魯穩(wěn)柱，何洪波

四川大學(xué)華西醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科(成都 610041)

混合痔是肛腸科最常見的一種良性疾病，行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后下消化道大出血發(fā)生率較低,但卻是一種嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥[1-2]。由于肛門內(nèi)外括約肌的作用,在混合痔術(shù)后手術(shù)部位發(fā)生出血起始階段，血液不會(huì)立即流出肛門外,而是倒灌進(jìn)入腸道,患者會(huì)有腸鳴音活躍及強(qiáng)烈便意感,甚至出現(xiàn)小腹或肛門部的墜脹感,隨即解便時(shí)會(huì)有大量鮮血或者血凝塊排出，失血較多的患者甚至?xí)霈F(xiàn)頭暈、乏力等休克癥狀。本回顧性研究對(duì)2014年8月至2017年9月于四川大學(xué)華西醫(yī)院治療的3 100例混合痔患者中，出現(xiàn)術(shù)后大出血的23例及外院轉(zhuǎn)入的術(shù)后大出血1例進(jìn)行病案復(fù)習(xí),分析致大出血的相關(guān)非手術(shù)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年8月至2017年9月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后，發(fā)生下消化道大出血的24例患者為研究對(duì)象，其中男20例，女4例；年齡28～61歲；下消化道大出血發(fā)生在術(shù)后4～5 d 4例，7～14 d 20例。

1.2 方法

立即對(duì)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后下消化道大出血患者建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)生休克時(shí)積極抗休克治療，同時(shí)進(jìn)行止血處理。患者取左側(cè)臥位，采用肛周局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉起效后緩慢導(dǎo)入圓形肛門鏡，用生理鹽水棉球反復(fù)清理肛管直腸內(nèi)積血及血凝塊直至干凈，充分暴露原手術(shù)區(qū)域，如肛管直腸區(qū)較多糞便可先用開塞露通便后再清理。肛門鏡自內(nèi)向外緩慢移動(dòng)查找出血點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)均位于內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)附近0.5～1.5 cm肛管黏膜處，為內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)脫落后創(chuàng)面的搏動(dòng)性出血。以強(qiáng)生4-0抗菌薇喬于出血點(diǎn)上端正常黏膜處進(jìn)出針(可深達(dá)肌層淺面)行“8”字縫扎，因出血部位充血水腫明顯，縫合時(shí)不能用血管鉗直接鉗夾出血部位，否則可能形成更大出血?jiǎng)?chuàng)面。縫合結(jié)束后檢查見搏動(dòng)性出血停止，退出肛門鏡觀察5～10 min，若創(chuàng)面無明顯滲血，用明膠海綿包裹油紗及艾利克紗條填塞肛管直腸區(qū)，加壓包扎。術(shù)后抗感染、靜脈藥物止血3～5 d，術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)食軟食，術(shù)后第2天早晨去除肛門填塞物?；旌现绦g(shù)后大出血的患者往往存在懼怕心理，此種局麻下處理方法可在換藥室進(jìn)行，對(duì)患者生理和心理影響較小，但通過圓形肛門鏡進(jìn)行縫合止血時(shí)對(duì)操作者縫合技巧要求較高。

2 結(jié)果

在對(duì)患者進(jìn)行上述處理后，除1例亞臨床血友病患者外，其余患者均未再出血，患者均于1周內(nèi)出院。本研究中患者術(shù)后出血情況顯示：患者術(shù)后大便解出困難引起的大出血4例(術(shù)后4～5 d)；術(shù)后感染導(dǎo)致的大出血1例(術(shù)后9 d)；血液系統(tǒng)疾病引起的大出血1例(術(shù)后5 d)；口服抗凝藥物引起的大出血3例(術(shù)后7～14 d)；出院后劇烈活動(dòng)引起的大出血10例(術(shù)后10～13 d)；不明原因大出血5例(術(shù)后9～13 d)。經(jīng)過對(duì)癥處理后，所有患者大出血癥狀均得到有效控制并康復(fù)出院，患者均無復(fù)發(fā)。

