李瑞雪，田 山，羅和生

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

克羅恩病(Crohn’s disease, CD)是一種病因不明的慢性腸道非特異性炎性疾病，屬于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)的一大類型。研究[1]表明，IBD患者存在貧血、凝血功能異常等多種血液學(xué)表現(xiàn)。本研究旨在通過(guò)分析住院CD患者臨床資料及相關(guān)外周血指標(biāo)評(píng)估相關(guān)事件的發(fā)生率及可能影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年1月至2017年4月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院的CD患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。共納入73例CD患者，男47例(64.4%)，女26例(35.6%)，年齡13～71歲，病程0.5～242個(gè)月。根據(jù)確診年齡分型[2]：A1型8例(11.0%)，A2型43例(58.9%)，A3型22例(30.1%)。病變部位分型[2]：L1型40例(54.8%)，L2型24例(32.9%)，L3型9例(12.3%)，無(wú)L4型CD患者。根據(jù)疾病行為分型[2]：B1有51例(69.9%)，B2有16例(21.9%)，B3有6例(8.2%)。緩解期14例(19.2%)，中度37例(50.7%)，重度22例(30.1%)。所有CD患者中，曾有部分腸道切除病史患者21例(28.8%)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查、腸鏡等資料缺失的患者；(2)首次診斷的IBD患者，尚不能確定具體類型者；(3)合并其他能引起相關(guān)血液學(xué)變化的疾病，如：血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、腎衰竭、外傷等；(4)就診前曾行糾正貧血(口服或注射鐵劑、葉酸、輸血等)或抗凝等相關(guān)治療。

1.2研究方法收集患者的臨床資料，包括：性別、年齡等一般資料，病程、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，小腸CT成像、消化內(nèi)鏡結(jié)果。貧血的診斷參照WHO標(biāo)準(zhǔn)[3]。CD分型參照蒙特利爾分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法評(píng)估CD活動(dòng)度。

2 結(jié)果

2.1CD患者貧血發(fā)生率及相關(guān)因素

2.1.1 總體發(fā)生率：73例CD患者中，35例(47.9%)符合貧血診斷。其中輕度貧血20例(57.1%)，中度貧血14例(40.0%)，重度貧血1例(2.9%)，無(wú)極重度貧血。小細(xì)胞低色素貧血14例(40.0%)，正常細(xì)胞性貧血21例(60.0%)，無(wú)大細(xì)胞性貧血。

2.1.2 性別：男性CD合并貧血患者為40.4%(19/47)，女性CD患者為61.5%(16/26)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.990，P=0.084)。

2.1.3 CD分型和疾病活動(dòng)度：貧血與CD分型(確診年齡、疾病部位、疾病行為)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。貧血與疾病活動(dòng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 貧血與CD分型及疾病活動(dòng)度的相關(guān)性分析 Tab 1 The correlation of anemia with CD types and disease activity 比例/%

表2 貧血與CD實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性分析Tab 2 The correlation between anemia and laboratory indicators of CD (±s)

2.2CD患者凝血功能異常發(fā)生率及相關(guān)影響因素

2.2.1 血小板：73例CD患者中，血小板計(jì)數(shù)升高有29例(39.7%)。血小板與血沉呈正相關(guān)(F=14.833，P<0.05，Y=251.73+1.925X)。

2.2.2 凝血功能：42例(57.5%)患者存在凝血功能異常。其中主要表現(xiàn)為PT延長(zhǎng)(14例)，PT活動(dòng)度減慢(20例)，APTT延長(zhǎng)(4例)，纖維蛋白原升高(29例)，D-二聚體升高(27例)。凝血功能異常與正常組疾病部位、疾病行為、疾病活動(dòng)度之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，凝血功能異常與正常組性別、確診年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表3)。凝血功能異常與正常組CRP、ESR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表4)。

表3 凝血功能異常與CD分型及疾病活動(dòng)度的相關(guān)性分析 Tab 3 The correlation of coagulation dysfunction and CD types and disease activity 比例/%

表4 凝血功能異常與炎癥活動(dòng)度指標(biāo)的相關(guān)性分析Tab 4 The correlation between coagulation dysfunction and inflammatory activity indicators (±s)

3 討論

IBD合并貧血在IBD患者中很常見(jiàn)[4]。有關(guān)研究[5]報(bào)道，CD合并貧血的發(fā)生率為27%。有研究[6]證實(shí)，IBD合并貧血會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，糾正貧血后可提高患者的認(rèn)知能力，改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD合并貧血的發(fā)生率為47.9%，與最近國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道[7]的發(fā)病率相近，也證實(shí)了貧血在CD患者中很常見(jiàn)。

