胡洪生，沈 豐，吳紅偉，張 楨，付海峰，孫少華

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院肝膽外科，湖北 十堰 442008

胰腺炎是指由于何種刺激因素導(dǎo)致胰腺分泌多種消化溶解酶，從而引起胰腺及其周圍組織“自身消化”的炎癥病變[1]。近些年,隨著人們生活飲食方式的改善及多樣化，胰腺炎在臨床上的發(fā)病率逐漸上升，尤其是急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)[2]。膽源性胰腺炎是AP的一種類型，其一般是在飽餐或飲酒后發(fā)生，而傳統(tǒng)治療此病的方式為保守治療或開放式手術(shù)治療[3-4]。近些年,隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，治療性內(nèi)鏡輔助下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)受到廣大膽源性胰腺炎患者的歡迎[5]。但有關(guān)經(jīng)ERCP治療膽源性胰腺炎后對其相關(guān)血清因子的表達(dá)水平的研究甚少，本文以湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院肝膽外科126例膽源性胰腺炎患者為研究對象，研究ERCP對膽源性胰腺炎療效及對患者血清CRP、ET-1和TNF-α的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料對126例膽源性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會外科分會干預(yù)膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)患者年齡均>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者伴有嚴(yán)重感染，高血脂性胰腺炎、酒精性胰腺炎；(2)嚴(yán)重肝、腎功能不全等內(nèi)科疾病；(3)伴有精神類疾病，妨礙治療的患者。根據(jù)治療方式的不同分成兩組。觀察組66例，男37例，女29例，年齡(43.67±8.54)歲，APACHEⅡ評分(14.58±3.14)分；對照組60例，男35例，女25例，年齡(42.51±9.14)歲，APACHEⅡ評分(14.63±3.25)分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者予以常規(guī)內(nèi)科治療，主要治療方式為胃腸外營養(yǎng)支持與胃腸道減壓，同時(shí)注意患者酸堿及水電解質(zhì)平衡情況，控制患者胰酶與胃酸的分泌，并予以抗感染治療，若對照組患者經(jīng)內(nèi)科治療無效，則使用開腹手術(shù)治療。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用ERCP治療，治療時(shí)需要檢測患者心電、吸氧情況，此外還需肌注山莨菪堿0.3 mg、哌替啶50 mg和地西泮10 mg，經(jīng)ERCP檢查后確定患者膽管梗阻部位與程度，若在患者的體內(nèi)還發(fā)現(xiàn)結(jié)石則需要檢測結(jié)石大小與數(shù)目。根據(jù)檢測結(jié)果確定合適的手術(shù)干預(yù)，對于結(jié)石較小患者則在內(nèi)鏡下將乳頭肌切開取石，若患者合并其他結(jié)石，例如肝內(nèi)膽管結(jié)石等則先需要實(shí)施鼻膽管引流術(shù)，患者病情穩(wěn)定后予以膽道取石。手術(shù)結(jié)束后對患者予以糾正酸堿、維持水電解質(zhì)平衡及抗感染治療。

1.3療效評價(jià)治愈：經(jīng)治療后所有臨床癥狀及體征均消失，相關(guān)炎癥指標(biāo)表達(dá)水平恢復(fù)正常。顯效：患者癥狀及體征有顯著改善，相關(guān)炎癥指標(biāo)表達(dá)水平明顯降低。有效：患者臨床癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，相關(guān)炎癥指標(biāo)表達(dá)水平較治療前有所改善。無效：患者癥狀、體征及相關(guān)炎癥指標(biāo)無明顯變化，甚至有加重的情況[7]。

1.4觀察指標(biāo)(1)病情危重情況評價(jià)：采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)和Ranson評分評估膽源性胰腺炎病情改善程度，Ranson評分總分為11分，得分越高表示病情越嚴(yán)重；(2)C反應(yīng)蛋白(CRP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)評價(jià)：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測ET-1與TNF-α的表達(dá)水平，采用免疫比濁法檢測CRP表達(dá)水平；(3)觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄兩組患者腹痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間；(4)預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：記錄患者淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療療效比較治療后觀察組患者臨床療效(總有效率)顯著高于對照組(χ2=4.990,P=0.025，見表1)。

