鄭 祥 王金麗 朱洪江 鄭小飛 王華軍

(承德醫(yī)學院公體部,河北 承德 067000)

跟腱斷裂是骨科常見的一種足踝部損傷，老年發(fā)病率逐漸增多〔1〕。保守治療由于固定時間長，再斷裂的發(fā)生率高，另外老年患者跟腱斷裂多為陳舊性，大多選擇手術(shù)治療〔1～5〕。老年患者由于其組織條件及自我修復能力相對較差，所以術(shù)后康復更為重要〔6〕。本文采用電針刺法配合運動康復療法治療跟腱修復術(shù)后患者，并與單純運動康復療法對照觀察，探討電針對老年跟腱斷裂損傷修補術(shù)后運動功能修復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇承德市中心醫(yī)院收治經(jīng)磁共振成像(MRI)確診為跟腱斷裂的老年患者51例共52足(其中1例男患者2足病變)，左側(cè)22例，右側(cè)30例；男27例，女24例；年齡60～85歲，平均66.3歲。19例曾有外傷史，3例曾行跟腱清理術(shù)，24例曾有封閉治療病史，4例曾行小針刀手術(shù)，1例男性患者因高處墜落，雙足跟腱斷裂。隨機分為對照組和觀察組，每組26足。排除標準：①跟骨結(jié)節(jié)處撕脫性骨折者；②腦卒中、心臟病及其他重要臟器衰竭等重大疾患者； ③血友病或其他凝血功能異常者；④其他疾病不適合手術(shù)者； ⑤只要求保守治療者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2康復治療方法

1.2.1一般治療 行跟腱斷裂縫合術(shù)治療，術(shù)后患側(cè)踝關(guān)節(jié)采用短腿石膏跖屈位固定，術(shù)后48 h常規(guī)抗生素治療，定期換藥以預防傷口感染；抬高患肢，鼓勵患足足趾屈伸活動，2 w拆線。 患者出院后，繼續(xù)門診治療8 w。術(shù)后6個月返回復查。

1.2.2對照組運動康復治療 術(shù)后1～2 w在石膏保護下，逐步練習不負重下地行走；術(shù)后3 w開始練習踝關(guān)節(jié)活動度；術(shù)后4 w改為支具中立位固定，在支具保護下部分負重行走，逐漸增加負重；術(shù)后8 w去除支具完全負重行走；術(shù)后3個月內(nèi)避免跑跳、深蹲等劇烈運動；術(shù)后6個月逐漸恢復運動鍛煉。

1.2.3治療組康復治療方法 運動康復與對照組相同，另外術(shù)后第2天開始加電針治療：患者俯臥，暴露局部皮膚。常規(guī)消毒后，選取陽陵泉、太溪、承山、昆侖、三陰交、足三里、阿是穴等針刺，得氣后，接電針治療儀，選用疏密波，強度以肉眼可見小腿肌肉輕度收縮并且患者能夠耐受為度，留針20～30 min?；颊呙恐芙邮?～5次電針治療，治療周期為8 w。

1.3觀測指標 于術(shù)前、術(shù)后2 w、8 w 3個時間點觀測雙側(cè)小腿周徑差；視覺模擬評分法(VAS)判定疼痛程度。評估術(shù)前與術(shù)后8 w、6個月美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)功能標準評分，優(yōu)：90～100分、良：80～89分、一般：70～79分。術(shù)后6個月采用Amer-Lindholm評分標準，優(yōu)：患者感覺無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿周徑減少<1 cm，活動度背伸或跖屈角<5°；良：患者感覺輕度不適，行走稍異常，提踵稍有力，肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減少<3 cm，活動度背伸減少5°～10°；差：患者感覺明顯不適，行走跛行，提踵不能，肌力明顯減弱，小腿周徑減少>3 cm，活動度伸減小>10°屈減小>15°。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況如傷口感染、傷口愈合不良、跟腱再斷裂、神經(jīng)損傷及深靜脈血栓形成等。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS15.0 軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組發(fā)生并發(fā)癥情況 觀察組1例發(fā)生縫線異物反應(yīng)，對照組有1例發(fā)生淺表感染，經(jīng)再次住院治療2 w，切口愈合。所有患者無跟腱再斷裂、神經(jīng)損傷或靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2兩組VAS評分比較 兩組治療后VAS評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組，兩組術(shù)后8 w比2 w疼痛有所減輕(均P<0.05)；術(shù)后2 w，兩組小腿周徑與術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后8 w，觀察組肌肉有所恢復，周徑差距顯著變小，且顯著小于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組不同時間點AOFAS功能評分比較 術(shù)后8 w及術(shù)后6個月，觀察組優(yōu)秀率和優(yōu)良率均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組VAS評分及小腿周徑差比較

與同時段對照組比較:1)P<0.05；與本組術(shù)前比較:2)P<0.05；與本組術(shù)后2 w比較:3)P<0.05

表3 兩組不同時間AOFAS功能標準評分〔n(%)，n=26〕

與同時段對照組比較:1)P<0.05；與本組術(shù)后8 w比較:2)P<0.05

2.4Arner-Lindholm法評定結(jié)果 術(shù)后6個月觀察組優(yōu)秀率和優(yōu)良率均顯著高于對照組，差的患者比例顯著少于對照組(P<0.05)，其中優(yōu)13例(50.00%) vs 8例(30.77%)，良均12例(46.15%)，差1例(3.85%) vs 6例(23.08%)。

