賈建營，路玉良，王慧凱，姜學連△

1.山東省濱州市中醫(yī)醫(yī)院(濱州 256600)，2.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院(濱州 256603)

主題詞 乙型肝炎 中醫(yī)師 @姜學連

乙型病毒性肝炎(Viral hepatitis type B)屬于中醫(yī)學“黃疸”等范疇。中國人群中乙型病毒(HBV)肝炎感染率高達9.09%[1]。在高達1億乙型病毒性肝炎人群中，約20%～30%最終會發(fā)展為肝功能衰竭、肝硬化和肝癌并導致患者死亡[2]。嚴重危害人民健康，帶來沉重的社會和經(jīng)濟負擔。姜學連教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事肝病臨床、教學、科研工作30余年，在中醫(yī)治療肝病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，有深厚造詣，對乙型病毒性肝炎的中醫(yī)病因、病機及治療方面有自己獨特的見解，取得了顯著的臨床療效?，F(xiàn)將其對本病的認識、治療經(jīng)驗及典型病案做簡要報告。

1對病因、病機的認識

1.1 瘀血、濕熱互結中焦是其重要病機 姜教授認為黃疸的發(fā)病過程始終離不開瘀血、濕熱兩端?！端貑枴ちo大論》說：“濕熱相搏……民病黃疸?！睗駸嶂埃秩肴梭w，濕熱相搏，阻滯中焦，肝膽失疏，肝血內(nèi)阻，瘀熱互結，如膠似漆，阻礙氣機，上不能越，下不得泄，膽汁不能循其常道，下注膀胱，逆于血分，溢于體表，發(fā)為黃疸。正如《金匱要略》曰:“脾色必黃，瘀熱以行”就強調(diào)了黃疸發(fā)病與瘀熱密切相關，瘀熱互結越深則黃疸越重。姜教授認為黃疸病位在肝膽，與脾、胃、腎三臟密切相關，其病機總結為肝郁脾濕久結不解，肝膽疏泄失常，瘀熱互結于中焦，日久，濕熱之邪灼傷肝腎之陰，終致肝腎陰虧，其病勢纏綿難愈。臨床特點表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜。實證以濕、熱、郁、瘀為主，兼有脾、肝、腎三臟的虛損；虛證以脾氣虧虛，肝腎陰虛為主，兼有濕、熱、郁、瘀之邪。其病機特點為瘀熱互結、肝郁脾虛、肝腎陰虛為主。

1.2 脾胃虛弱是其發(fā)病內(nèi)因 《素問·遺篇刺法論》說：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！苯淌谥赋鳇S疸發(fā)病多由稟賦脾胃虛弱加之感受外界濕熱疫毒而發(fā)；或感受母親先天胎毒所致。并認為感受外邪后是否發(fā)病的關鍵主要在于中焦脾胃運化功能是否正常。若脾胃運化功能正常，濕熱之侵入機體后容易被消除，則不會發(fā)黃；若脾胃虛弱，運化失常，濕熱邪氣侵入人體不能被及時清除，與瘀血互結，發(fā)為黃疸。因感邪輕重及感邪后正邪較爭的結果不同，病人的發(fā)病時間或早或晚，或終身不發(fā)病。但長期飲酒、過度疲勞或不良情志刺激均可使本病誘發(fā)或加重。

