馮 琪，尚華杰，臧穎穎，邱靈慧，王朝陽

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是由HACHINSKI和BOWLERL[1]在1993年首次提出。VCI是指由所有腦血管危險因素（如糖尿病、高血壓、高脂血癥等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管?。ㄈ缒X白質(zhì)疏松和慢性腦出血等）引起的從輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）到癡呆的一大類綜合征[2]。ROCKWOOD等[3]將VCI分為3個臨床亞型：非癡呆型血管性認(rèn)知功能 障 礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）、血管性癡呆（vascular dementia，VaD）和混合性癡呆（mixed dementia，MD）。VCI概念的提出是對VaD概念的擴(kuò)展和完善，強(qiáng)調(diào)了早期預(yù)防及早期干預(yù)。VaD是迄今為止唯一可以預(yù)防的癡呆，研究表明VCIND是VaD的前驅(qū)階段[4]，在日常生活受到影響前進(jìn)行干預(yù)，可減緩VCI的進(jìn)展，避免發(fā)展到不可逆的VaD晚期階段[5]。

1 經(jīng)絡(luò)與血管性認(rèn)知障礙

VCI在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無對應(yīng)病名，且與阿茲海默病未做明確區(qū)分，二者均包含在老年性呆病的范疇中，根據(jù)發(fā)病癥狀的特點(diǎn)常以善忘、喜忘、不慧、健忘、多忘、好忘、癡呆、呆癡、愚癡、神呆、言語錯忘等記載。中醫(yī)認(rèn)為老年性呆病的病位在腦，腦為髓海，位于顱內(nèi)，為“元神之府”。經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通道，腦所需的氣血津液均通過經(jīng)絡(luò)進(jìn)行輸送?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》記載“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》記載，與腦直接聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)有足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、督脈和蹺脈，其中督脈被認(rèn)為與腦和脊髓的關(guān)系最為密切。在《難經(jīng)·二十八難》中明確提出了督脈與腦的直接聯(lián)系：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。督脈除主干直接入腦之外，其分支又絡(luò)于腦，并與諸經(jīng)在頭部并行或交會，故有“病變在腦，首取督脈”的說法。除督脈直接入絡(luò)腦，手足陽經(jīng)皆上循于頭面，手少陰經(jīng)“上挾咽，系目系”，足厥陰經(jīng)“上出額，與督脈會于巔”，任督同源，共同維系腦的陰陽平衡，沖脈匯集十二經(jīng)之氣，以上均與腦關(guān)系密切。

2 古今針灸治療血管性認(rèn)知障礙的選穴規(guī)律

古今治療老年性呆病的立法處方發(fā)生了變遷[6]，古人認(rèn)為“心主神志”，故古代醫(yī)家將腦血管病變導(dǎo)致的認(rèn)知功能改變主要?dú)w結(jié)為“心神失常，或心包代君受邪”，治療多強(qiáng)調(diào)心經(jīng)、心包經(jīng)的取穴；當(dāng)代醫(yī)家結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，在兼顧心經(jīng)的基礎(chǔ)上，更為強(qiáng)調(diào)腦主元神的作用，治療時更為重視與腦絡(luò)屬的經(jīng)脈如“督脈、足太陽經(jīng)”的作用。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中治療老年性呆病用穴頻次前5位為百會、神庭、神道、曲池、神門；取經(jīng)最多依次為督脈、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)，認(rèn)知功能障礙康復(fù)和督脈等陽經(jīng)關(guān)系密切[7]。有研究統(tǒng)計(jì)，近10年中文文獻(xiàn)中針灸治療VCI常用處方里選用次數(shù)最多的穴位是百會，其次為四神聰、風(fēng)池、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、神庭、太溪、水溝、豐隆[8]。

3 針灸治療血管性認(rèn)知障礙的臨床研究現(xiàn)狀

3.1 體針 醒腦開竅針刺法是石學(xué)敏院士于1972年提出的中風(fēng)病治療法則和針刺方法，以陰經(jīng)和督脈穴為主，強(qiáng)調(diào)針刺手法量學(xué)規(guī)范性。張劍鋒等[9]將40例VCI患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，對照組采用腦康顆粒治療，實(shí)驗(yàn)組采用醒腦開竅針刺法治療，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對照組，醒腦開竅針法可以有效改善中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能。

