朱蘭　黃逸敏　顧丹等

摘要：目的 對(duì)前期構(gòu)建的“基于家庭醫(yī)生制服務(wù)的家庭健康評(píng)估指標(biāo)體系”進(jìn)行實(shí)證研究，以了解斜土社區(qū)內(nèi)居民家庭和個(gè)體的主要健康狀況及影響因素，為家庭醫(yī)生開展針對(duì)性的分層分類的健康管理提供實(shí)用性評(píng)估工具。方法 選取上海市徐匯區(qū)斜土社區(qū)內(nèi)500戶常住簽約家庭作為研究對(duì)象，采用問(wèn)卷調(diào)查的形式進(jìn)行實(shí)證研究評(píng)價(jià)。結(jié)果 家庭常住人口（2.2±1.0）人，核心家庭占61.8%。家庭功能良好者占84.6%，有中度及嚴(yán)重障礙者占15.4%。57.9%的個(gè)體患有慢性病，在有慢性病患者的家庭中有2、3名患者的分別占38.2%、4.4%，有2、3、4種及以上慢性病者分別占24.9%、22.1%、34.8%。35.5%的居民偶爾不注意服藥，32.2%的居民自覺癥狀改善時(shí)曾停止服藥。居民直觀式健康量表評(píng)分為（75.46±15.47）分，在疼痛或不舒服、日?；顒?dòng)和行動(dòng)三個(gè)維度存在較多的健康問(wèn)題。結(jié)論 家庭規(guī)模小型化、核心化，少部分家庭存在家庭功能障礙，家庭慢性病患病率較高，多病共存嚴(yán)重，部分居民遵醫(yī)行為較差，且存在較多的健康問(wèn)題。在健康評(píng)估基礎(chǔ)上開展以家庭為單位的健康管理是家庭醫(yī)生制服務(wù)的重點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：家庭健康評(píng)估；健康狀況；家庭醫(yī)生制服務(wù) 中圖分類號(hào)：R19 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

家庭是社區(qū)的基本單位，家庭結(jié)構(gòu)和家庭功能與個(gè)人健康狀況、疾病的發(fā)生及預(yù)后均緊密相關(guān)。家庭健康評(píng)估是利用家庭及其成員信息、家庭健康的情況找出不利于家庭成員健康的因素、家族性疾病和遺傳性疾病，從而開展家庭健康管理。在新醫(yī)改和《健康中國(guó)2020戰(zhàn)略研究報(bào)告》指導(dǎo)下，全面推行家庭醫(yī)生制服務(wù)將是今后的重點(diǎn)工作之一。家庭醫(yī)生通過(guò)契約關(guān)系成為社區(qū)居民的“健康守門人”，開展以家庭為整體單位，針對(duì)家庭不同人群進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)的家庭健康管理，是近年來(lái)大家共同關(guān)注的預(yù)防管理模式。

本研究組于2014年通過(guò)兩輪德爾菲專家咨詢法構(gòu)建了“基于家庭醫(yī)生制服務(wù)的家庭健康評(píng)估指標(biāo)體系”，其后在此基礎(chǔ)上制定評(píng)估調(diào)查表。旨在分析家庭及其成員的健康狀況，找出該地區(qū)人群健康的主要問(wèn)題及潛在的影響因素，并檢驗(yàn)該評(píng)價(jià)體系的實(shí)際應(yīng)用情況。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2014年12月—2015年6月，采用分層抽樣的方法，從徐匯區(qū)斜土社區(qū)下轄18個(gè)居委按照舊式里弄、普通住宅小區(qū)、高檔小區(qū)分類共抽取5個(gè)居委，從5個(gè)居委中已簽約家庭醫(yī)生制服務(wù)的家庭里，隨機(jī)抽取500戶常住家庭作為研究對(duì)象。

1.2方法

本研究以問(wèn)卷調(diào)查法為主，所使用的評(píng)估工具為本課題組在研究前期所構(gòu)建的家庭健康評(píng)估三級(jí)指標(biāo)體系內(nèi)容的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成的調(diào)查問(wèn)卷，主要包括家庭部分評(píng)估及家庭成員評(píng)估兩大內(nèi)容，涉及對(duì)家庭基本資料、家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能、家庭資源以及家庭成員健康狀況的綜合評(píng)價(jià)。其中家庭功能采用家庭APGAR問(wèn)卷，3分評(píng)分法從5個(gè)方面反映家庭功能；家庭成員生命質(zhì)量評(píng)價(jià)采用歐洲五維健康量表（EQ-5D），包括五維度測(cè)量和直觀式健康量表（EQ-VAS）兩部分，由被調(diào)查者在每個(gè)維度選出最符合自己當(dāng)天健康狀況的一項(xiàng)，并對(duì)自身的總體健康狀況打分。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果均顯示，該量表信效度良好，已被應(yīng)用于歷年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中。

