郭姍珊，王珍貞，湯倩玨

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院婦科，上海 200032）

王大增教授是上海市名老中醫(yī)，行醫(yī)60余年，臨床經(jīng)驗豐富，用藥輕靈平和，藥量少而精，注重顧護脾胃。對于更年期綜合征的治療，王老提出“清心平肝”的方法，并將該法運用于膏方之中，通過患者多年的隨訪，目前王老的學(xué)術(shù)思想在臨床運用中取得了良好的效果，在婦科界獨樹一幟。筆者有幸跟隨王老學(xué)習，現(xiàn)將王老膏方運用“清心平肝法”治療更年期綜合征的經(jīng)驗介紹如下。

1 “腎虛”雖為本，治療重在“心肝”

《內(nèi)經(jīng)》云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！倍鄶?shù)醫(yī)家認為，腎氣衰竭是更年期癥狀的本因[1]。臨床以滋陰補腎類藥物治療更年期綜合征多見[2]。但是，王老認為，腎虛而導(dǎo)致的心肝功能失調(diào)才是該病的病機。

腎與肝為“精血同源”，肝藏血，腎藏精，腎中精氣將水谷精微化生血液，肝臟得以精血滋養(yǎng)，使全身血液得以藏泄，保證各器官的血液供養(yǎng)，使全身氣機疏通暢達，通而不滯。葉天士《臨證指南醫(yī)案》有云：“女子以肝為先天”。女子屬陰，其經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)無不以血為基礎(chǔ)。肝藏血功能正常，則精血可下注血海，使沖任盛滿，血海充盈。若腎精虛不能化生肝血，肝失濡養(yǎng)，則肝血藏泄失職。則出現(xiàn)經(jīng)血不因時而下，或經(jīng)血不循經(jīng)而行?？梢妵^經(jīng)期經(jīng)水或閉塞不行，或淋漓不盡，或崩中不止大多有因肝而起。再者，肝主疏泄，調(diào)節(jié)女性的精神情志、氣血運行和生殖功能。

心居于上屬火，腎居于下屬水，心火下降于腎，以助腎陽溫腎水，腎水需上濟于心，以資心陰，使心火不亢。故腎與心為“水火相既”。若腎水不能上濟于心，則心火旺盛。心主血脈，心火迫血妄行，血氣上沖，則時有轟熱汗出、面紅目赤，血迫下焦則血不循經(jīng)，沖任失調(diào)出現(xiàn)崩漏等癥狀。心主神志，心火旺心神被擾，則煩躁易怒，夜間陽不歸陰，則失眠多夢。心火內(nèi)熾胸中，則心慌心悸，心胸煩悶。心與小腸相表里，心熱移于小腸，則易尿頻尿急，排尿灼痛等。

由此可見，“太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”是指圍絕經(jīng)期的正常生理變化，正常婦女并不會出現(xiàn)圍絕經(jīng)期諸多癥狀，而心肝火旺是引起圍絕經(jīng)期婦女諸多癥狀的主要原因。王老認為，治療該病，應(yīng)從協(xié)調(diào)臟腑功能著手，而不是一味補腎。故而清心火、平肝陽，使心、肝功能協(xié)調(diào)，方能治療該病。

2 清心平肝，顧護脾胃

王老常用佛手、枳實、香附等疏肝理氣，生梔子、菊花、決明子等平肝潛陽。佛手、枳實皆入肝、脾、胃三經(jīng)，既能理氣疏肝，又能健脾和胃。香附為女科之要藥，既能疏肝解郁，又能理氣寬中，藥性平和。《本草綱目》：“香附之氣平而不寒，香而能竄，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和?！?生梔子、菊花、決明子藥性微苦，能清肝臟之熱，但不傷陰，還能滋腎水而明目。