2治療經(jīng)驗體會

2.1 虛實兼顧，標本同治 急則祛邪為主兼扶正 急性乙型病毒性肝炎或慢性乙型肝炎急性發(fā)作均以邪實為主，表現(xiàn)為脅痛腹?jié)M、身目具黃、舌紅苔黃膩等一派濕熱之象[3]?！督饏T要略·黃疸》病篇說：“諸病黃家，但利其小便?！碧岢隽死”銥辄S疸的治療大法。姜教授認為治療邪實除以清熱利濕解毒外，不忘活血化瘀、健脾扶正。多選用茵陳、澤瀉、半枝蓮、蒲公英、白花蛇舌草、金錢草等清熱利濕解毒；丹參、郁金、赤芍等活血化瘀；白術、茯苓健脾扶正，方選強肝清利湯。緩則扶正祛邪并重：在黃疸發(fā)病初期，如未得到及時有效的治療，致濕熱纏綿不去，正邪交爭，正虛邪實，瘀熱之邪留戀不解，影響到肝脾的臟腑功能，形成慢性遷延性肝炎。肝主疏泄，調(diào)理一身氣機，肝郁則乘脾克胃，出現(xiàn)肝郁脾虛之侯，表現(xiàn)為煩躁易怒，倦怠食少、脈弦細等。姜教授認為治肝當先實脾，脾旺則中氣充足，脾胃才不受肝氣克乘。故治療以健脾疏肝扶正、祛瘀利濕并重。常選白術、茯苓、炙甘草、炒建曲健脾祛濕；選用醋香附、郁金、青皮、陳皮、姜黃等疏肝理氣；習用劉寄奴、豨薟草、茜草等活血化瘀，方選劉豨湯。氣虛甚者此方加黃芪、黨參；脾虛濕盛者加蒼術、薏苡仁、土茯苓等。后期注重補益肝腎：黃疸后期，濕熱之邪灼傷陰血，形成肝腎虧虛，陰血不足之證，表現(xiàn)為脅肋隱痛、腰膝酸痛、舌紅少苔等。姜教授認為水木同源，治療需肝腎同補，療效更佳，認為黃疸后期雖有肝腎陰虧之象，但仍不忘祛濕活血，故往往選擇生地、黃精、白芍、山萸肉、山藥、五味子等滋補肝腎、益陰養(yǎng)血之品；黃芪、蒼術、白術、陳皮等祛濕健脾；丹參、郁金活血祛瘀，方選加味黃精湯。姜教授認為滋陰是扶正，祛濕是祛邪，不可將陰液與邪濕混為一談，對臨床中認為“滋陰助濕，祛濕傷陰”的認識持有不同見解。

2.2 重視活血化瘀 姜教授認為活血化瘀法應貫穿于乙型病毒性肝炎治療的始終。脾為太陰濕土，統(tǒng)攝血液，熱陷血分，致瘀熱互結，乃發(fā)為黃，肝為藏血之臟，主疏泄，體陰用陽，肝之為病則最易導致血瘀，說明黃疸發(fā)病，在氣有之，重在血分。治療時必用活血祛瘀之品，如劉寄奴和豨薟草，丹參和郁金，茜草和赤芍均為姜教授活血化瘀法的常用配伍藥對。慢性乙型肝炎患者臨床常表現(xiàn)有肝區(qū)刺痛、面色晦暗、舌質(zhì)暗淡，有瘀斑、瘀點，舌下絡脈曲張等血瘀體征，或沒有明顯的瘀血證表現(xiàn)，但在臨床治療中均配伍活血化瘀之品。全國名老中醫(yī)關幼波曾指出:“治黃必活血,血行黃易卻”，對乙型病毒性肝炎的活血化瘀治法提供了可循依據(jù)，確為認識深刻。臨床中對于頑固性黃疸、膽紅素長期升高不降者必加桃仁、紅花、三棱、莪術、姜黃等破血逐瘀之品，往往收到良好的退黃效果。對于疾病后期，久病入絡者，則加入丹參、葛根、雞血藤、土元等化瘀通絡藥物，并預防疾病進展。如治療肝郁脾虛證的劉豨湯就是重視活血化瘀法的具體應用，所用活血祛瘀藥物最多，其中劉寄奴、豨薟草配伍，具有破血逐瘀、補益肝腎之功，相須為用，為該方之特色，但用量宜大，劉寄奴20～30 g，豨薟草15～30 g?，F(xiàn)代藥理研究認為豨薟草具有抗血栓形成、抗凝血及抗過敏、抗炎作用[4]。劉寄奴對凝血因子Fxa具有較強的抑制作用，而產(chǎn)生抗凝作用[5]。儲成儉等研究認為活血化瘀藥物不僅使退黃時間加快，而且可減少肝細胞損害程度[6]。楊麗等研究表明化瘀疏肝法可有效改善其肝功能，抑制肝纖維化進程[7]。

2.3 注重保護胃氣 “有胃氣則生，無胃氣則死”。姜教授認為保護胃氣是中醫(yī)治療黃疸病的必要前提。黃疸病治療一般病程相對較長，且藥物偏于苦寒，容易傷及胃氣，故在處方時每加炒麥芽、炒建曲、炒谷芽、木香、焦山楂等醒脾和胃之品，不輕易用大苦、大寒敗胃之藥，時刻不忘固護胃氣。