在統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)下，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的家庭醫(yī)生及其助理，在研究對(duì)象知情同意的基礎(chǔ)上，入戶為該簽約家庭進(jìn)行健康評(píng)估調(diào)查。家庭部分的家庭生活周期、家庭成員間交流、家庭功能的評(píng)估由一位對(duì)家庭情況較為了解的受訪者代表家庭成員來(lái)回答；家庭成員部分的健康狀況評(píng)估應(yīng)用于年齡15周歲以上，無(wú)嚴(yán)重精神疾病能順利完成問(wèn)卷，在本地居住半年以上的長(zhǎng)期共同居住的個(gè)體成員。對(duì)慢性病的患病情況采用詢問(wèn)“您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷或治療過(guò)的慢性病”的方法，由調(diào)查個(gè)體成員自報(bào)“是”或“否”來(lái)收集，如果回答“是”則再了解其慢性病的具體信息。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiDma 3.0軟件錄入家庭健康評(píng)估問(wèn)卷，同步進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)。運(yùn)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理及數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.1家庭部分

2.1.1家庭基本情況 本次研究的500戶家庭的共同居住人總數(shù)為1116人，平均家庭常住人口為（2.2±1.0）人。家庭共同居住人數(shù)為2～3人的占67%，其中一戶2人的有217戶（43.4%），一戶3人的有118戶（23.6%）。家庭類型中核心家庭、主干家庭、聯(lián)合家庭、單身家庭、單親家庭分別占61.8%、16.4%、1.0%、5.4%、14.8%，其他占0.6%。家庭生活周期以退休期為主，占87.2%；家庭權(quán)利結(jié)構(gòu)類型以傳統(tǒng)權(quán)威型居多，占58.8%，其次為分享權(quán)威型（23.0%）。家庭成員間交流以直接、清晰和情感溝通交流為主，分別占91.2%、94%和93.6%；家庭月收入以2000～3499元的家庭居多，占72.4%。見表1。

2.1.2家庭功能評(píng)價(jià) 此次調(diào)查的家庭APGAR得分與家庭功能狀態(tài)見表2、表3。

2.2家庭成員部分

2.2.1家庭成員一般情況 500戶家庭共有常住家庭成員1116人，其中男性占46.5%，女性占53.5%，男女比例為0.87：1；平均年齡（64.93±19.27）歲，其中年齡≥60周歲者占67.9%，可能與本次調(diào)查對(duì)象為家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約家庭，其中老年患者居多有關(guān)。文化程度以初中、高中學(xué)歷為主（59.7%）；婚姻狀況以在婚者居多（69.7%），喪偶、離異者分別占13.8%、2.0%。存在不同殘疾類別的成員82人，占7.3%，其中以肢體、視力及精神殘疾類型為主。見表4。

2.2.2行為因素 1098名被調(diào)查者中吸煙、飲酒、體育鍛煉、睡眠情況、飲食習(xí)慣見表5。

2.2.3慢性疾病患病情況 調(diào)查發(fā)現(xiàn)434戶家庭（86.8%）有慢性病患者。在慢病患者的家庭中，有1、2、3名患者的分別為249戶（57.4%）、166戶（38.2%）和19戶（4.4%）；有1、2、3、4種或更多種慢病者分別為79戶（18.2%），108戶（24.9%）、96戶（22.1%）和151戶（34.8%）。見表6。

參與調(diào)查的1098名家庭成員中，患有慢性疾病者636人（57.9%），慢性病患病情況主要構(gòu)成為高血壓546人（85.9%）、糖尿病214人（33.6%）、腦血管病170人（26.7%）、冠心病150人（23.6%）、高脂血癥59人（9.3%）、惡性腫瘤30人（4.7%）、骨質(zhì)疏松28人（4.4%）、前列腺增生27人（4.3%）。

2.2.4服藥依從性 在患有慢性病的636人中調(diào)查服藥依從性，發(fā)現(xiàn)有時(shí)忘記服藥的89人（14.0%），偶爾不注意服藥的226人（35.5%），自覺癥狀改善時(shí)曾停止服藥或就醫(yī)的205人（32.2%），自覺癥狀更糟時(shí)曾停止服藥的85人（13.4%）。