清心之藥王老喜用黃連、黃芩、牡丹皮配伍干姜、肉桂。黃連入心與胞絡(luò)，最瀉火，亦能入肝?？汕鍩嵩餄瘢瑸a火解毒?！侗静莘纸?jīng)》：“大苦大寒。入心瀉火，鎮(zhèn)肝涼血，燥濕開郁，能消心竅惡血，亦瀉脾火。酒炒治上焦火，姜汁炒治中焦火，水炒治下焦火。”黃芩性味苦寒，歸肺、脾、大小腸，清熱燥濕，瀉火解毒。黃連與黃芩相配，可增強清熱燥濕的功效。牡丹皮入血分，清心之余可補血調(diào)經(jīng)。因更年期綜合征多為虛實夾雜，上熱下寒之證，若純用清熱則心火未除而腎水寒甚，一味溫補則腎水寒邪未散而心火更旺。故配伍干姜、肉桂是因少火生氣，同時可引藥下行，以補充腎陽，并取半夏瀉心湯之辛開苦降之意寒熱并用，上泄心火，下補腎陽，使心腎水火相既。最后，王老治標不忘治本，加入女貞子、旱蓮草取二至丸之意補益肝腎，滋養(yǎng)腎陰。

除此之外，脾胃為氣血生化之本，只有脾胃調(diào)和才能化生一切藥物，使之藥效到達病所。女子以血為先天，婦女之病以調(diào)氣血為主，故處方常以八珍湯來調(diào)和氣血，顧護脾胃，使氣血生化有源。

對于輔料的使用，王老不喜用價格昂貴的藥物，同時在使用時注意陰陽配比，西洋參、生曬參益氣健脾，而西洋參其微寒之性又可助清心平肝之效。收膏藥物常用阿膠、龜板膠、鹿角膠。阿膠為婦科之要藥，王老認為，龜板膠走任脈屬陰，鹿角膠走督脈屬陽，3種膠合用可調(diào)氣血而平陰陽。但是過度使用膠類藥物會使得膏方過于黏稠，影響收膏程度[2]，況且目前膠類價格昂貴，所以王老用量偏少，點到為止。最后王老用冰糖來調(diào)和整張方子的口感，冰糖又能滋養(yǎng)肺陰，制膏時還能增亮膏方的色澤。

根據(jù)臨床辨證，氣虛者加黃芪以補氣；血虛者加大棗以補血；冷痛用吳茱萸溫中止痛；脹痛不適者加延胡素、川楝子理氣疏肝止痛；胃納不馨者加焦山楂、焦六曲開胃消食；陰虛者用熟地黃滋陰補腎。由于膏方中需使用膠劑，王老恐滋膩礙胃，通常會加入陳皮、砂仁來運脾開胃，猶如做菜時加入蔥姜一樣，雖然少但是不可獲缺。

王老講究“輕可去實”，整張膏方用藥只有30味左右，而且用藥劑量較小，取其顧護脾胃之意。而且王老用藥皆為臨床常見藥物，極少使用臨床生僻藥物。甚至許多藥物為植物的花葉瓜果，做飯時常用的香料，以取藥物味道可口，既可開胃健脾助運化，又能顧及患者服藥時的口感。

3 病案舉例

林某，49歲，教師。2014年11月初診，月經(jīng)量少，經(jīng)期尚準，轟熱盜汗，心煩失眠，頭痛，納差，腹脹矢氣。舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈細數(shù)。診斷：更年期綜合征，證屬腎陰虧虛，心肝火旺型。治擬清心平肝，和胃安神，滋養(yǎng)腎陰。處方：黃芪200 g，黨參100 g，白術(shù)100 g，茯苓100 g，甘草60 g，當歸60 g，白芍90 g，生地黃、熟地黃各150 g，砂仁30 g，佛手60 g，大棗100 g，黃連30 g，麥冬90 g，牡丹皮90 g，生梔子90 g，木香90 g，枳殼90 g，焦山楂、焦神曲各90 g，桑椹子150 g，女貞子90 g，旱蓮草150 g，枸杞子150 g，菊花90 g，白蒺藜90 g，延胡索90 g，防風90 g，黃芩60 g，肉桂60 g，干姜60 g。水煎濃汁。輔料：阿膠100 g，龜板膠50 g，鱉甲膠50 g，西洋參100 g，冰糖300 g。忌濃茶、生蘿卜、咖啡等。如遇感冒等癥，暫緩服用。