3 討論

研究[3-4]表明，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后大出血的原因中，發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)的出血為原發(fā)性出血，多是由于術(shù)中操作不當(dāng)或止血不完善及包扎不合理造成的。本研究中患者均未出現(xiàn)此種大出血情況。混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后內(nèi)痔核一般于5～7 d開始脫落，2周左右脫落完畢，因此術(shù)后7～14 d稱為脫疤期，也是術(shù)后繼發(fā)性大出血的風(fēng)險(xiǎn)期。本研究患者中，1例因局部感染、4例因大便解出困難、10例因劇烈活動(dòng)導(dǎo)致脫疤期創(chuàng)面再出血。與手術(shù)相關(guān)的混合痔術(shù)后大出血有較多研究，在此不做過多討論，本研究主要探討引起大出血的非手術(shù)因素。我們分析主要原因有：1)影響凝血功能的疾病如血友病及嚴(yán)重肝病等，造成凝血因子缺乏或凝血功能異常引起出血；2)由于某種疾病(如心臟病、血管疾病)行相關(guān)治療(瓣膜置換、支架植入等)后需長(zhǎng)期口服抗凝藥物從而造成凝血功能異常引起出血；3)肛管區(qū)炎性病變，組織修復(fù)能力下降。

1例合并血液系統(tǒng)疾病患者由院外轉(zhuǎn)入四川大學(xué)華西醫(yī)院，該患者于院外行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后第5天出現(xiàn)下消化道大出血癥狀并先后給予5次縫合止血。肛門部填塞壓迫止血后轉(zhuǎn)入四川大學(xué)華西醫(yī)院，轉(zhuǎn)入后第2天再次出現(xiàn)下消化道大出血癥狀，全麻下給予縫合止血并查凝血因子相關(guān)檢查，術(shù)后第4天再次出現(xiàn)下消化道大出血，于全麻下再次行縫合止血。患者Ⅷ因子缺乏，診斷亞臨床血友病，同時(shí)輸注人凝血因子Ⅷ后，患者未再出血。術(shù)前詢問病史很重要，如果發(fā)生術(shù)后大出血時(shí)除考慮手術(shù)因素外，還應(yīng)警惕合并血液病等非手術(shù)因素，特別是多次出血的患者[5]。本研究患者中有3例口服華法林而于術(shù)后7～14 d發(fā)生大出血，此類患者盡可能選擇藥物保守治療，如選擇外剝內(nèi)扎術(shù)，除了術(shù)中結(jié)扎組織不宜過多，盡量減少創(chuàng)面外，更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行休息及排便管理。

本研究中有5例不明原因大出血患者系環(huán)狀混合痔(環(huán)狀內(nèi)痔為主)，術(shù)后休息及排便均正常，出血原因考慮與患者合并肛管炎有關(guān)。肛管炎臨床大多為長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作成為慢性，最初表現(xiàn)可多樣，肛門墜脹或肛內(nèi)悶脹是最常見早期癥狀；大便次數(shù)增多，部分有里急后重，以慢性為主。病理變化為顯微鏡下可見肛管黏膜呈彌漫性充血、水腫，肛腺分泌紊亂，黏膜下層有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、少數(shù)嗜堿性細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞浸潤(rùn)，肛竇隱窩有小膿性細(xì)胞形成。電鏡下可見黏膜表面和隱窩的上皮細(xì)胞均有微絨毛短縮和數(shù)目減少，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)大，線粒體腫脹變圓，嵴變小，溶酶體增多[6]。因此術(shù)中主要觀察肛管黏膜充血情況，若黏膜由正常粉紅變暗紅或深紅，個(gè)別患者血管紋理粗亂，肛管黏膜脆性增加，稍加外力易撕裂，就應(yīng)考慮合并肛管炎可能。因?yàn)檠装Y區(qū)域的傷口充血明顯，愈合慢，易出血，必要時(shí)應(yīng)終止手術(shù)，給予對(duì)癥治療。肛管炎的治療目前還沒有較理想方案，多為中藥灌腸、坐浴。因此仍需進(jìn)一步研究混合痔合并肛管炎的發(fā)病機(jī)制。

綜上所述，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后下消化道大出血只要發(fā)現(xiàn)后及時(shí)處理、合理治療,效果均較好，不會(huì)造成嚴(yán)重后果[7]。因此，手術(shù)方式及創(chuàng)傷范圍是根本，合理飲食及排便管理是關(guān)鍵，基礎(chǔ)疾病治療是重點(diǎn)，正確護(hù)理和充分休息是保障。同時(shí)，需要積極治療基礎(chǔ)疾病，特別是易誘發(fā)消化道出血的基礎(chǔ)疾病。