2.4 分三型論治 姜教授經(jīng)過多年臨床實踐，將黃疸分為瘀熱互結、肝郁脾虛、肝腎陰虧三型，分別采用強肝清利湯、劉豨湯、加味黃精湯進行分型論治，取得了顯著的臨床療效[8-10]。①瘀熱互結型：兩脅脹痛、脘腹痞滿，身目發(fā)黃，乏力身重，納呆厭油，口干口苦，口渴不欲多飲，小便短黃，大便干稀不調(diào)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，或弦數(shù)，方以強肝清利湯加減治療。方藥組成：茵陳、梔子、黃芩、蒲公英、敗醬草、連翹、白術、茯苓、當歸、丹參、郁金、赤芍、麥芽、炙甘草。本方有清熱利濕解毒、健脾養(yǎng)血活血之功效，其中茵陳、梔子、黃芩清熱利濕、利膽退黃；蒲公英、敗醬草、連翹清熱利濕解毒，白術、茯苓、當歸健脾除濕養(yǎng)血，丹參、郁金、赤芍行氣活血舒肝，麥芽、甘草健脾和胃。若濕邪偏重加藿香、薏苡仁、土茯苓；大便干結加生大黃。②肝郁脾虛型：胸脅脹悶，食少納呆，噯氣，煩躁易怒，四肢倦怠，腹脹便溏，腸鳴失氣，舌淡紅，苔薄黃，脈沉弦或弦細,以劉豨湯加減治療。方藥組成：劉寄奴、豨薟草、柴胡、郁金、白芍、白術、茯苓、澤瀉、茵陳、赤芍、茜草、麥芽。功效：疏肝健脾，活血化瘀、清利濕熱。方中劉寄奴，味苦，性溫，歸心、脾經(jīng)，專入血分，具有破血通經(jīng)之功。豨薟草，味苦、辛，性寒，歸肝、腎經(jīng)，具有祛風濕，通經(jīng)絡，兼可補益肝腎、清熱解毒之功。兩藥寒溫并用，氣血雙調(diào)，可平肝化瘀，可活血消瘕，可退黃降酶，為該方之配伍特色，茵陳、澤瀉，清肝利膽退黃，疏利三焦，茯苓、白術以健脾祛濕；血瘀必氣滯，故用柴胡、白芍、郁金疏肝解郁、養(yǎng)血活血，更加赤芍、茜草以加強活血化瘀之功效，麥芽和胃疏肝，為佐使之藥。③肝腎陰虧型：脅肋隱痛、形體消瘦、口燥咽干、失眠多夢、腰膝酸痛、頭暈目眩、五心煩熱，舌紅、少苔、脈沉弦數(shù)或細數(shù)，方以加味黃精湯加減治療。方藥組成：黃精、生地、女貞子、當歸、黃芪、黨參、白術、蒼術、青皮、柴胡、丹參、郁金、麥芽。本方補益肝腎，健脾疏肝，行氣活血。其中黃精、生地、女貞子、當歸補肝腎，養(yǎng)肝血，黃芪、黨參、白術、蒼術健脾益氣，柴胡、青皮、丹參、郁金行氣疏肝活血。麥芽既疏肝又和胃，為佐使之藥。

姜教授治療黃疸，實證以清熱利濕、清熱解毒、活血化瘀為主，虛證以疏肝健脾、化瘀通絡、補益肝腎為主。因三種證型常相互交織，互有主次，不能完全分開，并且在治療的過程中證型也可以出現(xiàn)相互轉化的情況，姜教授會根據(jù)疾病正虛邪實的主次、病情輕重的緩急及證型的不同采用幾法或多法聯(lián)用。所以在同一患者的治療過程中可能運用不同的方劑進行治療。對黃疸有兼證或變證者，更是觀其順逆，隨證治之，充分體現(xiàn)了“辨證論治”之精神。

