康針珍，韓延華，耿甜甜，王雪蓮

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

龍江韓氏婦科是首批中醫(yī)流派傳承工作室之一，是龍江醫(yī)派的典范。韓延華教授自幼秉承家學(xué)，勤求古訓(xùn)，懸壺40余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，其在臨證過(guò)程中創(chuàng)新發(fā)展了韓百靈教授的“肝腎學(xué)說(shuō)[1]”，總結(jié)出“肝主沖任”理論，對(duì)乳癖、癥瘕等一系列婦科雜病有著獨(dú)到的見(jiàn)解[2]。近年乳癖發(fā)病率逐年上升，成為影響女性工作、生活、身心健康的主要因素之一。依據(jù)相關(guān)研究來(lái)看此病有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，特別是有乳腺癌家族病史的患病人群。韓延華教授懸壺多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)乳癖有著深刻見(jiàn)解?，F(xiàn)將其治療乳癖的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 因機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，肝郁氣滯為癥結(jié)之要

在生理方面：“女子以肝為先天”，肝具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能，肝所藏之血除營(yíng)養(yǎng)全身之外，并注入血海。肝又具有疏泄氣機(jī)、調(diào)暢情志的功能。故肝所藏之血的旺盛與否，肝的疏泄功能正常與否，皆與女性健康密切相關(guān)。當(dāng)肝的疏泄功能正常，人體的一部分氣血匯集于沖脈，從而調(diào)節(jié)十二正經(jīng)氣血的正常運(yùn)行。由于女子“性喜偏 隘，善懷而又多郁”的性格以及女子“不足于血，有余于氣”的生理特點(diǎn)[3]，容易導(dǎo)致肝的疏泄、藏血功能異常，從而發(fā)生諸多婦科疾病。

七情為人之常情，適度的七情，可以抒發(fā)情感，有利于身心健康。然而七情太過(guò)，或突然、強(qiáng)烈持久的不良情緒，皆可導(dǎo)致氣血不調(diào)，傷及臟腑、經(jīng)絡(luò)，從而誘發(fā)婦科疾病。韓延華教授認(rèn)為，本病的發(fā)病機(jī)制以肝郁為主，因肝經(jīng)氣郁，脈絡(luò)運(yùn)行不暢，而致此病。高秉鈞[4]在《瘍科心得集》中指出了乳癖的臨床特點(diǎn)為：乳房腫塊，形如丸卵，有時(shí)疼痛，有時(shí)不痛，邊界清楚，腫塊隨情緒變化而增大或縮小。韓延華教授認(rèn)為乳癖屬中醫(yī)痛病之一。七情抑郁惱怒傷肝，肝失條達(dá)，沖脈氣盛，循肝脈上逆，致乳絡(luò)不暢，不通則痛。《瘍科心得集》云：“乳中結(jié)核，為何不責(zé)陽(yáng)明而責(zé)肝，因陽(yáng)明胃土最畏肝木，肝氣不舒，胃伏而不揚(yáng)，而形成腫硬?！睆?qiáng)調(diào)乳癖的發(fā)生與肝氣郁結(jié)有關(guān)[5]。乳癖發(fā)于胸脅，而肝經(jīng)布脅肋，故肝氣郁結(jié)于乳絡(luò)則乳房結(jié)塊脹痛。

2 靈活加減用藥，疏肝通絡(luò)為不變之宗

韓延華教授創(chuàng)新性的提出了“肝主沖任”理論，認(rèn)為治療婦科疾病大部分應(yīng)以肝為核心[6]，并聯(lián)系臟腑之間的生克制化關(guān)系，進(jìn)行辨治，因人而醫(yī)。治療肝郁氣滯型乳癖應(yīng)以疏肝理氣為首，解郁散結(jié)為輔。余聽(tīng)鴻提出乳病不出一個(gè)“氣”字[7]，顧伯華也提出“治癖先治肝，氣調(diào)癖自平”[8-9]的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，李穎教授認(rèn)為肝郁腎虛為其發(fā)病之本[10]，裴曉華教授強(qiáng)調(diào)乳癖的治療疏肝解郁法要貫穿始終[11]。韓延華教授對(duì)以上觀點(diǎn)很是贊同，認(rèn)為氣機(jī)調(diào)達(dá)是治療各種乳病的病機(jī)樞紐，治療乳癖更離不開(kāi)調(diào)暢氣機(jī)。

