我們也發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下操作，需要學(xué)生將解剖理論知識與手中探頭，超聲圖像三者有機的結(jié)合，在腦海中形成立體的影像。在培訓(xùn)開始階段的教學(xué)中會出現(xiàn)很多困難，如學(xué)員不能準(zhǔn)確理解超聲圖像和解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，增加操作時間。如果能在實踐之前，采用模擬人進行操作培訓(xùn)，可明顯提高培訓(xùn)效率，使之成為更加完善、高效及成熟的教學(xué)模式[5]。

可視化與精準(zhǔn)化是臨床麻醉發(fā)展的必然趨勢。我們將超聲應(yīng)用到臨床麻醉的教學(xué)中，對腹橫肌平面阻滯術(shù)的教學(xué)起到了很好的效果。因此，只要我們不斷的運用臨床先進設(shè)備，總結(jié)經(jīng)驗并使之與教學(xué)相結(jié)合，必然能夠不斷的提高教學(xué)效果，培養(yǎng)出更優(yōu)秀的麻醉科臨床醫(yī)生。

（通訊作者：張宗澤）

參考文獻

[1]竇青芳.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯輔助全身麻醉用于結(jié)直腸癌根治術(shù)臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2018 （20）： 85-87.

[2]黃飛，盧榜裕.微創(chuàng)外科一外科學(xué)臨床教學(xué)的新領(lǐng)域[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008 （02）：p.167-169.

[3]馬若蘭.腹橫筋膜阻滯在腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017 （12）：1064-1067，1082.

[4]林秋云.醫(yī)療糾紛問題及防范對策研究[J].特別健康，2018 （18）：291.

[5]Sekiguchi， H.， et al.， APrerotational， Simulation-BasedWorkshop Improves the Safety ofCentral Venous Ca theter Inser tionResults of a Successful InternalMedicine House Staff TrainingProgram. Chest， 2011. 140 （03）：652-658.