周藝茜，李東穎，馮永星，李建生

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052

小腸出血占胃腸道出血的5%～10%，既往被歸為不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)[1-2]。隨著膠囊內(nèi)鏡、氣囊小腸鏡及磁共振小腸成像(MRE)、CT小腸成像(CTE)等小腸檢查的出現(xiàn)，多數(shù)患者可明確診斷出出血原因。2015年美國胃腸病學(xué)院小腸出血診治指南[3]指出，若上、下消化道內(nèi)鏡檢查均正常的消化道出血患者，應(yīng)被診斷為潛在小腸出血，建議膠囊內(nèi)鏡作為下一步檢查的一線方案。若膠囊內(nèi)鏡結(jié)果陰性，可暫時給予保守治療[4]。本研究旨在回顧性分析膠囊內(nèi)鏡陰性的潛在小腸出血患者發(fā)生再出血事件后，重復(fù)膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年1月至2013年12月胃鏡、結(jié)腸鏡及腹部CT檢查陰性并順利完成膠囊內(nèi)鏡的潛在小腸出血患者215例，男125例，女90例，平均年齡44.76歲。

1.2膠囊內(nèi)鏡檢查選用美國美敦公司生產(chǎn)的無線二代膠囊內(nèi)鏡，所有患者于檢查前6～8 h禁食并口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑清腸，均順利完成檢查，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。由2名膠囊內(nèi)鏡專家單獨閱片，若結(jié)果不一致，則2名專家共同閱片，達成一致結(jié)果。

1.3小腸鏡檢查利用奧林巴斯公司生產(chǎn)的單氣囊小腸鏡，所有患者于檢查前6～8 h禁食并口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑清腸，并完成經(jīng)口及肛門檢查的對接，無遺漏部分。由2名小腸鏡專家單獨閱片，若結(jié)果不一致，則2名專家共同閱片，達成一致結(jié)果。

1.4隨訪所有膠囊內(nèi)鏡陰性的患者均給予非特異性治療(保護黏膜、止血藥物、鐵劑)，并進行3～36個月密切監(jiān)測，每6個月對其最終結(jié)果進行評價，最終結(jié)果包括再次出血或完全未再出血。對所有膠囊內(nèi)鏡陰性患者獲取以下后續(xù)資料：是否使用內(nèi)窺鏡或手術(shù)治療，是否存在進一步顯性出血事件發(fā)生、持續(xù)缺鐵性貧血和糞隱血陽性。此信息通過電話隨訪、聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)師及隨訪患者本人獲取。

1.5方法當(dāng)膠囊內(nèi)鏡陰性患者隨訪過程中發(fā)生再出血事件，于2周內(nèi)就診于本院，告知其膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查費用及各自特點，由患者選擇進一步檢查方法。比較進行膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查患者的年齡、性別、適應(yīng)證、陽性率。

1.6相關(guān)定義潛在小腸出血：胃鏡、結(jié)腸鏡檢查均陰性但持續(xù)的消化道出血，包括2種臨床表現(xiàn)：(1)顯性出血：黑便、血便；(2)隱性出血：持續(xù)缺鐵性貧血、持續(xù)糞隱血陽性；膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡陽性：發(fā)現(xiàn)可以明確解釋出血原因的病變，陰性：未發(fā)現(xiàn)明顯異常或發(fā)現(xiàn)異常仍無法明確解釋出血原因(如糜爛、孤立的血管畸形)。再出血：膠囊內(nèi)鏡陰性患者隨訪過程中再次發(fā)生顯性出血(黑便、便血)或血紅蛋白下降>20 g/L。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計分析軟件進行分析，相關(guān)資料采用χ2檢驗進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1潛在小腸出血患者的一般資料本研究共納入胃鏡、結(jié)腸鏡及腹部CT檢查陰性并順利完成膠囊內(nèi)鏡檢查的潛在小腸出血患者215例?；颊吣?25例，女90例，平均年齡44.76歲，平均血紅蛋白78.02 g/L,顯性出血181例，包括便血92例，黑便89例，隱性出血34例，包括缺鐵性貧血28例，糞隱血陽性6例。

2.2潛在小腸出血患者檢查結(jié)果所有患者對膠囊內(nèi)鏡耐受良好，順利到達盲腸，完成全小腸檢查。膠囊內(nèi)鏡陽性患者114例(53.02%)，包括血管畸形43例(37.72%)、潰瘍32例(28.07%)、小腸腫瘤23例(20.18%)、小腸寄生蟲9例(7.89%)、憩室7例(6.14%)。膠囊內(nèi)鏡陰性患者101例(46.98%)，其中15例患者隨后進一步行CTE、MRE或小腸鏡檢查，86例患者拒絕進一步檢查，給予非特異性治療(保護黏膜、止血藥物、鐵劑應(yīng)用)，并密切隨訪。

