蘭萍　劉梅 李娜娜　王建華　陳玲

[摘要] 目的 了解遵義地區(qū)結(jié)核分枝桿菌耐藥情況， 并探討其耐藥特點(diǎn)，為耐藥結(jié)核病的監(jiān)測提供參考。 方法 采用比例法對(duì)我院門診及住院的肺結(jié)核患者痰標(biāo)本中分離到的74株結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇4種一線抗結(jié)核藥物的敏感性試驗(yàn)。 結(jié)果 74例肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌對(duì)一線抗結(jié)核藥的總耐藥率為54.1%，耐多藥率為12.2%。 結(jié)論 本地區(qū)結(jié)核分枝桿菌耐藥情況嚴(yán)重，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥結(jié)核的監(jiān)測。

[關(guān)健詞] 結(jié)核分枝桿菌；藥物敏感試驗(yàn)；耐藥率；監(jiān)測

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）01-0130-03

Analysis of drug resistance in 74 cases of mycobacterium tuberculosis

LAN Ping1 LIU Mei2 LI Nana2 WANG Jianhua2 CHEN Ling2

1.Zhuhai Campus， Zunyi Medical University， Zhuhai 519041， China； 2.Research Office of Respiratory Medicine， Zunyi Medical University Affiliated Hospital， Zunyi 563003， China

[Abstract] Objective To understand the drug resistance of mycobacterium tuberculosis in Zunyi and explore the characteristics of its drug resistance， so as to provide a reference for the surveillance of drug-resistant tuberculosis. Methods 74 strains of mycobacterium tuberculosis isolated from sputum samples of outpatients and inpatients in our hospital were given sensitivity test of 4 kinds of first-line anti-TB drugs， including isoniazid， rifampicin， streptomycin and ethambutol. Results The total drug resistance rate of mycobacterium tuberculosis to first-line anti-tuberculosis drugs in 74 patients with pulmonary tuberculosis was 54.1%， and multi drug resistance rate was 12.2%. Conclusion The drug resistance of mycobacterium tuberculosis in this area is serious， and the surveillance of drug-resistant TB should be further strengthened.

[Key words] Mycobacterium tuberculosis； Drug sensitivity test； Drug resistance rate； Surveillance

結(jié)核?。═uberculosis，TB）一直是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，隨著耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB，即結(jié)核分枝桿菌對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥）[1]和廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）的出現(xiàn)，結(jié)核病已成為全球重大公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。我國結(jié)核病疫情和耐藥趨勢(shì)更是不容樂觀，據(jù)WHO《全球結(jié)核病控制2010年報(bào)》估算， 我國耐多藥結(jié)核病患者數(shù)居世界首位[2]。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，全國總耐藥率為42.1%，耐多藥率6.8%，廣泛耐藥率2.1%，其中西部地區(qū)患病率高于中部和東部地區(qū)，鄉(xiāng)村患病率高于城鎮(zhèn)[3]。貴州處于我國欠發(fā)達(dá)的西南部，肺結(jié)核患病率、結(jié)核菌株中耐多藥率（14.3%）均明顯高于全國平均水平[4]，而在貴州，肺結(jié)核發(fā)病率最高的是遵義地區(qū)[5]。為了解遵義地區(qū)結(jié)核病耐藥情況，本研究收集了連續(xù)時(shí)間段內(nèi)涂陽肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）培養(yǎng)，并進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，從而分析本地區(qū)結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況，進(jìn)而為耐藥結(jié)核病的監(jiān)測提供參考。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

臨床痰抗酸染色陽性標(biāo)本來自2013年1～4月間于我院門診及住院的74例排菌肺結(jié)核患者，其中初治患者52例，復(fù)治患者22例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南標(biāo)準(zhǔn)[6]收集病例。初治患者：從未接受過抗結(jié)核藥物治療或接受抗結(jié)核藥物治療時(shí)間少于1個(gè)月的新發(fā)病例；復(fù)治患者：既往接受抗結(jié)核藥物治療超過1個(gè)月的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例及初治失敗病例等。