選方“百靈調(diào)肝湯”，方藥組成：當(dāng)歸、白芍、枳實(shí)、川楝子、夏枯草、浙貝母、柴胡、香附、王不留行、小通草、甘草。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，為活血行氣之要藥，《醫(yī)學(xué)啟源》指出：當(dāng)歸性溫味甘，可以補(bǔ)血和血，當(dāng)歸尾還能破血；白芍可以補(bǔ)肝血，斂肝陰，緩急止痛；二藥合用可以活血化瘀，柔肝止痛，故共為君藥。枳實(shí)泄熱散結(jié)，且善于下行；川楝子又名金鈴子，其性寒味苦，苦寒降泄，故川楝子可以清肝火、泄郁熱；夏枯草清肝瀉火、開(kāi)郁散結(jié)，浙貝母宣肺化痰、散結(jié)消癰，枳實(shí)、川楝子、夏枯草、浙貝母四藥合用，清熱行氣，散結(jié)止痛，共為臣藥。柴胡味苦微寒，歸肝、膽、三焦、心包經(jīng)，能和解少陽(yáng)，善條達(dá)肝氣，疏肝解郁；香附為婦科常用之品，為氣中之血藥，散肝氣之郁結(jié)，平肝氣之橫逆，為疏肝解郁，行氣止痛的要藥；王不留行味苦而性平，入足厥陰肝經(jīng)，善下乳通經(jīng)，通利血脈，走而不守；小通草清熱利濕，通氣下乳，其性微寒，藥力較緩，有利水而不傷陰之特點(diǎn)；妙用二藥為佐，取其下達(dá)血海，走而不守，通郁散結(jié)之功。甘草調(diào)和諸藥。全方配伍，達(dá)到疏肝理氣，解郁散結(jié)，理血通絡(luò)以止痛之目的。

3 情志疏導(dǎo)為輔，內(nèi)外結(jié)合治癖

在《備急千金要方》中孫思邈分析到：女子嗜欲比男子多，感病也比男子容易，再加上女子愛(ài)憎分明，善嫉妒，多愁善感，易于憂郁，情不自抑。女子屬陰，其自身陰陽(yáng)屬性以及性格特點(diǎn)導(dǎo)致其易發(fā)情志之病[12]。韓氏在臨床中發(fā)現(xiàn)乳癖多發(fā)生在育齡期婦女，此年齡階段的現(xiàn)代女性不像以前的女性一樣幽居在家里，而是跟隨時(shí)代步伐，不僅要追求學(xué)業(yè)或事業(yè)，更是要協(xié)調(diào)工作、生活、家庭、感情等多方面，故而多數(shù)長(zhǎng)期處于緊張的狀態(tài)。氣的運(yùn)行靠血的濡養(yǎng)，而血液隨著氣的運(yùn)行而周流于全身，氣行則血行，氣凝則血亦凝。肝的疏泄失司，氣滯則血凝，“則作痛作腫，諸變百出”。據(jù)相關(guān)研究[13]表明，人的情緒變化與乳癖的發(fā)生關(guān)系密切。憂郁、急躁、驚恐、大怒等情緒變動(dòng)可影響體內(nèi)激素水平的變化[14-15]，故在臨床上，韓氏尤其重視“欲治其病，先治其心”，藥物與心理療法相輔相成。首先以藥物疏肝理氣，散結(jié)止痛；再輔以心理療法，通過(guò)與患者進(jìn)行交談，寬其心胸，必要時(shí)結(jié)合案例經(jīng)驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，給予患者合理建議。另外，非藥物療法亦可幫助患者調(diào)暢氣機(jī)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于提高療效。

韓延華教授指出，治療本病“急則治其標(biāo)”，脹痛較甚者，可結(jié)合外治法以緩解其疼痛。在內(nèi)服疏肝解郁之劑的同時(shí)，可輔以外敷以通絡(luò)散結(jié)，如蒲公英鮮品搗爛敷痛處或仙人掌鮮品去刺搗爛外敷等。