2.2兩組患者治療前后APACHEⅡ評分和Ranson評分改善情況比較治療前 APACHE Ⅱ評分和Ranson評分兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組APACHEⅡ評分和Ranson評分結(jié)果均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組患者治療療效比較Tab 1 Comparison of therapeutic effect between two groups 比例/%

Tab 2 Comparison of the improvement of APACHE Ⅱ 分

2.3兩組患者治療前后CRP、ET-1和TNF-α表達(dá)水平變化情況比較治療前兩組患者CRP、ET-1和TNF-α表達(dá)水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者CRP、ET-1和TNF-α表達(dá)水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者治療前后血清CRP、ET-1和TNF-α表達(dá)水平變化情況比較Tab 3 Comparison of the serum levels of CRP, ET-1 and TNF-α before and after treatment between two groups (±s)

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.58%，其中膽道出血2例、假性囊腫2例、肝腎衰竭1例;對照組并發(fā)癥發(fā)生率為31.67%，其中膽瘺5例、膽道出血1例、胰周膿腫1例、假性囊腫3例、腸梗阻3例、肝腎衰竭6例，觀察組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.829,P=0.001，見表4)。

2.5兩組患者淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較治療后觀察組淀粉酶恢復(fù)、腹痛緩解及住院時(shí)間均較對照組明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab 4 Comparison of postoperative complications between two groups 比例/%

表5 兩組患者淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較Tab 5 Comparison of amylase recovery time, abdominal pain relief time and hospital stay between two groups (±s) d

3 討論

目前,臨床上治療膽源性胰腺炎的原則為通過解除共同通道梗阻、清除病原灶，從而緩解膽源性胰腺炎的病情。ERCP是目前臨床上用于治療肝膽胰等疾病的一種常用診療手段，但其對操作者的技術(shù)有一定的要求[8]。根據(jù)以往ERCP在臨床上治療后相關(guān)資料表明，ERCP具有操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，另一方面，肝膽胰系統(tǒng)器官臟器等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，手術(shù)后各種變異可能性較高，膽源性胰腺炎是使用ERCP治療的禁忌證[9-10]。曾有研究[11]報(bào)道，膽源性胰腺炎患者經(jīng)ERCP治療后并發(fā)的胰腺炎有將近10%可進(jìn)展為重癥胰腺炎，且該疾病病情進(jìn)展快，嚴(yán)重者可危及患者生命安全。但近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，國內(nèi)外大量學(xué)者研究結(jié)果表明，ERCP均有效解除膽源性胰腺炎患者的梗阻情況，且手術(shù)治療后并發(fā)癥少，已是目前臨床上治療膽源性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。

臨床上治療膽源性胰腺炎患者通常是控制患者病情穩(wěn)定后，再予以ERCP治療。在本研究結(jié)果中，治療后觀察組患者臨床療效顯著高于對照組，且觀察組患者治療后APACHEⅡ評分和Ranson評分均低于對照組,證明經(jīng)過ERCP治療后明顯改善了患者的病情危重情況，且臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)基礎(chǔ)治療。本研究結(jié)果與朱振中等[13]、方振波等[14]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還表明，治療后觀察組患者CRP、ET-1和TNF-α表達(dá)水平明顯低于對照組,表明ERCP還能抑制膽源性胰腺炎患者炎癥因子的表達(dá)。AP能促進(jìn)機(jī)體炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，形成嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，影響患者的免疫功能，控制患者炎癥介質(zhì)的表達(dá)也是治療AP的重點(diǎn)之一。相關(guān)學(xué)者研究[15-16]表明，予以相關(guān)的抗炎反應(yīng)藥物治療能有效抑制炎癥介質(zhì)的表達(dá)。而趙慧[17]的研究表明，采用ERCP能有效改善膽源性胰腺炎患者的炎癥反應(yīng)，提高臨床療效，而本文研究結(jié)果與其相似。同時(shí)本研究還表明，經(jīng)ERCP治療后明顯縮短了患者住院時(shí)間、腹痛時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，采用治療性ERCP治療膽源性胰腺炎患者能顯著提高臨床療效，抑制機(jī)體炎癥因子的表達(dá)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者病情的恢復(fù)，可在臨床上推廣使用。

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