1.2 培養(yǎng)基、藥物和質(zhì)控菌株

酸性羅氏培養(yǎng)基、藥敏培養(yǎng)基、對(duì)硝基苯甲酸（PNB）及噻吩二羧酸肼（TCH）鑒別培養(yǎng)基均由遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸醫(yī)學(xué)研究室按《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》[7]要求自制。抗結(jié)核藥物純品異煙肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、鏈霉素（SM）均購自Sigma公司。結(jié)核分枝桿菌H37Rv標(biāo)準(zhǔn)株由貴州省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所惠贈(zèng)。

1.3 藥物敏感試驗(yàn)質(zhì)量控制

每一批培養(yǎng)基均用H37Rv進(jìn)行質(zhì)控，培養(yǎng)基質(zhì)量合格后方可用于臨床分離菌株的藥物敏感試驗(yàn)。遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院通過國家對(duì)一線及二線抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)的熟練度測試并獲優(yōu)秀。

1.4 培養(yǎng)方法和菌型鑒定

按照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[8]進(jìn)行MTB培養(yǎng)及菌型鑒定。

1.5 藥敏試驗(yàn)

根據(jù)《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》，采用比例法分別對(duì)異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇4種一線抗結(jié)核藥物進(jìn)行耐藥性測試。

1.6 耐藥分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國防癆協(xié)會(huì)耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2015）對(duì)結(jié)核分枝桿菌（MTB）耐藥相關(guān)定義[1]：耐藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的MTB被體外試驗(yàn)證實(shí)對(duì)1種或多種抗結(jié)核藥物耐藥的現(xiàn)象；單耐藥是指MTB對(duì)1種一線抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥指MTB對(duì)1種以上一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥；耐多藥（MDR）指MTB至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。

1.7 觀察指標(biāo)

菌型種類、患者性別及年齡分布、初治和復(fù)治患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epi Data 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌型鑒定

收集的74份涂陽肺結(jié)核患者痰標(biāo)本，經(jīng)酸性羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)獲得分枝桿菌74株。經(jīng)對(duì)硝基苯甲酸（PNB）及噻吩二羧酸肼（TCH）鑒別培養(yǎng)基鑒定，其中牛型結(jié)核分枝桿菌16株，人型結(jié)核分枝桿菌58株，未分離到非結(jié)核分枝桿菌。

2.2 患者性別、年齡分布

74例患者中，男48例（64.9%），女26例（35.1%）；初治、復(fù)治病例中，男性患者比例均高于女性。年齡分布中，最大年齡86歲，最小年齡13歲。初治患者中30歲以下病例比例（38.5%）高于復(fù)治病例（13.6%），復(fù)治病例以30～60歲年齡組為主要人群（63.6%），高于初治病例（40.4%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 藥敏結(jié)果

2.3.1 總耐藥及耐藥類別 74例菌株中，34株對(duì)所測4種抗結(jié)核藥物均敏感，40株則存在不同類別的耐藥，總耐藥率為54.1%（40/74），耐多藥率為12.2%（9/74）；初治的52例患者中，21例存在不同類別的耐藥，總耐藥率為40.4%（21/52），耐多藥率為1.9%（1/52）；22例復(fù)治患者中19例存在不同類別的耐藥，總耐藥率為86.4%（19/22），耐多藥率為36.4%（8/22）。復(fù)治患者總耐藥和耐多藥率均高于初治患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2、3。