程紅亮等[10]采用通督調(diào)神針刺法治療VCI，治療組針刺神庭、百會、風(fēng)府、大椎、神道、至陽、命門、腰陽關(guān)，對照組口服奧拉西坦治療，分別于治療前后對中醫(yī)核心癥狀、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MOCA）、NPI、簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、Hachinski、日常生活能力量表（ADL）等進(jìn)行評價，同時測定治療前后胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平，結(jié)果顯示通督調(diào)神針法能夠提高患者日常生活能力、認(rèn)知功能及改善伴隨的臨床癥狀，提高血管性癡呆患者IGF-1水平。劉奕蕾等[11]采用通督調(diào)神針刺法治療VCI，結(jié)果顯示通督調(diào)神針刺法能夠改善患者的認(rèn)知功能。趙奕等[12]將60例VCI患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用通督調(diào)神針刺法，對照組采用普通針刺組，以3MS量表、ADL為觀察指標(biāo)，同時測定治療前后血清一氧化（NO）、血清超氧化物歧化酶（SOD）的變化，結(jié)果顯示通督調(diào)神針刺組在清除患者自由基和調(diào)節(jié)腦血流量方面優(yōu)于普通針刺組。

王淑華等[13]采用“調(diào)神益智”針法治療VCI，將50例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組采用口服尼莫地平片進(jìn)行治療，治療組采用“調(diào)神益智”針法進(jìn)行治療，在治療結(jié)束3個月后對兩組的MOCA評分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組在治療后MOCA評分顯著升高（P＜0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。劉佳琳等[14]采用“調(diào)神益智”針法治療腦梗死后的VCI患者，結(jié)果顯示“調(diào)神益智”針刺法明顯改善VCI患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。

李飛等[15]采用辨經(jīng)刺井配合顳三針治療VCI，采用腦電記錄分析系統(tǒng)測定事件相關(guān)電位P300，并觀察治療前后MMSE評分，結(jié)果顯示辨經(jīng)刺井配合顳三針治療能夠顯著改善患者的認(rèn)知功能。

3.2 電針 陳英華等[16]采用電針?biāo)纳衤敽惋L(fēng)池穴治療VCI，將患者隨機(jī)分為電針?biāo)纳衤敽惋L(fēng)池穴治療組，兩組均采用MMSE、ADL的Barthel指數(shù)評分及平均血流速度（TCD）對療效進(jìn)行評定，結(jié)果顯示兩組MMSE和Barthel指數(shù)評分及各血管TCD均升高，且電針刺激四神聰和風(fēng)池穴優(yōu)于傳統(tǒng)針刺治療。周婷等[17]通過電針井穴治療VCI，結(jié)果顯示電針井穴可以改善患者的認(rèn)知功能。栗先增等[18]采用電項(xiàng)針療法治療血管性癡呆患者，主要針刺穴位包括風(fēng)池、翳明、供血（風(fēng)池下1寸）等穴，結(jié)果顯示電項(xiàng)針療法能夠顯著改善患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。廖穆熙等[19]采用電針“智七針”療法治療VCIND，將80例VCIND患者隨機(jī)分為治療組和對照組，在治療4周后，治療組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.3 頭針 李麗萍[20-21]觀察了不同留針時間對VCIND患者認(rèn)知功能及同型半胱氨酸（Hcy）和葉酸含量的影響，A組頭針留針30 min，B組頭針留針1 h，C組頭針留針10 h，3組均采用針刺配合藥物治療，取穴均為頭針取頂中線、額中線及雙側(cè)頂旁1線，體針取膈俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、懸鐘，3組患者治療前后均采取MOCA和ADL評分評價療效，并檢測Hcy和葉酸含量，結(jié)果顯示頭針針刺能夠提高VCIND患者M(jìn)OCA評分，改善患者日常生活能力和認(rèn)知功能，降低Hcy含量，提高葉酸含量。薛愧玲[22]采用頭穴叢刺聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療VCI，結(jié)果顯示頭穴叢刺聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練可以有效改善患者的認(rèn)知功能，降低皮質(zhì)醇水平。李淑芝等[23]采用頭穴透刺法治療血管性癡呆30例，針刺組選取神庭透百會、前神聰透懸厘、腦戶透風(fēng)府、腦空透風(fēng)池，對照組采用普通針刺法治療，結(jié)果顯示頭穴透刺治療血管性癡呆可以改善患者的認(rèn)知功能及日常生活能力，并且優(yōu)于對照組。于向華等[24]根據(jù)“病重宜深刺”的理論，采用針刺項(xiàng)頸部腧穴和頭穴叢刺長留針法治療血管性癡呆，結(jié)果顯示頭穴透刺法能夠改善患者日常生活能力和認(rèn)知功能。韓冰等[25]采用頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助記憶訓(xùn)練治療VCI，結(jié)果顯示治療6周后患者的認(rèn)知功能和記憶力得到改善。