3 討 論

跟腱斷裂好發(fā)于兩個年齡段：30～40歲，多見于男性，常發(fā)生于體育運動(球拍類運動、足球及手球等)時；60～80歲，多見于女性〔7〕。跟腱斷裂的外在原因是除運動中的突然發(fā)力，其自身原因包括：先天性膠原異常、激素水平異常、年齡增大后血管退變跟腱血供減少、類固醇類激素〔8〕、氟哌酸氟喹諾酮類〔9〕等藥物的副作用等。

跟腱斷裂治療目標是要求恢復跟腱生理長度、完整性、堅韌性，恢復小腿三頭肌的跖屈力量和踝關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)修復恢復跟腱的完整性，但其功能的恢復尤其是老年患者則更依賴于術(shù)后的功能鍛煉與康復治療。循證醫(yī)學研究表明，早期功能康復訓練在改善老年患者預后方面也同等重要〔10〕?？祻椭委熓抢夏昊颊咝g(shù)后必須重視的環(huán)節(jié)，術(shù)后早期、規(guī)范的康復治療可獲得更加滿意的療效。 跟腱斷裂修復術(shù)后的石膏固定期，常導致踝跖屈肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮，肌力及功能顯著下降。跟腱斷裂的治療不僅要恢復原有跟腱的長度，更要恢復跖屈肌群功能及肌肉-肌腱復合體原有的力學特性〔11〕。有研究表明，于閉合性跟腱斷裂術(shù)后早期進行常規(guī)康復訓練可在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥，促進斷裂跟腱功能恢復〔12〕。運動康復訓練可使踝跖屈肌群功能有一定的恢復。另外，早期適當負重能夠保證患者相對較高的生活自理能力，從而提高患者治療過程中的信心和滿意度〔12〕。美國骨科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布跟腱斷裂治療的臨床指南〔13〕中提出兩點指導性建議，一是術(shù)后早期(2 w甚至更早)負重，二是佩帶保護性矯形支具或裝置及進行功能鍛煉。

運動康復訓練可以在一定程度上改善肌肉的營養(yǎng)狀況，減輕踝跖屈肌群因制動而導致的廢用性萎縮問題，增加踝跖屈肌群的力量和耐力，預防關(guān)節(jié)周圍的粘連，促進功能恢復，同時早期功能鍛煉提高了老年患者術(shù)后滿意率，降低了其他并發(fā)癥的發(fā)生率及跟腱再次斷裂的概率〔14〕。但是由于術(shù)后的強烈疼痛及對運動強度把握不好的恐懼和焦慮往往影響患者運動康復的執(zhí)行落實。本研究證實，電針療法具有良好的臨床療效。電針刺激配合運動康復，不但有著良好的近期療效，而且遠期療效穩(wěn)定。本研究電針療法選取陽陵泉是“筋之會”，是治療筋傷疾病的要穴，特別是下肢筋傷，具有舒筋和壯筋的作用；取腎經(jīng)原穴太溪，結(jié)合膀胱經(jīng)腧穴承山、昆侖，補腎壯骨，活絡(luò)強筋以治標。另外選取脾胃二經(jīng)的腧穴三陰交和足三里，調(diào)理脾胃，補益氣血，扶正祛邪以治本。早期康復治療的目標是減少疼痛和腫脹，為后期的康復做準備。電針刺激可以導致多種內(nèi)啡肽的釋放，并且有累積效應(yīng)；電針能有效抑制痛覺的傳導，提高人體痛閾，多種機制共同達到止痛的效果〔15〕。針尖的持續(xù)顫動可以松解局部粘連，有效擴張微血管，促進血液循環(huán)，改善局部的新陳代謝，從而改善神經(jīng)肌肉營養(yǎng)供給；并且能夠促使炎性因子的吸收和代謝，從而加快局部炎癥反應(yīng)(即組織水腫)的消退〔16〕。

雖然臨床上手術(shù)修復能降低跟腱再次斷裂率，但跟腱修復愈合后多為瘢痕組織，其強度明顯下降，所以仍然有再斷裂的風險；手術(shù)創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)、制動、血液循環(huán)障礙等因素均容易造成肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬、組織攣縮，繼而影響踝關(guān)節(jié)的功能。通過電針有節(jié)律的刺激，可引起跟腱血流量和氧飽和度顯著增加，恢復肌腱固有的平衡。電針使局部肌肉進行節(jié)律性抖動，患肢肌肉得到被動運動，緩解肌肉的痙攣狀態(tài)，結(jié)合患者的主動運動訓練，可以軟化瘢痕，改善關(guān)節(jié)和肌肉活動，促進肌腱的應(yīng)力重塑，避免肌肉的萎縮和肌腱的粘連，如此也降低了再斷裂的風險。針灸可引起基本成纖維細胞生長因子水平顯著提高，針刺的機械信號通過細胞外基質(zhì)激活了成纖維細胞的遷移，如此也加速了肌腱的修復〔17〕。在運動康復治療的基礎(chǔ)上結(jié)合電針治療，能夠明顯減輕跟腱斷裂老年患者的患肢疼痛，提高患肢關(guān)節(jié)的活動能力，促進關(guān)節(jié)功能恢復。

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