在此項(xiàng)回顧性研究中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)貧血以輕度貧血(57.1%)為主，癥狀及體征較為隱匿，可能導(dǎo)致臨床醫(yī)師在診治過(guò)程中將其忽視。目前貧血機(jī)制尚不明確，目前的研究[4]表明，缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)、慢性病性貧血(anemia of chronic disease,ACD)、維生素B12和葉酸缺乏、促炎因子的影響、溶血、藥物治療、骨髓抑制等均促進(jìn)其發(fā)生、發(fā)展，IDA和ACD是兩個(gè)較常見(jiàn)的原因。這可能與食物攝入量減少、腸道黏膜潰爛失血等原因相關(guān)。在本組資料中，研究發(fā)現(xiàn)貧血主要以小細(xì)胞低色素性貧血及正常細(xì)胞性貧血為主，而IDA主要表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，ACD主要表現(xiàn)為正常細(xì)胞性貧血，與本研究相契合。本組資料中，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，貧血的發(fā)生與CD的病變部位無(wú)關(guān)(χ2=0.555，P>0.05)，與疾病的活動(dòng)度相關(guān)(χ2=8.004，P<0.05)。同時(shí)，貧血與WBC、ESR、CRP等實(shí)驗(yàn)室炎癥活動(dòng)指標(biāo)相關(guān)。研究[4]表明，缺鐵性貧血是CD患者貧血的常見(jiàn)原因，鐵吸收的部位為十二指腸及空腸上段，與CD的好發(fā)部位不同，故貧血的發(fā)生與CD的病變部位無(wú)關(guān)。在CD活動(dòng)期，黏膜潰爛失血加劇，促炎因子上調(diào)引起鐵調(diào)素下調(diào)，直接影響鐵吸收[8]，同時(shí)鐵調(diào)素間接降低紅細(xì)胞生成素(EPO)合成及影響其生物活性而致紅細(xì)胞生成減少[9]，導(dǎo)致貧血。KOUTROUBAKIS等[10]的一項(xiàng)5年的IBD合并貧血的回顧性研究也證實(shí)貧血與疾病的活動(dòng)度及CRP、ESR等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)。

近年研究[11]發(fā)現(xiàn)，IBD患者存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，IBD炎癥反應(yīng)的存在導(dǎo)致凝血物質(zhì)及凝血過(guò)程異常，同時(shí)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)促進(jìn)炎癥反應(yīng)形成惡性循環(huán)。在本組資料中，研究發(fā)現(xiàn)，CD患者中有57.5%存在凝血功能異常，其主要表現(xiàn)為PT延長(zhǎng)、PT活動(dòng)度減慢、APTT延長(zhǎng)、纖維蛋白原升高、D-二聚體升高。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，凝血功能異常與CRP、ESR等炎癥活動(dòng)指標(biāo)相關(guān)。研究[12]表明，CRP可以誘導(dǎo)組織因子(TF)在白細(xì)胞表面表達(dá)，而白細(xì)胞介素6(IL-6)和TNF-α可以誘導(dǎo)凝血酶的生成，從而使血液處于高凝狀態(tài)。也有研究[13]指出，CRP可以提高纖溶酶原激活物抑制因子1(PAI-1)、減少組織纖溶酶原激活物(t-PA)的表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致血栓栓塞性疾病的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，73例CD患者中血小板計(jì)數(shù)升高有29例(39.7%)。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，血小板與血沉呈正相關(guān)。血小板與炎癥之間的相互作用促進(jìn)了疾病的進(jìn)展，通過(guò)CD40-CD40L通路調(diào)節(jié)，血小板易黏附、聚集于腸道微血管內(nèi)皮細(xì)胞下，增加血液高凝風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上所述，貧血及凝血功能異常在CD患者中發(fā)生率較高，臨床工作中應(yīng)提高對(duì)CD患者相關(guān)貧血及高凝狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，并給予對(duì)應(yīng)的治療，提高患者生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。在本研究中，因收集的病例數(shù)相對(duì)較少，且臨床資料相對(duì)不完善，對(duì)于貧血及凝血功能異常的影響因素分析尚不完善，還需要擴(kuò)大樣本量，深入各種可能影響因素進(jìn)行更全面的分析。

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