4 注重乳腺自查，防范于未然

乳腺疾病的發(fā)病人群分布十分廣泛，最主要的人群之一是育齡期婦女，其發(fā)病率占育齡期婦女的40%左右，占所有乳房疾病的75%以上[16]，且成年女性的患病率正在以2.7倍的速度逐年增長(zhǎng)[17]，該病發(fā)生惡變的危險(xiǎn)性也增加了2～4倍[18]。本病以社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位高、受教育程度高的女性為高發(fā)人群，許多知識(shí)女性的心理壓力大、高熱量的飲食、缺乏適量的運(yùn)動(dòng)等不利因素，增加了這類女性患乳腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，韓教授認(rèn)為，臨床對(duì)于乳腺疾病應(yīng)及早預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。預(yù)防乳腺增生，在健康生活、規(guī)律飲食的同時(shí)，韓延華教授建議患者經(jīng)常按摩乳房，按摩乳房不僅有利于乳房健康，還起到了自查作用。對(duì)于可疑惡性或有乳腺癌家族史的患者，囑其定期自檢或行乳腺超聲、鉬靶攝片檢查，做到及早診斷，積極治療。

5 病案舉例

齊某，女，35歲。2016年9月3日經(jīng)人介紹來(lái)門診就診?；颊呦地?cái)務(wù)工作者，平素壓力較大。每值經(jīng)前乳房脹痛，不可碰觸。2015年3月發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房有一硬幣大小腫塊，有觸痛。該患平素心情煩躁，無(wú)故多怒，頭痛目眩，兩目紅赤，口苦咽干，難以入眠，每于行經(jīng)前后癥狀加重，大便干燥，3～4 d一行，舌紅有瘀斑，苔黃，脈弦滑而數(shù)。LMP：8月20日?？淘\：右乳外側(cè)可觸及一枚圓形腫塊，大小約1.8 cm×1.5 cm，質(zhì)地較硬，腫塊移動(dòng)，有壓痛。中醫(yī)診斷：乳癖；西醫(yī)診斷：乳腺增生。給予疏肝瀉火，軟堅(jiān)散結(jié)之法，藥用：當(dāng)歸20 g，白芍20 g，王不留行15 g，通草10 g，枳實(shí)10 g，橘核20 g，夏枯草15 g，浙貝母10 g，川楝子10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，龍膽草10 g，大黃3 g（后下）。7劑，水煎，1劑/d，早晚分服。告誡其疏導(dǎo)情緒，忌食辛辣助熱之品?；颊叻?劑藥后，自覺(jué)情志舒暢，心情愉快。效不更方，原方續(xù)服，患者于9月17日，月經(jīng)來(lái)潮，自述經(jīng)期乳脹基本消失，經(jīng)量色質(zhì)皆可，周身舒暢，無(wú)明顯不適。前后共服藥1月余，乳房觸診腫塊變小，約黃豆粒大小，已無(wú)疼痛。囑其繼續(xù)服用逍遙丸數(shù)日以資鞏固療效。

按：患者平素壓力較大，性情急躁，易致肝氣郁結(jié)，氣結(jié)則血滯，阻滯經(jīng)絡(luò)，瘀血停滯則形成結(jié)塊，結(jié)于乳房則形成乳癖。肝郁日久化火，氣逆于上，故見(jiàn)乳房腫塊，脹痛拒按，頭暈?zāi)垦?，口苦咽干。治療?dāng)疏肝瀉火，軟堅(jiān)散結(jié)。方中三棱、莪術(shù)，一血中氣藥，一氣中血藥，二藥合用共湊行氣活血散瘀之功。浙貝母、橘核軟堅(jiān)散結(jié)；王不留行、通草通經(jīng)散結(jié)，消癰潰堅(jiān)；枳實(shí)、夏枯草疏厥陰之滯以行氣清熱而止痛；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血以柔肝，意在攻伐不可過(guò)猛，要兼顧正氣。同時(shí)，開(kāi)導(dǎo)患者怡情悅性以消其肝郁之精神因素，服藥方可湊功。

6 結(jié)語(yǔ)

韓延華教授臨證中常注重肝與女性生理之間的關(guān)系，治療乳癖也更是如此。治療上活用百靈調(diào)肝湯，若肝郁克脾，癥見(jiàn)脘腹脹滿，腹瀉便溏者，加炒白術(shù)、炒山藥、薏苡仁等以健脾燥濕；若脾虛濕盛，癥見(jiàn)形體肥胖，痰涎壅盛，面部痤瘡，大便黏膩者，加姜半夏、陳皮健脾燥濕，化痰消痤；若肝郁化火，火熱上炎，癥見(jiàn)口苦咽干，胸脅脹痛者，加梔子、龍膽草以清肝瀉火。并輔以心理療法，藥未行而思想先導(dǎo)，做到中藥治療與情志調(diào)節(jié)相結(jié)合，從而達(dá)到更好的治療效果。

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