劉杰，彭勇，趙肖慶

（1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海201899；2.上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院，上海200025）

1 臨床資料

患者女，54歲，因“外陰破潰伴疼痛6個月，加重2個月”于2016年9月22日入院?；颊哂?016年3月初車禍后行右腿骨折手術(shù)，術(shù)后1周后外陰皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛，10 d后癥狀加重，皮損處紅腫伴輕度潰瘍，患者反復(fù)至多家醫(yī)院就診，期間行病理示：表皮小片狀破潰，真皮淺層細(xì)血管周圍小片狀淋巴細(xì)胞浸潤，伴少量中性粒細(xì)胞及核塵。外陰破潰面真菌鏡檢提示陽性，培養(yǎng)示念珠菌屬，予復(fù)方甘草酸苷片口服，外用貝復(fù)新液、新丁地松外用未見好轉(zhuǎn)。既往右脛骨骨折手術(shù)史半年，卵巢囊腫及子宮切除術(shù)史4年。否認(rèn)遺傳性家族性疾病史。體檢：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)體檢未見異常，左腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，界清，觸痛（+）。皮膚科?？茩z查：陰蒂左側(cè)皮膚紅腫，見1個2 cm×3 cm大小不規(guī)則形潰瘍，可見鮮紅糜爛面，少量膿性分泌物，見圖1。左腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，界清，觸痛（+）。實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能均正常，創(chuàng)面培養(yǎng)（細(xì)菌+真菌）陰性，胸腹部CT平掃未見異常，全身淺表淋巴結(jié)B超提示：左腹股溝腫大淋巴結(jié)，盆腔MR平掃：外陰異常信號，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增多伴信號異常，腫瘤不排除。皮膚病理：表皮高度不典型增生，部分水腫變性，異形鱗狀上皮在真皮內(nèi)浸潤生長，部分可見角化，切緣可見腫瘤細(xì)胞，見圖2、3。左腹股溝淋巴結(jié)穿刺活檢：轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，免疫組化：腫瘤細(xì)胞：AE1/AE3（+），CK5/6（+），P40（+），Ki67（30%+），HMB45（-），Melanin A（-），S-100（-），CD20（-），CD30（-），CD2（-）CD7（-），CD30（-），ALK-1（-）。結(jié)合免疫組化結(jié)果可符合鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。診斷：中分化鱗狀細(xì)胞癌。治療：同步放化療方案。患者于2016年10月14日行多西他賽聯(lián)合順鉑化療治療。目前，已完成第1個療程，已于門診行外陰+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，雙側(cè)髂內(nèi)血管旁淋巴結(jié)放療50Gy/25Fx，后期電子線雙側(cè)腹股溝+外陰皮膚加量，2016年12月6日起予14Gy/7Fx，現(xiàn)已完成25Fx，目前仍在隨訪治療中。

圖1 外陰鱗狀細(xì)胞癌，陰蒂左側(cè)不規(guī)則形

2 討論

皮膚鱗狀細(xì)胞癌（Cutaneous squamous cell carcinoma,CSCC）是起源于表皮或附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的一種惡性腫瘤。主要發(fā)生于老年人，好發(fā)于頭皮、面部、手背等光暴露部位[1]。外陰鱗狀細(xì)胞癌（Vulvar squamous cell carcinoma,VSCC）作為特殊部位的CSCC占外陰惡性腫瘤的90%以上，大多數(shù)為高、中分化鱗癌，病因尚未完全明確。其預(yù)后與病灶大小、部位、細(xì)胞分化程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療措施等有關(guān)[2]。

圖2 皮損組織病理像:真皮內(nèi)異形鱗狀上皮浸潤性生長潰瘍，可見少量膿性分泌物

CSCC的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但各種研究表明，長期紫外線照射、電離輻射、HPV感染、化學(xué)致癌物的接觸等在CSCC的發(fā)病中起著重要的作用。其中紫外線照射是引起CSCC最常見的原因[3]。60%以上的CSCC前期表現(xiàn)為日光性角化病，顯微鏡下兩者不典型細(xì)胞一致，長期紫外線照射為其共同的高危病因。近年來研究認(rèn)為，日光性角化病是CSCC最早的表現(xiàn)形式，因此應(yīng)準(zhǔn)確診斷并密切隨訪[4]。CSCC也可繼發(fā)于盤狀紅斑狼瘡、硬化萎縮性苔蘚、扁平苔蘚、尋常狼瘡以及營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥等慢性炎癥性皮膚病。此外，皮膚的慢性潰瘍、燒傷及外傷后瘢痕也可繼發(fā)CSCC[5]。