2.3初次膠囊內(nèi)鏡檢查陰性再出血患者的一般資料對膠囊內(nèi)鏡陰性患者進行為期3～24個月隨訪，再出血事件發(fā)生，則隨訪結(jié)束。隨訪過程中失聯(lián)1例，42例再出血事件發(fā)生2周內(nèi)就診于本院，進一步順利完成膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查41例，1例小腸鏡檢查未能完成經(jīng)口及肛門檢查的對接。41例再出血患者中，顯性出血37例(90.24%)，隱性出血4例(9.76%)。再次行膠囊內(nèi)鏡19例，男12例，女7例，平均年齡55.16歲；再次行小腸鏡22例，男16例，女6例，平均年齡51.36歲。膠囊內(nèi)鏡組與小腸鏡組患者年齡、性別及出血類型相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.4膠囊內(nèi)鏡組與小腸鏡組檢出率及檢出病變類型膠囊內(nèi)鏡組陽性14例，陽性率73.68%，小腸鏡組陽性8例，陽性率36.36%，再次膠囊內(nèi)鏡檢查陽性率高于小腸鏡檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017，見表1)。

表1 再出血患者一般資料和檢查結(jié)果Tab 1 General information and examination findings in patients with re-bleeding

3 討論

隨著膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡在小腸檢查中的廣泛應(yīng)用， 多數(shù)潛在小腸出血患者的出血原因可被檢出。膠囊內(nèi)鏡檢查為非侵入性、安全性較高的檢查，小腸完整、檢查率較高，但存在膠囊滯留的風(fēng)險。小腸鏡檢查為侵入性檢查，可同時提供診斷、治療和活檢，但會為患者帶來一定程度上的痛苦，與膠囊內(nèi)鏡相比，存在更大的風(fēng)險和并發(fā)癥[5-6]。研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡對小腸病變均可有效檢出。2015年ESGE指南[4]建議，胃鏡、結(jié)腸鏡、腹部CT檢查均陰性的消化道出血患者，膠囊內(nèi)鏡為其進一步檢查的一線方案。若膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果為陰性，可暫時給予保守治療，再出血事件發(fā)生后，可重復(fù)膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡。

多項研究[9-11]表明，膠囊內(nèi)鏡陰性患者較陽性患者再出血率低，為5.6%～65%。 VIAZIS等[11]研究76例膠囊內(nèi)鏡陰性進行非特異性治療后再出血患者，平均隨訪24.8個月，再出血率65%，這些再出血患者重復(fù)膠囊內(nèi)鏡，檢出率為49%。SVARTA等[12]對82例膠囊內(nèi)鏡陰性潛在小腸出血患者重復(fù)膠囊內(nèi)鏡檢查，檢出率為55%。一項由20例缺鐵性貧血患者組成的研究[13]表明，重復(fù)膠囊內(nèi)鏡可有35%的陽性發(fā)現(xiàn)或可疑發(fā)現(xiàn)； LI等[14]研究發(fā)現(xiàn)，膠囊內(nèi)鏡后行小腸鏡可在30%的膠囊內(nèi)鏡陰性患者中發(fā)現(xiàn)有陽性，建議膠囊內(nèi)鏡后行小腸鏡檢查為診斷疑似小腸出血的良好策略。鮮有研究比較膠囊內(nèi)鏡陰性的潛在小腸出血患者再出血時重復(fù)膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡的診斷價值。

本研究納入胃鏡、結(jié)腸鏡及腹部CT檢查陰性并順利完成膠囊內(nèi)鏡檢查的潛在小腸出血患者215例，其中膠囊內(nèi)鏡陰性未再進一步檢查的患者86例，平均隨訪時間為25.6個月，48.84%的患者出現(xiàn)再出血事件，均于再出血2周內(nèi)就診于本院，根據(jù)患者本人自身情況及意愿重復(fù)膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡，其中重復(fù)膠囊內(nèi)鏡組檢出率73.68%，小腸鏡組陽性率36.36%，膠囊內(nèi)鏡組陽性率高于小腸鏡組。本研究重復(fù)膠囊內(nèi)鏡組陽性率為73.68%，較國外相關(guān)研究高，對血管畸形、潰瘍、小腸腫瘤、小腸寄生蟲及小腸淋巴管擴張均有檢出。與小腸鏡組相比，對于血管畸形病變有較高的檢出率。小腸鏡組則對于既往膠囊內(nèi)鏡漏診的小腸腫瘤與憩室有較高的檢出率。在我們的研究中，膠囊內(nèi)鏡陰性的潛在小腸出血患者再出血事件發(fā)生后，重復(fù)膠囊內(nèi)鏡組的陽性率高于小腸鏡組，對于此類患者再出血后，傾向于重復(fù)膠囊內(nèi)鏡檢查而不是使用小腸鏡。若重復(fù)膠囊內(nèi)鏡結(jié)果為陰性，我們建議繼續(xù)觀察并給予非特異性治療，只有對于膠囊內(nèi)鏡結(jié)果陽性的患者，建議繼續(xù)進行小腸鏡檢查明確病變性質(zhì)或治療。

本研究仍存在局限性：對于小腸出血相關(guān)病變的確定缺乏一個統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)；本研究未統(tǒng)計完成膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡距離出血時間的長短是否影響病變檢出的陽性率，仍需進一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡陰性的潛在小腸出血患者仍有一定的再出血風(fēng)險，建議密切隨訪，再出血后應(yīng)及時完善小腸相關(guān)檢查。本研究表明，膠囊內(nèi)鏡陰性患者再出血重復(fù)膠囊內(nèi)鏡檢出率高于小腸鏡檢出率，膠囊內(nèi)鏡具有非侵入性和較高的安全性，對于膠囊內(nèi)鏡陰性的潛在小腸出血患者發(fā)生再出血事件后，重復(fù)膠囊內(nèi)鏡對于疾病的診斷更有價值。

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