3典型病案患者劉某某，男，26歲，工人，因“晨起惡心、乏力3 d”于2016年12月21日就診。既往慢性乙型肝炎病史8年余。2014年11月查乙肝病毒DNA定量5.7×106copies/ml，開始服用恩替卡韋抗病毒治療，2016年7月查乙肝病毒DNA定量2.7×103copies/ml，遂停藥觀察?，F(xiàn)癥見：晨起惡心，無嘔吐，伴乏力，納差，大便調(diào)，小便黃，舌暗紅，有瘀點，苔薄黃，脈弦細。查體：結膜及皮膚無明顯黃染，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。輔助檢查：肝功能：谷丙轉氨酶 1909.3U/L、谷草轉氨酶 905.8U/L、堿性磷酸酶 181.1U/L、谷氨酰轉肽酶 133.5U/L、總膽紅素 24.46μmol/L、乙肝病毒DNA定量3.5×102copies/ml。肝膽胰脾彩超未見異常。中醫(yī)診斷：黃疸(肝郁脾虛、瘀熱蘊結)。處方：劉寄奴、豨薟草、茵陳、赤芍、茜草各20 g，柴胡、茯苓、澤瀉各12 g，郁金、白芍、白術、麥芽各15 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。2016年12月28日二診：服藥后無不適，患者乏力改善，惡心減輕，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，納差，二便調(diào)，舌暗、苔薄微黃，脈弦細略浮。復查肝功：谷丙轉氨酶1470 U/L、谷草轉氨酶488.1 U/L、堿性磷酸酶 168.2 U/L、谷氨酰轉肽酶 129.8 U/L、總膽紅素 19.38 μmol/L、間接膽紅素14.55 μmol/L。處方：上方加枇杷葉、黃芩各10 g，以清肺止咳。14劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。

2017年1月11日三診：患者咳嗽明顯減輕，乏力、惡心明顯減輕，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。復查肝功：谷丙轉氨酶 202.3 U/L、谷草轉氨酶 84.2 U/L、堿性磷酸酶 110.4U/L、谷氨酰轉肽酶 74.1U/L、總膽紅素 16.55 μmol/L、間接膽紅素 12.89 μmol/L。處方：上方去黃芩、枇杷葉，繼服14劑。2017年1月25日四診：患者體力可，無惡心，無咳嗽、咳痰，飲食如常，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。復查肝功：谷丙轉氨酶 44.8 U/L、谷草轉氨酶 31.1 U/L、堿性磷酸酶 97.9 μmol/L、谷氨酰轉肽酶 39.1 U/L、總膽紅素 10.69 U/L、間接膽紅素 9.23 μmol/L。守上方繼服14劑，鞏固療效。

按：患者"慢性乙型肝炎"病史8年余，抗病毒治療1年8個月，因停用抗病毒藥物5月后病情復發(fā)來診。初診患者乙肝病毒DNA定量正常，故暫不予西藥抗病毒治療?；颊叱鲈\臨床表現(xiàn)為惡心、乏力、納差，舌暗紅，有瘀點，苔薄黃，脈弦細。證屬肝郁脾虛、瘀熱互結,治宜疏肝健脾、活血化瘀、清利濕熱,方以劉豨湯加減治療。二診時，患者惡心、乏力、納差等癥狀減輕，肝功能好轉，但因外感后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，故上方酌加黃芩、枇杷葉以清肺止咳化痰。三診時患者癥狀明顯減輕，無咳嗽、咳痰，肝功明顯好轉，因此去黃芩、枇杷葉，守方繼服。四診時患者肝功能已恢復正常，未述不適，再予14劑鞏固療效。此病例共治療1月余，肝功能恢復正常，臨床癥狀消失。隨訪至今，未再復發(fā)。姜教授認為慢性乙型肝炎的主要病位在脾與肝，病機特點為："瘀熱互結、肝郁脾虛、肝腎陰虛。"治療總以清利濕熱解毒，疏肝理氣解郁，補益肝腎養(yǎng)血，活血祛瘀通絡為主要治療法則，虛實兼顧，標本同治，并特別重視活血化瘀通絡的治療方法，在急性期以行氣活血祛瘀為主，慢性期則以活血祛瘀通絡為主，對"久病入絡"的病機認識深刻。治療分別以強肝清利湯、劉豨湯、加味黃精湯進行加減論治，臨床應用該方數(shù)十年，治療慢性乙型肝炎數(shù)百例，取得很好的臨床效果，未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用，大大減輕了患者痛苦和經(jīng)濟負擔。姜老師不可過用苦寒之藥，保護胃氣，待黃疸消退之后，仍需善后治療，做到除邪務盡。姜老師在臨診時經(jīng)常告誡患者要保持良好的心態(tài)，規(guī)律的飲食和生活作息及適當?shù)捏w育鍛煉。他認為這些對于慢性乙型肝炎患者病情恢復，均有積極的輔助作用。