2015年11月來診，經(jīng)水已斷，納馨，時有轟熱盜汗、小腹脹痛，偶有失眠，便干，舌淡紅，苔薄，脈細。原方加決明子150 g，何首烏150 g疏肝理氣，滋補腎精，泄熱通腑。

2016年11月來診，諸癥已消，因服藥效果明顯，望每年服用膏方調(diào)理身體，放擬滋陰補腎等諸藥補益身體。

按：該患者因更年期諸多癥狀前來就診，王老根據(jù)臨床辨證，將“清心平肝”法運用于膏方之中，補中有散，升中有降，陰陽平衡。故患者服藥時無任何不適反應(yīng)，僅以膏方調(diào)養(yǎng)2年后諸癥皆消。

4 結(jié)語

膏方因其 “進補”特點，臨床擬方以溫性、滋補藥物為多[3]，涼性、消導(dǎo)藥物偏少[4]。更年期綜合征腎虛為生理現(xiàn)象，心肝火旺為病理現(xiàn)象，臨床以虛實夾雜的患者居多[5-16]。對于該病的治療，大量使用滋補的藥物，還易出現(xiàn)發(fā)熱、口瘡、腹脹等不良反應(yīng)[5]，過用消導(dǎo)之藥易使患者服用時出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等不適。王老用藥講究“輕可去實”，用藥平和，注意配比與口感，在治療時兼顧補益，故能取得良好的臨床療效[17-20]。

[1]苑海民,哈虹.女性更年期綜合征中醫(yī)研究進展[J].國醫(yī)論壇, 2016, 31(4):68-70.

[2]薛彩紅.近10年膏方的研究進展[J].湖南中醫(yī)雜志, 2014,30(11):196-198.

[3]黃詠萱. 從醫(yī)案探討婦科膏方的應(yīng)用范圍及用藥特點[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué), 2015.

[4]程志清.膏方的臨床應(yīng)用[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2010,20(2):67-69, 75.

[5]陳丁丁,馮曉玲.膏方常見不良反應(yīng)淺析[J].河南中醫(yī),2015, 35(3):510-511.

[6]趙光恒,張芳.膏方辨證治療更年期綜合征[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2011, 27(2):266-267.

[7]鄧玉海,朱生樑.《膏方淺識》初探[J].中醫(yī)雜志, 2016,57(14):1254-1257.

[8]矯俊東,侯賽.導(dǎo)引對女性更年期綜合征的影響[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2013, 29(4):647-648.

[9]黃曉鶯,曾真.從肝腎論治婦女更年期失眠癥[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2013, 29(1):127-128.

[10]薛梅,張建偉.膏方在婦科臨床應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2015, 17(3):125-127.

[11]楊艷秋,周麗雅.肖永林教授治療更年期綜合征經(jīng)驗[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2012, 28(6):1017.

[12]劉煒,郝桂榮.論膏方及其臨床應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2008, 10(12):50-52.

[13]趙晉瑩,王環(huán),張欣露,等.中醫(yī)藥治療更年期失眠癥[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2016, 32(5):962-963.

[14]王洪彬,崔建美,趙舒,等.更年期女性Kupperman評分與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2014,37(4):277-279.

[15]皮衍玲,王翔宇,楊震,等.耳穴貼壓治療改善更年期婦女睡眠障礙的臨床研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2012,28(3):414-415.

[16]王平,謝立群,周林福.中醫(yī)膏方在“治未病”中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2015, 17(10):110-112.

[17]呂曉恩,陳湘君.中醫(yī)膏方源流及臨床運用進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2013, 15(10):213-215.

[18]嘉士健.中醫(yī)藥治療更年期汗證[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013, 29(6):1049-1051.

[19]王占利,李坤寅,桑霞,等.張玉珍運用膏方調(diào)治卵巢早衰經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2011, 38(12):2341-2342.

[20]張皞珺,祿穎.腎為更年期失眠之本[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2012, 28(6):1032-1033.