2.3.2 耐藥分布 74例患者對(duì)一線抗結(jié)核藥物的耐藥順位由高到低依次為：異煙肼36.5%、鏈霉素33.8%、利福平18.9%、乙胺丁醇12.2%。對(duì)于4種一線藥物任何耐藥情況分析，復(fù)治病例耐藥率明顯高于初治病例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前，耐藥結(jié)核尤其是耐多藥結(jié)核已成為中國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。據(jù)WHO 2012年全球結(jié)核病報(bào)告報(bào)道，中國是全世界結(jié)核病第二高負(fù)擔(dān)國家，MDR-TB病例數(shù)居世界首位。結(jié)核分枝桿菌高耐藥和耐多藥問題是結(jié)核病病情惡化和死亡率增加的重要原因，已成為當(dāng)前結(jié)核病臨床和防治工作的難題[9]。在結(jié)核病的控制工作中適宜地進(jìn)行耐藥性的監(jiān)測及分析，有利于掌握一個(gè)地區(qū)耐藥性的嚴(yán)重程度和趨勢(shì)，為調(diào)整治療對(duì)策提供信息和依據(jù)。

本研究收集了連續(xù)時(shí)間段內(nèi)涂陽肺結(jié)核患者痰標(biāo)本74份，經(jīng)培養(yǎng)獲得結(jié)核分枝桿菌74株。結(jié)果顯示，74株MTB對(duì)一線抗結(jié)核藥物的總耐藥率為54.1%，耐多藥率為12.2%，明顯高于第五次全國流行病學(xué)調(diào)查的一線抗結(jié)核藥總耐藥率36.8%及耐多藥率6.8%[10]，并高于黑龍江哈爾濱[11]、山東[12]、福建 [13]、四川[14]等地的報(bào)道。其中復(fù)治患者總耐藥率為86.4%，耐多藥率達(dá)36.4%，復(fù)治患者總耐藥率及耐多藥率顯著高于初治患者，也明顯高于上述報(bào)道，與我院李娜娜2010年[15]及陳玲2012年[16]的報(bào)道結(jié)果接近。74例患者對(duì)一線抗結(jié)核藥物的耐藥順位由高到低依次為：異煙肼36.5%、鏈霉素33.8%、利福平18.9%、乙胺丁醇12.2%，初、復(fù)治患者的耐藥順位與此相同，但復(fù)治患者耐藥率明顯高于初治患者，其中異煙肼耐藥率最高，這可能與既往肺結(jié)核化療方案中以異煙肼為主要用藥有關(guān)。從年齡分布觀察，30～60歲年齡組的耐藥率高于其他年齡組，可能與該年齡段群體流動(dòng)性強(qiáng)、活動(dòng)范圍廣、接觸耐藥肺結(jié)核患者的機(jī)會(huì)較多等有關(guān)。上述結(jié)果說明本地區(qū)肺結(jié)核的總耐藥率及耐多藥率均高于全國流行病學(xué)的調(diào)查及其他地區(qū)，尤其復(fù)治患者的耐藥率顯著高于初治患者，且以耐多藥和多耐藥為主，表明該地區(qū)以獲得性耐藥更為嚴(yán)重，可能是導(dǎo)致該地區(qū)高耐藥、耐多藥的主要原因，此狀況可能與該地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，患者就醫(yī)或治療的延遲[17]以及依從性較差[18]等因素有關(guān)，而患者對(duì)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)缺乏了解以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核病患者治療的追蹤督導(dǎo)不到位是影響上述因素的主要原因[19]。因此，在群眾中開展結(jié)核病健康教育以及加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核病患者的管理與督導(dǎo)工作，提高患者就醫(yī)率及依從性，對(duì)提高結(jié)核病治療效果、降低耐藥率具有重要的現(xiàn)實(shí)意義；同時(shí)，需加強(qiáng)對(duì)結(jié)核患者的耐藥性檢測，對(duì)復(fù)治肺結(jié)核患者根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗結(jié)核藥物，以提高對(duì)復(fù)治肺結(jié)核患者的治療效果，從而降低獲得性耐藥。

由于我們研究的病例來源于綜合型三甲醫(yī)院，收治的患者多來自該地區(qū)的重癥或難治患者，可能導(dǎo)致耐藥總體情況被高估，有待收集更多資料信息及設(shè)計(jì)更加嚴(yán)格的研究方案為耐藥結(jié)核病的監(jiān)控提供參考。

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（收稿日期：2017-05-11）