2.2.5成員生命質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究實(shí)際調(diào)查對(duì)象為1098人，EQ-VAS為（75.46±15.47）分。在健康的5個(gè)維度中，存在的健康問(wèn)題最多的是疼痛或不舒服，自覺身體有中度及以上疼痛或不舒服者占16.8%，其次是日?；顒?dòng)和行動(dòng)兩個(gè)方面存在中度及以上困難者，均占16.2%。見表7。

3討論

家庭是個(gè)人健康和疾病發(fā)生、發(fā)展最重要的背景和場(chǎng)所。本調(diào)查顯示，家庭共同居住人數(shù)以2～3人的居多，以核心家庭為主，呈小型化、核心化、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單化的家庭規(guī)模，表現(xiàn)為既親密又脆弱的特性。一些專家認(rèn)為，此類家庭的資源不及主干家庭而較為匱乏，家庭的健康支持功能弱化，且對(duì)于有慢性病患者的核心家庭，其社區(qū)家庭訪視的需求較高，應(yīng)成為家庭醫(yī)生服務(wù)的重點(diǎn)家庭之一。此外，還發(fā)現(xiàn)存在一定數(shù)量的因配偶離異或去世形成的單親家庭，此類家庭生活照料與精神支持等家庭資源缺失，家庭功能失調(diào)，缺乏家庭養(yǎng)老等社會(huì)支持系統(tǒng)，面臨較多的困境。家庭醫(yī)生需要依托政府投入，為這部分家庭對(duì)接社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、志愿服務(wù)、心理咨詢等社會(huì)支持系統(tǒng)，完善社區(qū)老年人居家照護(hù)等相關(guān)服務(wù)。

本研究被調(diào)查者超半數(shù)（67.9%）為老年人，受訪者的家庭生活周期以退休期為主（87.2%），可能與調(diào)查社區(qū)為中心老城區(qū)，人口老齡化程度較高，且調(diào)查在簽約家庭中開展有關(guān)。這部分有老年人的家庭是社區(qū)優(yōu)先簽約和利用家庭醫(yī)生制服務(wù)的主體；另外也可能與調(diào)查時(shí)段為上班時(shí)間，家庭年輕人缺位而家庭受訪者以老年人為主有關(guān)。處于不同生活周期的家庭往往存在著特定的家庭問(wèn)題，面對(duì)退休期家庭，家庭醫(yī)生可重點(diǎn)提供慢性病防治、心理照顧、臨終關(guān)懷等服務(wù)。家庭權(quán)利結(jié)構(gòu)類型以傳統(tǒng)權(quán)威型為主，其次為分享權(quán)威型，呈現(xiàn)家庭關(guān)系多元化、平等化的趨勢(shì)。家庭成員交流以直接、清晰和情感交流為主，月收入在2000～3499元的家庭居多，占72.4%。

家庭功能和結(jié)構(gòu)方面，本次調(diào)查的家庭，雖然大多數(shù)家庭功能良好，但仍有15.4%的家庭已經(jīng)存在不同程度的功能障礙。家庭成員以初中及以下文化程度為主，占56.2%。提示在開展健康宣教時(shí)應(yīng)采用多種方式，提供通俗易懂，實(shí)用性強(qiáng)的健康知識(shí)。此外，家庭存在不同殘疾類別的成員共82人，占7.3%，其中以肢體、視力及精神殘疾類型為主，需要為這些家庭提供康復(fù)性健康照護(hù)。

部分居民存在較多的行為危險(xiǎn)因素。參與調(diào)查的成員中目前吸煙的占13.6%，家中或工作場(chǎng)所被動(dòng)吸煙的人占28.0%，控?zé)煼啦」ぷ魅沃氐肋h(yuǎn)。有9.1%的人每周1次及以上飲酒，說(shuō)明需對(duì)這部分人群開展相應(yīng)的健康教育。63.4%的人從不鍛煉，每周鍛煉3次以上者僅為26.2%，說(shuō)明居民對(duì)體育鍛煉的重視程度不夠，可能與工作和家庭負(fù)擔(dān)較重，壓力較大，意識(shí)不足或者缺乏有效的鍛煉方式有關(guān)。存在入睡困難或早醒情況的為34.1%，睡眠障礙是這部分人群比較困擾的問(wèn)題，需要引起重視。有5.3%的人每天不吃早餐，13.4%的人有嗜甜食的習(xí)慣，18.1%的人飲食習(xí)慣偏咸。提示家庭醫(yī)生需提供相應(yīng)的膳食指導(dǎo)，開展針對(duì)性的健康干預(yù)。