CSCC誤診率較高，臨床診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)特點，該病典型臨床的表現(xiàn)為早期表現(xiàn)為浸潤性硬斑，以后可為斑塊、結(jié)節(jié)或疣狀損害，質(zhì)地堅實，損害迅速增大，表面菜花狀增生，或中央破潰形成潰瘍，基底部有浸潤，邊界不清，觸之有堅實感。腫瘤周圍組織往往充血,邊緣呈污穢暗黃紅色。組織病理上表現(xiàn)為腫瘤組織向下浸潤性生長，可突破基底層，侵入真皮，由正常的鱗狀細(xì)胞和非典型的鱗狀細(xì)胞組成[6]。本病臨床常于角化棘皮瘤鑒別診斷，后者生長迅速，并可自愈，組織病理學(xué)可鑒別。本次報告病例臨床還需與女陰白喉、Majocchi肉芽腫相鑒別，女陰白喉多見于少女，可原發(fā)亦可繼發(fā)于咽白喉，急性者多呈潰瘍型，但表面假膜明顯，表面分泌物以Loffler染色可見白喉桿菌。Majocchi肉芽腫是一種真菌性毛囊炎，偶見于光滑皮膚，最常見由紅色毛癬菌或須癬毛癬菌感染受累部位的毛發(fā)引起，界清、環(huán)形、高起、結(jié)痂、濕潤的肉芽腫，損害常見于毛孔阻塞的部位，在免疫抑制的患者，損害可能深在而成結(jié)節(jié)狀，真菌培養(yǎng)及組織活檢可鑒別。

對于CSCC而言，手術(shù)治療是一種常用的治療手段。對較小腫瘤分化良好者首選手術(shù)切除，能較徹底的期初癌腫，創(chuàng)面愈合快。切除范圍至少在其外方0.5 cm～2 cm，并需要有足夠的深度，切除標(biāo)本應(yīng)作病理檢查，以明確診斷以及腫瘤是否切除干凈。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CSCC，應(yīng)在術(shù)后聯(lián)合放射治療[1]，必要時可考慮系統(tǒng)化療，但治療的安全性和有效性還存在爭議。CSCC預(yù)后與腫瘤類型、位置、大小、累及深度、有無轉(zhuǎn)移有關(guān)，大多數(shù)原位CSCC預(yù)后較好，而發(fā)生轉(zhuǎn)移及嗜神經(jīng)的CSCC預(yù)后較差[7]。發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CSCC患者10年生存率＜20%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者10年生存率則＜10%[8]。

本例鱗狀細(xì)胞癌患者診斷明確，皮損位于中線，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)指征小，預(yù)后較差，影響小便功能，同意同步放化療方案。本病例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提示，臨床出現(xiàn)觸痛或破潰的皮損，邊緣似隆起并向四周擴(kuò)展，增長迅速，應(yīng)高度警惕鱗狀細(xì)胞癌可能，及時進(jìn)行組織病理學(xué)檢查及早期診治，治療過程中應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇合適的治療手段，盡量滿足患者功能的需要和美容要求，從而提高生活質(zhì)量。

[1]Mateus C.Cutaneous squamous cell carcinoma[J].Rev Prat,2014,64:45-52.

[2]Buttmann-Schweiger N,Klug SJ,Luyten A,et al.Incidence patterns and temporal trends of invasive nonmelanotic vulvar tumors in Germany 1999-2011.A population based cancer registry analysis[J].PLoS One,2015,10:1371-1381.

[3]Garcia-Zuazaga J,Olbricht SM.Cutaneous squamous cell carcinoma[J].Adv Dermatol,2008,24:33-57.

[4]Bemer A.Actinic keratosis and development of cutaneous squamous cell carcinoma[J].Tidsskr Nor Laegeforen,2005,125:1653-1654.

[5]王玉梅,劉勇,岑瑛,等[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2012,11（1）:25-27.

[6]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009:1527-1529.

[7]Gurney B,Newlands C.Management of regional metastatic disease in head and neck cutaneous malignancy.1.cutaneous squamous cell carcinoma[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2014,52:294-300.

[8]Alam M,Ratner D.Cutaneous squamous-cell carcinoma[J].N Engl J Med,2001,344:975-983.