3.4 耳針 王澍欣等[26]采用耳針配合體針（靳三針）治療VCIND，將患者隨機(jī)分為耳針配合體針組和體針組，兩組均予以內(nèi)科基礎(chǔ)治療，耳針配合體針組予以耳針配合“靳三針”針刺治療，體針組單純使用“靳三針”針刺治療，比較兩組患者治療前、治療2周及治療4周后MOCA和社會功能活動問卷評分評價療效，結(jié)果表明耳針配合體針治療能有效改善VCIND患者的認(rèn)知功能和社會功能，且耳針配合體針對患者社會功能的改善優(yōu)勢集中在治療的前2周。

3.5 眼針 眼針屬于微針療法，眼通過經(jīng)絡(luò)上連于腦，下連臟腑，可調(diào)整全身臟腑機(jī)能。田迎春[27]根據(jù)眼針理論及血管性癡呆的病理特點(diǎn)，選取眼針的肝區(qū)、腎區(qū)為主穴，配合辨證選穴，共治療血管性癡呆40例，對照組口服吡拉西坦及小劑量的阿司匹林，治療前后采用長谷川修改量表（HDS-R）及FAQ評分評價其療效，結(jié)果顯示兩組均可改善VD患者認(rèn)知功能及社會活動能力，且眼針組評分較藥物組提高更明顯。

3.6 艾灸 朱才豐等[28]采用通督調(diào)神針灸療法治療VCI，艾灸主穴取百會、風(fēng)府、大椎，比較患者治療前后MMSE、ADL、MOCA、中醫(yī)證型量表（SDSVD）評分評價療效，結(jié)果顯示通督化瘀灸法可改善VCI患者的認(rèn)知功能。

3.7 針?biāo)幗Y(jié)合 陳園園等[29]采用針?biāo)幗Y(jié)合法治療腦梗死后輕度認(rèn)知障礙痰濁阻滯證患者，治療組采用針刺結(jié)合尼莫地平片治療，對照組采用單純針刺治療，兩組連續(xù)治療3個月后進(jìn)行療效評價，結(jié)果顯示針刺結(jié)合尼莫地平可以改善腦梗死后輕度認(rèn)知障礙痰濁阻滯癥狀，療效優(yōu)于單純針刺治療（P＜0.05）。付燕等[30]采用針灸配合中藥治療VCI，結(jié)果顯示治療后患者抑郁狀態(tài)、認(rèn)知功能和日常生活行為能力均得到改善。

4 小結(jié)

針灸治療VCI研究取得了一定的成效，證明了針灸治療VCI有一定的療效，但仍存在不足之處：1）臨床研究多以方法和療效觀察居多，針灸治療VCI遠(yuǎn)期療效不確切；2）作用機(jī)制研究不夠深入；3）樣本的納入排除標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，針刺選穴及操作規(guī)范不一致，針法種類繁多，治療時間不統(tǒng)一，相互之間的可比性降低，可重復(fù)性差，難以橫向比較；4）文獻(xiàn)中對操作手法的細(xì)節(jié)及量化標(biāo)準(zhǔn)描述較少甚至一筆帶過；5）當(dāng)前研究樣本量小，單中心、隨訪時間短。今后應(yīng)優(yōu)化并規(guī)范針灸治療VCI的臨床治療方案，統(tǒng)一納入排除標(biāo)準(zhǔn)、治療方法、操作規(guī)范和療效評價標(biāo)準(zhǔn)，延長隨訪的時間，開展大樣本、多中心、隨機(jī)對照的長期效果研究，并進(jìn)一步探討其作用機(jī)制，提高國際對研究的認(rèn)可度，有助于推廣針灸療法走向世界。

當(dāng)前，VCI已經(jīng)成為影響老年人死亡的重要病因之一，該病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，臨床缺乏治療血管性認(rèn)知障礙的特效藥物，治療多采用血管性癡呆的治療方案。研究結(jié)果表明針灸治療VCI具有安全有效、副作用小、經(jīng)濟(jì)便捷等特點(diǎn)，值得被臨床推廣應(yīng)用。

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