家庭慢性病患病率高且服藥依從性較差。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭慢性病排前3位的是高血壓、糖尿病和腦血管疾病，有57.9%的居民患有慢性病，多病共存嚴(yán)重，與國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)查相似。原因如下：①調(diào)查對(duì)象來(lái)自于家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約家庭，其中部分家庭最初是因家中有老年人或者慢性病患者，為了便捷、經(jīng)濟(jì)等原因而選擇簽約，對(duì)家庭醫(yī)生的衛(wèi)生服務(wù)利用率相對(duì)較高，以至于慢性病患者也相對(duì)集中。②家庭對(duì)個(gè)體健康行為和生活方式的影響較大，許多慢性病如高血壓、糖尿病等都有家庭聚集傾向，可能與遺傳因素或家庭共同的生活習(xí)慣有關(guān)。此外，由于采用自報(bào)方式了解慢性病患病情況，可能仍存在低估的情況。在服藥依從性方面，分別有35.5%和32.2%的居民偶爾不注意服藥或自覺癥狀改善時(shí)曾停止服藥或停止就醫(yī)，表明部分家庭慢性病患者的遵醫(yī)行為較差。而病人的遵醫(yī)、就醫(yī)等疾病相關(guān)行為不單是個(gè)體化的，家庭對(duì)其行為影響不能低估。

成員生命質(zhì)量評(píng)價(jià)方面，調(diào)查家庭個(gè)體成員的EQ-VAS略低于全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果（80.91分），可能與此次被調(diào)查家庭老年人居多，且其中許多個(gè)體患有多種慢性疾病，傾向于較差的自評(píng)健康狀況有關(guān)。調(diào)查對(duì)象存在的健康問(wèn)題最多的是疼痛或不舒服，其次是日常活動(dòng)和行動(dòng)有困難，這可能因慢性病困擾，病情遷延不愈或預(yù)后較差的情況，造成個(gè)體不同程度的疼痛或不舒服，進(jìn)而影響其日?；顒?dòng)和行為。

基于本次研究，提示家庭醫(yī)生在為社區(qū)居民提供醫(yī)療保健服務(wù)：①應(yīng)將個(gè)人的健康問(wèn)題放回到他（她）生活的家庭背景上來(lái)觀察、診斷和處理。往往一個(gè)家庭的各成員有共同的生活習(xí)慣，即使健康的家庭成員也存在罹患某種慢性疾病的潛在危險(xiǎn)。家庭醫(yī)生應(yīng)以家庭為中心，開展規(guī)范化的預(yù)防保健和慢性病管理工作，提高家庭成員的健康素養(yǎng)，有效控制疾病的發(fā)生發(fā)展，從源頭上提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量；同時(shí)充分利用家庭資源，調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性和配合度，改善家庭功能，促使患者采取健康的生活方式，改善遵醫(yī)行為，提高服藥依從性，從而起到健康促進(jìn)的作用。②應(yīng)結(jié)合社區(qū)實(shí)際，圍繞家庭基本資料、家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能、家庭資源以及成員健康狀況等資料，建立以家庭為單位的家庭健康檔案信息并在此基礎(chǔ)上開展家庭健康評(píng)估。家庭健康評(píng)估的目的除了評(píng)價(jià)家庭健康狀態(tài)之外，更重要的意義在于制定分層分類的健康管理，并個(gè)性化地為成員制定保健計(jì)劃和干預(yù)措施，從而真正實(shí)現(xiàn)以家庭為單位全生命周期的健康照顧。故此，運(yùn)用健康管理的相關(guān)理論，建立家庭健康評(píng)估體系，引入量化分析，制定可操作的評(píng)估工具，開展分類的家庭健康管理至關(guān)重要。

本次在斜土社區(qū)進(jìn)行的實(shí)證研究表明，課題組前期構(gòu)建的“基于家庭醫(yī)生制服務(wù)的家庭健康管理評(píng)估指標(biāo)體系”具有一定的實(shí)用性和可操作性，有助于家庭醫(yī)生全面了解轄區(qū)內(nèi)居民家庭和個(gè)體的主要健康狀況及影響因素，為在社區(qū)開展針對(duì)性的健康管理提供了實(shí)用性評(píng)估工具。本研究的不足之處在于僅局限對(duì)上海市中心老城區(qū)進(jìn)行實(shí)證研究，未來(lái)可選擇近郊城區(qū)及遠(yuǎn)郊社區(qū)進(jìn)行多中心的研究分析，以進(jìn)一步完善此家庭醫(yī)生制服務(wù)下的家庭健康評(píng)估指標(biāo)體系。